門急診病歷與處方書寫規(guī)范

門診病歷與處方書寫標(biāo)準(zhǔn)襄陽(yáng)醫(yī)院李志海一、門〔急〕診病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔一〕門〔急〕診病歷書寫根本要求1、門〔急〕診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門〔急〕診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門〔急〕診病歷根本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)〔門診手冊(cè)封面〕、病歷記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。1、封面內(nèi)容及格式醫(yī)療機(jī)構(gòu)名療門〔急〕診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別實(shí)足年齡現(xiàn)在工作單位或常駐住址藥物過敏史

編號(hào)NO.******2、封二就診須知尊敬的患者：熱忱歡送您來(lái)我院就診，為使您順利平安就診，請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下須知：⑴凡來(lái)我院就診人員須持有本院門診病歷，實(shí)名就診，不能相互借用及串用，假設(shè)由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。⑵務(wù)必妥善保管門〔急〕診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁(yè)、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。⑶按時(shí)間順序粘貼您所接受的檢查報(bào)告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。⑷就診過程中請(qǐng)妥善保管您的錢物，防止喪失。3、首頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位〔住址〕：職業(yè)：藥物過敏史：科別：門〔急〕診時(shí)間：年月日時(shí)分〔急診〕主訴：現(xiàn)病史〔發(fā)病時(shí)間、主要病癥、伴發(fā)病癥、診治經(jīng)過等〕：

既往史：體檢〔陽(yáng)性體征及必要的陰性體征〕：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁(yè)第1頁(yè)首頁(yè)內(nèi)容說明⑴為了便于病歷書寫，根據(jù)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者根本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者根本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。⑵急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。⑶輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、工程、檢查編號(hào)〔如CT、病理檢查〕、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。⑷初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)書寫診斷病名，原那么上不用病癥代替診斷；假設(shè)診斷難于肯定，可在病名后加“？〞符號(hào)，或者病癥“待查〞、“待診〞字樣。

⑸治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

⑹醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。

4、續(xù)頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門〔急〕診病歷續(xù)頁(yè)科別：就診時(shí)間：年月日時(shí)分〔急診〕共××頁(yè)第×頁(yè)續(xù)頁(yè)說明⑴首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，根本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。⑵復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者屢次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。⑶同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反響等，特別注意新出現(xiàn)的病癥及其可能原因，防止用“病情同前〞字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者那么需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。⑷護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門〔急〕診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄〞，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。*告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題5、搶救患者病歷記錄說明⑴對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間〔具體到分鐘〕、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；⑵患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；⑶搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；

⑷檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血生化檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明；

⑸應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；

⑹記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。6、死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門〔急〕診期間〔包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等〕死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。二、處方書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔一〕處方書寫根本要求5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用標(biāo)準(zhǔn)的英文來(lái)書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，藥品用法可用標(biāo)準(zhǔn)的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清的用語(yǔ)。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔ug〕、納克〔ng〕為單位；容量以升(L)、毫升〔ml〕為單位；國(guó)際單位〔IU〕、單位〔U〕。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書寫完畢。12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章前方有效。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年?！捕程幏礁袷脚c說明1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋〔普通處方箋〕5.兒科處方箋醫(yī)療證編號(hào)普通處方/ID號(hào)：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋〔正/副聯(lián)〕姓名性別年齡科別病房床號(hào)診斷門診號(hào)/住院號(hào)：工作單位R當(dāng)日有效醫(yī)師〔簽章〕年月日