膿毒癥休克指南與抗炎治療

膿毒癥休克指南與抗炎治療膿毒癥概述

膿毒癥(sepsis)是許多內(nèi)外科疾病等常見的并發(fā)癥。不同學(xué)者譯為膿毒癥、膿毒血癥、全身性感染、菌毒血癥、敗血癥等

SEPSIS即：機(jī)體對感染侵襲所發(fā)生的有害性的全身性炎癥反應(yīng)

SEPSIS＝infectious+SIRS第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)存在的或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象（一）一般指標(biāo)發(fā)燒（>38.3°C）體溫過低（中心體溫<36°C）每分鐘心率>90或大于年齡對應(yīng)正常心率的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差呼吸急促精神狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24小時(shí)）高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L），而沒有罹患糖尿病第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL–1）白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000μL–1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞超過10%血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿原降鈣素(PCT)大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（三）血液動力學(xué)指標(biāo)低動脈壓（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg或低于年齡對應(yīng)正常值下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥（Pao2/FIO2<300）急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時(shí)的尿量<0.5mL/kg/時(shí)）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血異常（INR>1.5或aPTT>60秒）腸功能障礙或梗阻（腸鳴音弱或無）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L-1）第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注指標(biāo)：高乳酸鹽血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈減少或出現(xiàn)斑點(diǎn)LevyMM、FinkMP、MarshallJC等人：2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS國際膿毒癥定義會議。危重病醫(yī)學(xué)雜志2003;31:1250–1256

第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識相關(guān)概念SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic

inflammatory

response

syndrome,）CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征Compensatory

antiinflammatory

response

syndrome）MARS：混合拮抗綜合征(mixedantagonisticresponsesyndrome)第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識相關(guān)概念A(yù)LI：急性肺損傷（Acute

lung

injury

），2012林柏ARDS標(biāo)準(zhǔn)------輕度ARDSARDS：急性呼吸窘迫綜合征（Acute

respiratory

distress

syndrome）:輕﹑中﹑重度MODS：多臟器功能障礙綜合征（Multiple

organ

dysfunction

syndrome）MOF：多臟器功能衰竭（Multiple

organ

failure）第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天SIRS:具有以下兩項(xiàng)或超過兩項(xiàng)情況可定義為SIRS中心體溫>38c°或<36c°心率>90次/分呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg4.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm3或<4000/mm3或未成熟白細(xì)胞>10%據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，危重患者SIRS發(fā)生率68%-97.6%

SIRSSEPSIS主干第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識

SIRS臨床特征：高動力循環(huán)狀態(tài)

表現(xiàn)為心輸出量增加，外周阻力增大；持續(xù)高代謝狀態(tài)表現(xiàn)為通氣量與氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

SIRS中的炎癥介質(zhì)

腫瘤壞死因子（TNF）一氧化氮（NO）白介素（IL-1、6、8）白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子心肌抑制因子(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基花生四烯酸代謝產(chǎn)物內(nèi)啡肽類花生四烯酸類物質(zhì)(環(huán)氧化酶通路)激活的血漿前體前列腺素（PGE2）補(bǔ)體片斷C5a血栓素A2（TXA2）凝血因子白烯酸(脂氧化酶通路)激肽血小板活化因子（PAF）內(nèi)皮素-12(ET-12)第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識感染（Infection）：膿毒癥基礎(chǔ),即機(jī)體對侵入微生物的反應(yīng)。膿毒癥（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）:=Sepsis+器官功能不全、組織低灌注或低血壓。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意識障礙第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

隨機(jī)體反應(yīng)的發(fā)展死亡率上升

機(jī)體反應(yīng)死亡率(%)未發(fā)生SIRS3附合兩條SIRS標(biāo)準(zhǔn)7附和三條SIRS標(biāo)準(zhǔn)10附合四條SIRS標(biāo)準(zhǔn)17Sepsis

16SevereSepsis20SepticShock46ByRangel-FraustoMS,PittetD,CostiganM,etalJAMA1995;273:117-123第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識膿毒性休克（Septicshock）:=severesepsis+低血壓（SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，且液體復(fù)蘇無效）

除外其他原因的低血壓和灌注異常（LA、少尿及急性意識障礙），即使應(yīng)用正性肌力藥或升壓藥無法改善灌注異?；蚱鞴俟δ苷系K。第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識

