降低腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

降低腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率小組組成小組名稱：中國石油天然氣管道局總醫(yī)院整形手外科QC小組小組類型：攻關(guān)型重新注冊編號：2006-8成立時(shí)間：2004年2月課題名稱：降低腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率活動(dòng)時(shí)間：2006年01月～12月受QC教育情況：人均60學(xué)時(shí)活動(dòng)次數(shù)：10次成員表序號姓名性別TQM學(xué)時(shí)職位組內(nèi)分工1李雯女80主治醫(yī)師組長2劉艷杰女80副主任醫(yī)師副組長3齊杰男70副主任醫(yī)師組員4楊洪濤男60副主任醫(yī)師組員5呂炳鑫男60主治醫(yī)師組員6梁劍虹男50主任醫(yī)師組員7李明山男50主任醫(yī)師組員8劉新建男50主治醫(yī)師組員9段丹青女50主管護(hù)師組員10劉堯女50主管護(hù)師組員

QC第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

腋臭是年青人常見的一種大汗腺疾病，是腋窩散發(fā)出的一種難聞的近似狐貍身上的特殊臭味，故俗稱狐臭。醫(yī)學(xué)上稱為臭汗癥，是染色體顯性遺傳的結(jié)果。這種病既會使患者感到尷尬和苦惱，又給病人及其家屬心理上帶來壓抑和煩惱甚至影響社交生活。選題理由第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

盡管腋臭的治療方法多種多樣，有藥物、激光和冷凍等等，可謂五花八門，但最徹底的治療方法是整形外科手術(shù)治療。但由于這種手術(shù)的部位比較隱蔽，手術(shù)切口不好照顧，術(shù)后并發(fā)癥較多，據(jù)近兩年的統(tǒng)計(jì)占我科門診腋臭手術(shù)量的12.8%。在臨床上一旦發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，復(fù)診次數(shù)相應(yīng)增多，不但增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，同時(shí)醫(yī)生的工作量也相應(yīng)增加。選題理由因此，我們選擇了“降低腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率”作為小組的活動(dòng)課題!第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2004和2005兩年我們整形外科門診共實(shí)施腋臭手術(shù)86例，其中發(fā)生并發(fā)癥12例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%。其中術(shù)后切口裂開9例，皮瓣壞死1例，感染1例，復(fù)發(fā)1例?，F(xiàn)狀調(diào)查第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)狀調(diào)查腋臭手術(shù)后并發(fā)癥餅分圖

第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥病例，我們計(jì)算了頻數(shù)、頻率，并繪制出排列圖。具體數(shù)據(jù)見下表：序號問題頻數(shù)累計(jì)頻數(shù)累計(jì)頻率1切口裂開9975%2皮瓣壞死11083.33%3感染11191.66%4復(fù)發(fā)112100%合計(jì)：12現(xiàn)狀調(diào)查第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

腋臭手術(shù)后并發(fā)癥排列圖

911191.6683.337502切口裂開皮瓣壞死感染復(fù)發(fā)025100N=1246810125075頻數(shù)（個(gè)）頻率(%)從排列圖可看出，腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的主要問題是切口裂開，占75%?，F(xiàn)狀調(diào)查第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

我們針對腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的主要問題，力爭通過進(jìn)行小組活動(dòng)將腋臭手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率由12.8％降低至6％。20%15%10%5%0%現(xiàn)狀值目標(biāo)值12.8%6%術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率目標(biāo)確定第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

目標(biāo)可行性分析：根據(jù)腋臭手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分析，主要問題是切口裂開，共9例占75%。如果該問題能夠解決80％，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將降低至5.8％〔9例×80％＝7例，12例-7例＝5例，（5例/86例）×100％＝5.8％〕。目標(biāo)確定第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天目標(biāo)確定

通過文獻(xiàn)檢索調(diào)查，近年來隨著醫(yī)療水平的提高、手術(shù)方法的改進(jìn)，腋臭手術(shù)后切口裂開的發(fā)生率呈明顯下降趨勢。我們整形手外科全員重視，QC小組又得到科里大力支持，通過專題攻關(guān)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)是有可能的。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

對照以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表及排列圖，我們分別按照腋臭手術(shù)流程從術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理3個(gè)方面運(yùn)用樹圖進(jìn)行了因果分析，分析結(jié)果如下圖：分析原因第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分析原因術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理手術(shù)過程對病人手術(shù)重視不夠消毒不徹底未排除嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)者手術(shù)縫合時(shí)張力大皮下血腫手術(shù)時(shí)間長病人出汗多雙上肢活動(dòng)多術(shù)后包扎壓迫不夠拆線太早手術(shù)切口大止血不徹底引流不充分醫(yī)生縫合技術(shù)水平有差異切口裂開樹圖家屬照顧不周切除的皮膚多切口裂開第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天具體驗(yàn)證過程見下表：

