腎移植病人的麻醉

腎移植病人的麻醉

1901–發(fā)現(xiàn)ABO血型，安全移植的基礎(chǔ)(Landsteiner)

1902–血管吻合技術(shù)(Carrel)

1952–人類MHC基因的發(fā)現(xiàn)(Dausset)

1953–明確了免疫系統(tǒng)在器官移植排異中的作用(Billingham,Brent,Medawar)

1954–首例腎移植(American,Murray)

1963–首例人體肝移植(American,Starzl)

1963–首例肺移植(American,Hardy)

1967–首例心臟移植(SouthAfrica,Barnard)器管移植的歷史第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天移植分類

自體移植和異體移植

原位移植和異位移植

同系或同基因移植和同種異體移植

尸體供體移植和活體供體移植

親屬活體供體移植和非親屬活體供體移植第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天移植的概念定義:

將一個個體細胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移到自己體內(nèi)或另一個體的某一個部位，即稱為移植術(shù)(transplantation)。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎移植的歷史第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

原則上任何腎臟疾患引起不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭治療無效(BUN>35.7mmol/L，Cr>707-884μmol/L，肌酐清除率<5-10ml/min)，需透析治療來維持生命，均是腎移植的適應(yīng)證。

原發(fā)性腎病至終末期腎衰，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等引起的腎衰。

繼發(fā)性腎功能不全及透析障礙，如甲旁亢未經(jīng)治療引起的腎功能衰竭；糖尿病性腎??；透析致高血壓或低血壓者等。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天禁忌證

全身散在性惡性淋巴腫瘤

頑固性心力衰竭

慢性呼吸衰竭

嚴重血管病變

進行性肝臟疾病

全身嚴重感染、活動性結(jié)核病灶

凝血功能紊亂

精神病第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉內(nèi)容

熟悉慢性腎衰的病理變化

麻醉前評估

麻醉方法選擇

麻醉管理和術(shù)中監(jiān)測

術(shù)后處理第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎臟液體容量

酸堿平衡電解質(zhì)血紅蛋白腎臟的基本功能第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎臟的解剖第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進食進水少體液丟失血容量的相對不足(動脈容量不足）緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常感染

血管性動脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.急性腎損傷的病因第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天AKI的定義

AKI是指不超過3個月的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標志物的異?；蚰I小球濾過率小于60ml/(min·1.73m2）AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,2006

2005年9月阿姆斯特丹AKI的國際研討會第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Acutekidneyinjury命名

AcuterenalfailureARF

AcutekidneyinjuryAKIFailureinjury意義:

更貼切的反映疾病病理學(xué)的基本性質(zhì)更能反映疾病演變的過程對早期的診斷、治療和降低死亡率更具有積極意義第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎衰病人循環(huán)系統(tǒng)變化

加速動脈硬化（DM、脂蛋白代謝異常）

高血壓：容量超負荷；或高腎素型

尿毒癥性心肌病，容量與壓力超負荷，容量超負荷引起偏心性肥厚，壓力超負荷引起向心性改變。

肺血管出現(xiàn)通透性肺水腫，可出現(xiàn)肺動脈高壓。

心包炎：多為血性心包積液。

心衰和心律失常第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎衰病人血液系統(tǒng)變化

貧血：慢性失血、透析、尿毒癥因素導(dǎo)致骨髓抑制、腎促RBC生成素減少。

血液的攜氧能力下降，RBC（2、3-DPG）水平增加，和代酸使氧離曲線右移。

出血傾向：止血和凝血功能有異常，主要有現(xiàn)為出血時間延長，血小板Ⅲ因子活性降低，血小板粘附和聚集功能下降。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎衰病人內(nèi)環(huán)境的變化

水代謝障礙：易失水也易水過多。

高鉀：尿少；慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙；感染，引起組織蛋白分解。6.5-8mmol/L時可發(fā)生室顫等嚴重的心律失常。

低鉀：厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。

高鎂、高磷、低鈣、高鈉或低鈉。

酸中毒：腎臟泌氫功能受損，引起代謝性酸中毒第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎衰病人其他變化

胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時間延長等。

白細胞生成及功能變化易致感染。

低蛋白血癥：炎癥反應(yīng)、飲食不濟第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉前評估

腎衰病理生理變化的糾正情況

重要臟器并存的疾病

免疫抑制狀態(tài)與感染第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備1、

糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：

充分規(guī)律的透析:最重要，3次/周，術(shù)前保持血鉀<5.0mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。充分透析：