MODS定義：指由感染、創(chuàng)傷、急性重癥胰腺炎等急危重病，同時(shí)出現(xiàn)≥2個(gè)臟器功能障礙，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的一個(gè)綜合征。早期可無癥狀，僅有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變，晚期可發(fā)展為MOF。與以前使用的概念，多臟器功能衰竭（MOF）相比，MOF強(qiáng)調(diào)了結(jié)果，MODS強(qiáng)調(diào)了這一過程中動態(tài)的性質(zhì)。----失控SEPSIS的結(jié)果第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

高發(fā)病率：2001年報(bào)告約為人口總數(shù)3‰，不僅是疑難重癥，而且已成為常見并發(fā)癥。

高病死率：平均病死率約40%，嚴(yán)重膿毒癥高達(dá)80%，數(shù)十年無實(shí)質(zhì)性改善，目前是導(dǎo)致重癥患者死亡的首位原因。

高耗資：人均治療費(fèi)用超過$20000膿毒癥具有三高特點(diǎn)*AngusDC.CritCareMed.2001第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥再認(rèn)識SIRS的提出的意義在于：危重病患者常經(jīng)歷創(chuàng)傷、感染、休克等過程而SIRS參與Sepsis→MODS→MOF的動態(tài)變化.SIRS貫穿始中，參與了一系列的病理生理變化。SIRS是SEPSIS的主要發(fā)病機(jī)制;SIRS揭示了MODS、MOF的病理生理本質(zhì)，由器官研究水平進(jìn)入分子生物學(xué)水平，重要的是從根本上改變了MOF治療觀念。第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天本世紀(jì)膿毒癥領(lǐng)域的認(rèn)識過程

2001年召開ACCP/SCCM華盛頓共識會議，目的是規(guī)范膿毒癥相關(guān)概念、術(shù)語，改良診斷方法。

2002年發(fā)表巴塞羅那宣言，表示膿毒癥居高不下的發(fā)病率和病死

率是現(xiàn)代社會不能接受的，號召動員全社會力量與其戰(zhàn)斗，并同

時(shí)啟動國際學(xué)術(shù)界的聯(lián)合行動-“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”

（SurvivingSepsisCampaign,SSC）

2004年SSC組織者發(fā)布第一版“嚴(yán)重膿毒癥治療指南”

2008年SSC發(fā)布第二版“嚴(yán)重膿毒癥治療指南”

經(jīng)過十年的努力和發(fā)展，國際合作的大規(guī)模的多中心的臨床治療研究已經(jīng)成為當(dāng)前膿毒癥領(lǐng)域研究的常態(tài)。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天近年膿毒癥的臨床研究

較具影響力的主要臨床治療研究：ARDS的小潮氣量通氣

生理劑量激素治療膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥復(fù)蘇的早期目標(biāo)治療密切控制血糖；嚴(yán)重膿毒癥的APC治療---

綜合以上方法的集束（Bundle）治療

上述治療幾乎都存在爭議，并反映在了治療指南的修改中，相信今后將會被繼續(xù)修改。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天SSC治療指南，第一版2004年，第二版2008年2012年2月6日，美國Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).

制定前提：26個(gè)國際學(xué)術(shù)組織(原來是16個(gè))，65名國際專家，與任何企業(yè)基金無關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年。2004-2008-2012SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873CCM,2008,36(1):296-327

CCM,2013,41(2):580-637ICM,2008,34(1):17-60（SSC第三版）第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)GRADE系統(tǒng)

第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第一部分嚴(yán)重膿毒癥復(fù)蘇治療

SSC三部分：復(fù)蘇﹑支持﹑抗炎第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

08

復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

a)

CVP：8-12mmHgb)

MAP≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)ScvO2≥70%或SvO2≥65%（1C）

e)CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2仍未達(dá)70%或者SvO2仍未達(dá)65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg.min)以達(dá)此目標(biāo)（2C）121.