我們對找出的所有末端原因逐一加以確認(rèn)，本著尊重客觀事實(shí)的理念進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)證。驗(yàn)證結(jié)果表明以下四項(xiàng)原因?yàn)橐颍溆酁榉且?。切除的皮膚多；引流不充分；雙上肢活動(dòng)多；術(shù)后包扎壓迫不夠。確定要因第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天要因驗(yàn)證表序號末端原因驗(yàn)證方法驗(yàn)證分析驗(yàn)證人結(jié)論1對病人手術(shù)重視不夠檢查術(shù)前準(zhǔn)備記錄，現(xiàn)場驗(yàn)證。發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)均有術(shù)前談話記錄和完善的手術(shù)方案。段丹青非要因2消毒不徹底檢查術(shù)前消毒流程，現(xiàn)場驗(yàn)證消毒效果。驗(yàn)證結(jié)果發(fā)現(xiàn)：消毒流程完備，消毒效果符合要求。劉堯非要因3未排除嚴(yán)重的瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)者檢查病人病歷，驗(yàn)證是否有此方面檢查記錄。檢查發(fā)現(xiàn)病人病歷中均有是否是瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)的病史記錄。劉新建非要因4切除的皮膚多檢查復(fù)診病例，現(xiàn)場驗(yàn)證切除皮膚多少對切口裂開的影響。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：切除皮膚多導(dǎo)致縫合張力大，極易造成切口全部或部分裂開。齊杰要因5止血不徹底檢查復(fù)診病例，現(xiàn)場驗(yàn)證止血不徹底對切口裂開的影響。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：止血不徹底確實(shí)可導(dǎo)致皮下血腫進(jìn)而引發(fā)切口裂開。但實(shí)際操作中由于術(shù)前常規(guī)進(jìn)行了出凝血時(shí)間檢查以及術(shù)中應(yīng)用雙極電凝止血，尚未發(fā)生此種情況。李雯非要因

QC確定要因第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天要因驗(yàn)證表

QC確定要因序號末端原因驗(yàn)證方法驗(yàn)證分析驗(yàn)證人結(jié)論6引流不充分檢查復(fù)診病例，現(xiàn)場驗(yàn)證引流對切口裂開的影響。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：引流不充分導(dǎo)致的皮下血腫對切口裂開影響很大，占60％。李雯要因7醫(yī)生縫合技術(shù)水平有差異組織醫(yī)生縫合技術(shù)測試，現(xiàn)場驗(yàn)證醫(yī)生縫合技術(shù)水平。測試結(jié)果：8名醫(yī)生切口縫合技術(shù)有5人技術(shù)高超，其余3人也均達(dá)到規(guī)定要求。梁劍虹非要因8手術(shù)時(shí)間長檢查手術(shù)時(shí)間記錄，與文獻(xiàn)所記載的國內(nèi)同等醫(yī)院此類手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較驗(yàn)證。檢查發(fā)現(xiàn)，平均手術(shù)時(shí)間為90分鐘，而國內(nèi)同等醫(yī)院此類手術(shù)一般為120分鐘。李明山非要因9家屬照顧不周檢查復(fù)診病例，了解家屬照顧對切口裂開的影響。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：家屬照顧對切口裂開沒有直接的影響。楊洪濤非要因第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天要因驗(yàn)證表

QC確定要因序號末端原因驗(yàn)證方法驗(yàn)證分析驗(yàn)證人結(jié)論10雙上肢活動(dòng)多檢查復(fù)診病例，了解雙上肢活動(dòng)對切口裂開的影響。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后一周內(nèi)病人雙上肢活動(dòng)可直接導(dǎo)致切口裂開。呂炳鑫要因11術(shù)后包扎壓迫不夠檢查復(fù)診病例，現(xiàn)場驗(yàn)證術(shù)后包扎壓迫對切口裂開的影響。檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后包扎壓迫不夠可產(chǎn)生皮下積血積液，易導(dǎo)致切口裂開。劉艷杰要因12拆線太早檢查病人病例記錄，了解拆線時(shí)間對切口裂開的影響。拆線時(shí)間過早確實(shí)對切口裂開有直接的影響。但檢查結(jié)果表明，所有手術(shù)均在術(shù)后10～14日分次拆線，沒有發(fā)現(xiàn)提前拆線現(xiàn)象。劉堯非要因第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

找到了導(dǎo)致切口裂開的主要原因后，如何制訂對策，采取行之有效的預(yù)防措施，則是一個(gè)最關(guān)鍵的問題。小組成員群策群力，就主要原因制定出相應(yīng)的對策表。對策的制定第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天對策的制定