是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項準備（現(xiàn)術(shù)前24小時內(nèi)）。透析不僅使血生化紊亂得到改善，同時也可改善高血壓和高血容量。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備2、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥3、糾正嚴重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70g/L。4、控制感染：呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備5、禁食：20h以上6、麻醉前用藥：抗膽堿能藥物選用東莨菪堿，慎用阿托品，鎮(zhèn)靜藥選用安定、咪達唑侖，慎用巴比妥類鎮(zhèn)痛藥選用阿片類，但要避免對呼吸和循環(huán)的抑制。7、保護動靜脈瘺第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中監(jiān)測

常規(guī)生命體征監(jiān)測（ECG、NIBP、SpO2）

有創(chuàng)血壓監(jiān)測（通常是非瘺側(cè)橈動脈）

中心靜脈壓

血氣和電解質(zhì)測定

呼末二氧化碳分壓

體溫

詳細記錄監(jiān)測結(jié)果第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉選擇

椎管內(nèi)麻醉：

以前主要的麻醉方法，但在嚴重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植時不宜采用。

全身麻醉：

現(xiàn)在常用的麻醉方法。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)麻醉

穿刺點：兩點T11-12/T12-L1和L2-3/L3-4

腰硬聯(lián)合麻醉L2-3向頭端置管

麻醉平面：上限T8，不超過T6，下限至S5

藥物：選用較高濃度，如2%利多卡因、0.75%布比卡因、0.75%-1%羅哌卡因均可，均不加腎上腺素。術(shù)中若病人緊張，可適量使用地西泮、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥。

第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天全身麻醉的把握深鎮(zhèn)痛誘平穩(wěn)夠肌松淺麻醉第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天麻醉處理的原則麻醉方法：

充分鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。麻醉藥物：

選擇代謝和排泄不在或不依賴腎臟的藥物。選擇無腎毒性的藥物。選擇短效的藥物。防止腎臟低灌注和缺氧，減少藥物腎毒性第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天全麻用藥的選擇

鎮(zhèn)靜藥：midazolam

鎮(zhèn)痛藥:fentanyl,remifentanil.sulfentanyl

靜脈麻醉藥：propofol,thiopental,etomidate

吸入麻醉藥：isoflurane,desflurane,halothane,nitrousoxide。

肌肉松弛藥：首選cisatracurium，禁用scolin第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中管理注意事項

全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持在32-35mmHg。

全麻病人術(shù)畢呼吸未恢復(fù)，一般不主張使用肌松拮抗藥。

術(shù)中血壓宜維持在較高水平，防止低血壓，特別是在血管吻合完畢開放血流前，不宜低于術(shù)前血壓的85%，必要時可靜注血管活性藥物，以使移植腎有足夠的濾過壓。

術(shù)中輸液注意晶、膠比例，失血過多需輸新鮮血。在CVP監(jiān)測下控制術(shù)中輸液量，避免過多。含鉀溶液一定要在監(jiān)測血鉀條件下輸注。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中管理注意事項

記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須重新記錄尿量。如尿量偏少或無尿，可靜注速尿、甘露醇或維拉帕米（異搏定，鈣通道阻滯劑）。

監(jiān)測血鉀，注意心電圖改變。如血鉀過高須立即處理，給予葡萄糖酸鈣或堿性藥物，后者還有助于移植腎的功能改善。

配合手術(shù)步驟用藥：移植腎血管吻合開放前，依次給予甲強6~8mg/kg靜注、速尿100mg、20%甘露醇100ml靜滴、環(huán)磷酰胺200mg靜注及多巴胺2~3ug/(kg.min)靜滴。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中管理注意事項

術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%NaHCO3糾正。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓（直接壓、間接壓）、ECG、SpO2、CVP、PetCO2、體溫、血氣分析、電解質(zhì)及各種特殊監(jiān)測。

充分補足容量、合理應(yīng)用血管活性藥物。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟

腎移植術(shù)式已經(jīng)定型，移植腎放在腹膜后的髂窩內(nèi)。

腎靜脈與髂外靜脈吻合。

腎動脈與髂內(nèi)或髂外動脈吻合。

開放血流：先松開靜脈（鉗），后松開動脈（鉗）。見到腎臟充盈，由白變紅，腎臟滿，脹大，色澤紅潤，可能及動脈博動，腎有彈性。

吻合輸尿管：輸尿管經(jīng)過一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜吻合，以防止尿液回流。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天體液平衡攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△不顯性：皮膚0.5L/d

氣道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d

2.4L/d

體溫升高1.5℃→皮膚蒸發(fā)0.5L/d第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎移植術(shù)中液體管理

原則：避免使用含鉀溶液。

標準的液體治療：輸注生理鹽水和平衡鹽液（5%白蛋白）。輸注膠體液存有爭議。

開放前輸注量2000~2500ml.

血壓SBP維持在130~160mmHg,CVP10~14cmH2O.第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管開放BPK+HR╋╋╋第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天升壓藥的選擇

多巴胺

去氧腎上腺素

去甲腎上腺素第37頁,共39頁，2024年2月2