復(fù)蘇第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%

2.血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注

的表現(xiàn)，盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使其下降至正常值

（Grade2C）3.應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過

輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)30%，以及(或)給予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)，以利達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)（Grade2C）第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)外周及超過48小時(shí)的中心靜脈導(dǎo)管血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛

在的感染（1C)。121.用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，不因此而延遲抗微生物藥物使用（<45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）；2.標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時(shí)間；3.推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；4.盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位。（病原學(xué)）第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物（1B)2b.推薦每天評價(jià)抗生素治療方案(1C)。121.應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；2.應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；并且要求藥物對感染病灶有足夠高的穿透能力，以保證感染病灶中足夠高的藥物濃度(1B)3.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦致病菌明確，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2B)4.建議抗感染療程一般為7-10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者，可適當(dāng)延長療程

(2C)第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天082c.已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建

議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患

者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用

經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療

不超過3-5天(2D)。3.推薦療程一般為7-10天(1D)12（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得

證據(jù)。PCT低水平可用于輔

助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081a.需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)完成(1D)1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制感染源存在(1C)2.建議對胰腺周圍壞死并成為潛在感染灶者,待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。12建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí),應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。

b.使用膠體液不降低死亡率(P=0.09)。

c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。

d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。

e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg)(1C)。121.建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1B）；2．建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。

第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天083a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。124.推薦對懷疑有低血容量狀態(tài)的感染患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，液體復(fù)蘇的量至少為30ml/kg的晶體液(可能包含部分等量的膠體)，有些患者可能需要更多的復(fù)蘇液體量、更快的復(fù)蘇速度(1C)。5.推薦對采用液體負(fù)荷試驗(yàn)、利用動態(tài)或靜態(tài)指標(biāo)判斷容量反應(yīng)性顯示血流動力學(xué)可得到改善的患者，可繼續(xù)行液體治療

(1C)。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.推薦將MAP保持在65mmHg(1C)2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒性休克首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。121.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。2.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3.建議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。4.建議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天084.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D)。

在休克時(shí),動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。5.推薦不使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)(1A)。6.推薦所有使用血管活性藥物的患者盡可能放置動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓(1B)。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平療法當(dāng)患者左心室充盈壓足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。121.建議對存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺(1C)。2.推薦不使用將心指數(shù)提高到超常水平的治療策略(1B)提示存在心功能障礙：心臟充盈壓升高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血

管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

3.若可用氫化可的松,則不建議選用地

塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的

激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建

議增加每日口服氟可的松(50μg)。

如果使用了氫化可的松,則氟可的松

可任意選擇(2C)。

121.對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.2.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）3.提議感染性休克患者用HC而不用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。7.對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。(1D)。

4.建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；5.建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天08對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。{B}2.對嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)

12沒有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療(1B)。3.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。121.一旦患者組織低灌注改善、沒有心肌缺血、重度低氧血癥、急性失血、心臟疾病或乳酸酸中毒等，只有當(dāng)血紅蛋白低于7.0g/dl時(shí)才輸紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推薦使用EPO治療感染相關(guān)貧血(1B)3.當(dāng)沒有活動性出血或不計(jì)劃行侵襲性操作時(shí)，不建議輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙(2D)4.不推薦嚴(yán)重感染和感染性休克患者使用抗凝血酶(1B)。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天085.嚴(yán)重膿毒癥,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。125.對于嚴(yán)重感染患者，血小板計(jì)數(shù)<10,000/mm3

(10×109/L)時(shí)，無論是否有出血，都應(yīng)輸注血小板。如果患者有明顯出血傾向，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20,000/mm3應(yīng)輸注血小板。當(dāng)患者出現(xiàn)活動性出血或需進(jìn)行外科手術(shù)或進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)≥50000/mm3

(50×109/L)(2D)（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.對膿毒癥所致ALI/ARDS者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為6ml/kg(1B)2.推薦氣末平臺壓≤30cmH2O。在評估平臺壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)

121.推薦對于嚴(yán)重感染所致ALI/ARDS患者設(shè)定6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量(1A)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者平臺壓，初始平臺壓高限不超過30cmH2O(1B)。第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天083.為降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(“允許性高碳酸血癥”)(1C)。對已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4.推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。

123.推薦允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。4.推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。5.建議對于嚴(yán)重感染所致ARDS患者實(shí)施高水平PEEP的通氣策略而不是低水平PEEP的通氣策略(2C)。6.建議對于嚴(yán)重難治性低氧血癥的嚴(yán)重感染患者實(shí)施肺復(fù)張。7.建議在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對于嚴(yán)重感染所致的ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2<100mmHg采取俯臥位通氣(2C)。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天6A，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位(1B)6B.建議床頭抬高30-45度(2C)7.NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

8.械通氣的感染性休克患者如無禁忌證，推薦保持半臥位，以防止誤吸和VAP(1B)。9.推薦頭抬高30-45。(2C)。10.建議少數(shù)利大于弊的ALI/ARDS患者可以謹(jǐn)慎使用無創(chuàng)通氣治療(2B)。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

8.推薦制定脫機(jī)計(jì)劃,施行自主呼吸試驗(yàn)評估脫離機(jī)械通氣的能力,患者須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。

9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10.對ALI且無組織低灌注的患者,推薦保守補(bǔ)液策略(1C)。

11.