QC序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點(diǎn)負(fù)責(zé)人完成時(shí)間1切除的皮膚多減少切除的皮膚，減小縫合張力。只去除汗腺，盡量不切除皮膚。采用腋毛分布區(qū)邊緣小切口腋臭根除法，盡量不切除皮膚，只在皮下剝離清除汗腺或局部Z字改形術(shù)。整形科手術(shù)室齊杰梁劍虹李明山2006.32引流不充分引流通暢徹底。避免形成皮下血腫。皮下置細(xì)引流管接負(fù)壓吸引器整形科手術(shù)室呂炳鑫楊洪濤劉新建2006.33雙上肢活動(dòng)多固定限制病人雙上肢活動(dòng)病人主觀不活動(dòng)，客觀無法活動(dòng)。1、說服解釋使病人理解重要性；2、外加8字繃帶固定限制活動(dòng)。整形科病房段丹青劉堯2006.34術(shù)后包扎壓迫不夠術(shù)后徹底壓迫止血無積血積液術(shù)后采用厚敷料加壓包扎后，配合繃帶8字加壓包扎整形科病房李雯劉艷杰2006.3第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施1.針對切除的皮膚多、張力大。采用腋毛分布區(qū)邊緣小切口腋臭根除法，不切除皮膚，只在皮下剝離清除汗腺。具體做法：在局部麻醉下切二道2cm的切口于腋毛分布區(qū)邊緣，在明視下將從切口翻出的大汗腺和部分脂肪逐一徹底清除。此法由于切口位于腋毛分布區(qū)邊緣，因此比較隱蔽，且切口短、損傷小，愈后不易現(xiàn)疤，不影響手臂功能。對策實(shí)施第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施1.針對切除的皮膚多、張力大。腋毛范圍較大時(shí)，可采用局部Z字改形術(shù)。在局部麻醉下將有毛區(qū)皮膚、皮下組織及汗腺做一梭形切除，徹底止血。再于切口兩側(cè)分別作兩個(gè)側(cè)切口，形成A、B兩個(gè)三角瓣，其頂角各約60°。止血后將皮瓣易位，縫合皮下組織和皮膚。對策實(shí)施第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施2.針對引流不充分廢除原來的引流片，改用皮下置細(xì)引流管接負(fù)壓吸引器，保持負(fù)壓，使剝離的皮瓣與皮下組織貼合緊密、不留腔隙。術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，術(shù)中麻醉采用膨脹麻醉、應(yīng)用雙極電凝止血。對策實(shí)施第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施3.針對術(shù)后包扎壓迫不夠術(shù)后徹底壓迫止血，采用厚敷料加壓包扎后+繃帶8字加壓包扎，做到皮下無積液，以免形成皮下血腫。

術(shù)后腋窩部厚層敷料用肩關(guān)節(jié)8字繃帶包扎，使術(shù)側(cè)上肢輕度外展，利于固定限制活動(dòng)和傷口愈合。對策實(shí)施第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施4.針對病人雙上肢活動(dòng)多多做說服解釋工作使病人理解重要性，自覺主動(dòng)配合。在術(shù)后二周左右的恢復(fù)期內(nèi)，避免肩關(guān)節(jié)做劇烈的活動(dòng)。

術(shù)后腋窩部厚層敷料用肩關(guān)節(jié)8字繃帶包扎，使術(shù)側(cè)上肢輕度外展，利于固定限制活動(dòng)和傷口愈合。對策實(shí)施第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天效果檢驗(yàn)

通過一年各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，取得了明顯的效果。我們統(tǒng)計(jì)了小組活動(dòng)以來腋臭手術(shù)病例，從2006年3月到11月底9個(gè)月共實(shí)施腋臭手術(shù)52例，僅發(fā)生1例病人術(shù)后爬上鋪造成切口裂開和1例除味效果不好的病例，腋臭手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由實(shí)施前12.8%降低至實(shí)施后的3.8%。達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，取得了很好的效果。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天20%15%10%5%0%實(shí)施前目標(biāo)值12.8%6%效果對比柱狀圖

3.8%實(shí)施后效果檢驗(yàn)第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天效果檢驗(yàn)

隨著手術(shù)成功率的提高和術(shù)后并發(fā)癥的減少，大大減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按切口裂開需復(fù)診、換藥10次，每次25元計(jì)算，每年可為十幾位病人節(jié)約醫(yī)療負(fù)擔(dān)2000多元，更重要的是體現(xiàn)了醫(yī)院為病人著想、以病人為中心的思想，醫(yī)療資源也獲得了充分利用。同時(shí)，也提高了醫(yī)院的聲譽(yù)，就診人數(shù)明顯增加，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙豐收，為減緩醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧社會做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。第27頁,共30頁，2024年