產(chǎn)科全身麻醉的應(yīng)用與管理

產(chǎn)科全麻的應(yīng)用與管理

廣東省婦幼保健院麻醉科胡祖榮全國兒科麻醉培訓(xùn)基地全國產(chǎn)科麻醉培訓(xùn)基地2021/3/29星期一1產(chǎn)科麻醉方式現(xiàn)狀國外：產(chǎn)科全麻比例下降椎管內(nèi)麻醉比例增加國內(nèi)：產(chǎn)科全麻比例增加椎管內(nèi)麻醉比例下降2021/3/29星期一2Anaesthesia,2003國外剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻總體比例下降剖宮產(chǎn)率2021/3/29星期一3產(chǎn)科全麻在急診手術(shù)中所占比例較大IntJObstetAnesth,20112021/3/29星期一42021/3/29星期一5中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010

2011年WTO：中國剖宮產(chǎn)率46.5%，全球最高省婦幼剖宮產(chǎn)率：50.31%全麻剖宮產(chǎn)率約占總體剖宮產(chǎn)率10%危急重孕產(chǎn)婦增多2021/3/29星期一6%9505311861990省婦幼剖宮產(chǎn)麻醉方式分布2021/3/29星期一7產(chǎn)科全麻風(fēng)險死亡誤吸困難氣道術(shù)中知曉產(chǎn)婦新生兒低Apgar評分SandraLesageJCanAnesth,20142021/3/29星期一8誤吸產(chǎn)婦胃食管返流的風(fēng)險增加--噴門角度改變、食管括約肌張力下降全麻剖宮產(chǎn)誤吸發(fā)生率0.0625%，繼發(fā)產(chǎn)婦死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM2021/3/29星期一9誤吸防范術(shù)前禁食+服用抑酸劑不強調(diào)禁飲，飲用清淡液體可減少空腹導(dǎo)致的酮體增加，并且不會增加胃容量考慮使用胃管然而尚無研究證明以上舉措可減少誤吸發(fā)生的有效性BMJ,20092021/3/29星期一10困難氣道產(chǎn)婦困難氣道風(fēng)險增加

--缺氧耐受能力下降、誤吸風(fēng)險增加、黏膜充血與組織水腫...全麻剖宮產(chǎn)發(fā)生插管困難概率1%~6%，插管失敗概率0.1%~0.6%,是非產(chǎn)科手術(shù)的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE2021/3/29星期一11困難氣道是導(dǎo)致與麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的主要原因Anesthesiology,

19972021/3/29星期一12產(chǎn)科全麻困難氣道處理流程2021/3/29星期一13喉罩在產(chǎn)科的使用不是首選建議用于建立緊急氣道應(yīng)注意胃內(nèi)容物返流2021/3/29星期一14Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,20012021/3/29星期一15CanJAnesth,2012LMA在產(chǎn)科困難氣道中的應(yīng)用價值2021/3/29星期一161960s，全麻剖宮產(chǎn)（硫噴妥鈉+笑氣）術(shù)中知曉發(fā)生率高達26%1970s，氟烷開始應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)，術(shù)中知曉發(fā)生率降至約1%2000s...，術(shù)中知曉發(fā)生率0.1%~0.2%（美國）、0.26%（澳大利亞和新西蘭）術(shù)中知曉AnesthAnalg,20092021/3/29星期一17預(yù)防術(shù)中知曉警惕藥物和設(shè)備的錯誤麻醉深度監(jiān)測（BIS<60）硫噴妥鈉5-7mg/kg沒有證據(jù)表明增加麻醉深度會增加胎兒死亡率吸入麻醉藥>0.8MAC出胎后給予阿片類藥物出胎后考慮給予苯二氮唑類藥物KayRobinsAnesthAnalg,20092021/3/29星期一18新生兒：1min低Apgar評分

5min后無區(qū)別JournalofPregnancy,20142021/3/29星期一19產(chǎn)婦死亡美國：麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率0.12/100,000麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉1991-2002與1979-1990相比：全麻剖宮產(chǎn)死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,20112021/3/29星期一20急診產(chǎn)科全麻患者多為危重癥產(chǎn)婦44.4%產(chǎn)婦術(shù)后需轉(zhuǎn)至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIV

patientswithneurologicandcardiacdisease2021/3/29星期一21總體而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉JournalofPregnancy,20142021/3/29星期一22產(chǎn)科全麻用藥安全2021/3/29星期一23影響藥物透過胎盤的因素

血漿蛋白結(jié)合率

脂溶性

解離程度分子量子宮血流灌注胎盤對藥物的代謝2021/3/29星期一24幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤，均可不同程度的對胎兒造成影響不能通過胎盤的藥物：肌肉松弛藥物（去極化+極化）麻醉藥物的胎盤轉(zhuǎn)運2021/3/29星期一25靜脈麻醉藥——硫噴妥鈉Miller麻醉學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物--硫噴妥鈉4~5mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg全麻誘導(dǎo)劑量4~7mg/kg，對新生兒無明顯影響大劑量對新生兒有抑制2021/3/29星期一26美國FDA確認對孕婦胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物不影響宮縮快速通過胎盤，但很快被新生兒循環(huán)清除檢測乳汁中含量極微推薦誘導(dǎo)劑量：2~2.5mg/kg；麻醉維持：6mg/kg·h大劑量對胎兒有抑制作用：>2.5mg靜脈麻醉藥——丙泊酚2021/3/29星期一27丙泊酚問世——硫噴妥鈉面臨挑戰(zhàn)IntJObstetAnesth,20132021/3/29星期一28推薦誘導(dǎo)劑量1~1.5mg/kg，對胎兒沒有明顯影響大劑量會引起子宮張力亢進、新生兒抑制擬交感活性作用：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴重血容量不足的孕婦禁用術(shù)后譫妄靜脈麻醉藥——氯胺酮2021/3/29星期一29推薦誘導(dǎo)劑量：0.2~0.3mg/kg，但插管反應(yīng)較強，新生兒評分與硫噴妥鈉相似適用于合并心臟疾病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦靜脈麻醉藥——依托咪酯2021/3/29星期一30氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮

縮，不宜用笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強，

對母胎影響小安氟醚：低濃度時影響小，高濃度對母體和新生兒有明顯抑制異氟醚：劑量相關(guān)性的母胎抑制，0.5-1%時較安全吸入性醉藥

吸入性麻醉藥物可產(chǎn)生劑量依賴性抑制子宮收縮

增加吸入藥物濃度會導(dǎo)致子宮收縮乏力和出血的概率增加2021/3/29星期一31吸入麻醉藥——七氟醚誘導(dǎo)與洗脫迅速，對胎兒影響小麻醉維持：0.8~1MAC預(yù)防術(shù)中知曉，>0.8MAC一般認為：＜1MAC對子宮收縮抑制較小目前應(yīng)用于產(chǎn)科全麻文獻較少，主要用于麻醉維持2021/3/29星期一32阿片類藥物——瑞芬太尼誘導(dǎo)起效快，母體胎兒代謝迅速，持續(xù)輸注無蓄積可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)預(yù)防術(shù)中知曉誘導(dǎo)劑量1μg/kg，維持劑量0.1~0.2μg/kg·min，對胎兒影響小大劑量使用亦可引起新生兒胸壁強直2021/3/29星期一33ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth20132021/3/29星期一34芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時間短，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響；新生兒納洛酮的使用率明顯升高舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強的阿片類藥物，作用持續(xù)時間和親脂性均為芬太尼的2倍，因此通過胎盤屏障更為迅速。在產(chǎn)科臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)阻滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的文獻很少2021/3/29星期一35肌肉松弛劑臨床劑量——安全（去極化肌松藥+非去極化肌松藥）各類肌松藥都不容易通過胎盤，對胎兒沒有影響2021/3/29星期一36產(chǎn)科全麻策略2021/3/29星期一37JCanAnesth,2014SandraLesage產(chǎn)科全麻應(yīng)用指征緊急情況需立即手術(shù)

椎管內(nèi)麻醉禁忌--凝血功能障礙、脊柱解剖畸形、休克...椎管內(nèi)麻醉失敗其它：患者拒絕、胎兒宮外手術(shù)...2021/3/29星期一38產(chǎn)科全麻基本原則預(yù)防嘔吐誤吸預(yù)測困難氣道維持氧供保障胎盤血流灌注預(yù)防術(shù)中知曉減少藥物對胎兒的影響JCanAnesth,2014SandraLesage2021/3/29星期一39產(chǎn)科全麻關(guān)鍵點藥物種類的選擇藥物劑量的控制胎兒暴露于麻醉藥物的時間一般認為控制兩個時間點可有效減少藥物對胎兒的影響：麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間（I-D時間）＜10~15min子宮切開至胎兒娩出時間（U-D時間）<3min2021/3/29星期一40國外經(jīng)典的全身麻醉剖宮產(chǎn)策略頭低位，準(zhǔn)備好吸引器；充分給氧3分鐘予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿100mg快速誘導(dǎo)按壓環(huán)狀軟骨；氣管插管，打氣囊，確認其密封性停止按壓環(huán)狀軟骨，手術(shù)開始2021/3/29星期一41Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013

Thiopental(93%)remainstheinductionagentof

choiceintheUK

58%wouldsupportachangetopropofol

forinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide

53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)for

maintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH2021/3/29星期一42靜脈快速誘導(dǎo)丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15~0.2mg/kg吸入誘導(dǎo)麻醉機預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）省婦幼產(chǎn)科全麻流程2021/3/29星期一43取出胎兒后：咪達唑侖3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg

瑞芬太尼

0.1~0.2μg/kg·min

靜脈維持：丙泊酚

6mg/kg·h

吸入維持：七氟醚

0.8~1MAC省婦幼產(chǎn)科全麻流程2021/3/29星期一44病例分析2021/3/29星期一45病例1孕婦,28歲,158，65kg，因“停經(jīng)37周，咳嗽咳痰4天，胸悶、呼吸困難半天”收入我院進行診治以“胎兒宮內(nèi)窘迫，重癥肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手術(shù)室，擬行剖宮產(chǎn)HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO292%，聽診兩肺布滿濕羅音患者入室情況2021/3/29星期一462021/3/29星期一472021/3/29星期一48麻醉處理靜脈誘導(dǎo)丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15mg/kg氣管插管麻醉維持瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min2021/3/29星期一49出胎后麻醉維持咪達唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼

0.15μg/kg·min丙泊酚

6mg/kg·h麻醉處理術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU

新生兒Apgar評分：1min9分

5min10分手術(shù)開始切皮至胎兒娩出時間3min2021/3/29星期一50孕婦,39歲,身高147cm，體重120kg，

因停經(jīng)34+2周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術(shù)前禁食3h查體：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，

血壓因無合適袖帶未測量。強迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液病例22021/3/29星期一51心臟彩超結(jié)果2021/3/29星期一52麻醉選擇？/危險因素？強迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉2021/3/29星期一53困難氣道應(yīng)急設(shè)備預(yù)防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動脈測壓：BP210/118mmHg右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