推薦對符合以下條件的患者常規(guī)進(jìn)行自主呼吸測1）清醒，2）血流動力學(xué)穩(wěn)定無血管活性藥物使用，3）無新發(fā)潛在的嚴(yán)重疾病，4）低PEEP水平，5）通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可獲得的低吸氧濃度。滿足上述條件進(jìn)行SBT,拔除氣管插管(1A)。12.推薦不常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(1A)。13.推薦對于沒有組織低灌注的患者采用限制性液體管理策略(1C)。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天08機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜記錄并制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)(1B)。如果機(jī)械通氣患者需鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒，進(jìn)行意識評估后再給與鎮(zhèn)靜藥物(1B)。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)121.推薦對于機(jī)械通氣患者間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，且每天中斷或減少鎮(zhèn)靜劑判斷意識情況(1B)。2．鑒于停藥后肌松藥作用持續(xù)時(shí)間較長，推薦對感染性休克患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)滴注過程中使用4連串刺激監(jiān)測阻滯深度(1C)。3.建議對于嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS患者病程早期應(yīng)用NMBA治療時(shí)，使用時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)(2C)第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天08推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議應(yīng)用預(yù)案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。121.對于嚴(yán)重感染患者，如果連續(xù)兩次檢測血糖值>180mg/dl，推薦使用有效方案調(diào)整胰島素劑量控制血糖水平，使最高血糖水平低于180mg/dl而不是低于110mg/dl(1A)。2.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者應(yīng)用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測一次(1C)。3.推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)予以重視，因?yàn)閯用}血或血漿葡萄糖水平可能比檢測的末梢血糖值更低。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.對重癥膿毒癥合并ARF患者,CRRT與IRRT等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予CRRT輔助維持液體平衡(2D)。

121.對重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議采用持續(xù)腎替代治療(2D)

而對指征、劑量沒有建議

第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

08

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。

12不推薦對低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天081.對嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。2.對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3.對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)。4.鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

121.推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)、而不是使用小劑量普通肝素(UFH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT)(1B)。如果患者肌酐清除率<30ml/min，建議減少LMWH用量。2.如果不能使用LMWH，推薦使用UFH每日3次(1C)。3.建議對嚴(yán)重感染的患者行藥物治療聯(lián)合間斷氣體加壓治療預(yù)防深靜脈血栓形成(2C)。4.對于肝素使用有禁忌患者(如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血），推薦使用器械預(yù)防如彈力襪或間斷氣體加壓預(yù)防深靜脈血栓(1C)

第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天08推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。

121.建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA

（1B）。

2.對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。

第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

08專家對選擇性腸道凈化(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。

121.感染預(yù)防提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場所仍有效（1B）。SOD(選擇性口咽去污)：僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.建議對于診斷為嚴(yán)重感染/感染性休克的患者，初始48小時(shí)內(nèi)盡可能實(shí)施口服或腸內(nèi)營養(yǎng)(如有必要），而不是禁食或者僅給予葡萄糖輸注(2C)。2.初始48小時(shí)內(nèi)避免強(qiáng)制給予全能量喂養(yǎng)，而建議給予小劑量喂養(yǎng)(例如最高每天500kcal)，只有當(dāng)患者能耐受時(shí)增加喂養(yǎng)量(2B)。3.建議診斷嚴(yán)重感染/感染性休克七天內(nèi)使用靜脈輸注葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，而不是單獨(dú)給予全腸外營養(yǎng)(TPN)、或者腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的喂養(yǎng)(2B)。4.對于嚴(yán)重感染的患者使用不加特定免疫增強(qiáng)劑的營養(yǎng)物而不是帶有免疫增強(qiáng)劑的營養(yǎng)物(2C)。I營養(yǎng)支持第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天086小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：

6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；