20160607醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染管理科醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及案例分析

2021/3/29星期一1主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀二、醫(yī)院感染的臨床特征三、醫(yī)院感染診斷四、醫(yī)院感染案例分析2021/3/29星期一2一、醫(yī)院感染現(xiàn)狀2021/3/29星期一3三級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院感染率＜10%

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%——衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行檢查標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一4感控專職人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不全醫(yī)生缺乏上報(bào)意識(shí)醫(yī)院感染漏報(bào)率高制度落實(shí)不到位培訓(xùn)不到位科室感控小組未發(fā)揮作用人員醫(yī)院感染病例漏報(bào)率高根本原因分析對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)不足信息化水平低2021/3/29星期一5醫(yī)生提高對(duì)醫(yī)院感染病例的上報(bào)意識(shí)

醫(yī)院感染病例漏報(bào)減少2021/3/29星期一62015我院醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查

（現(xiàn)患率）情況反饋2015年3月24日現(xiàn)患率調(diào)查培訓(xùn)2015年4月1日調(diào)查2021/3/29星期一7一、醫(yī)院感染現(xiàn)患率總體情況：本次調(diào)查總?cè)藬?shù)2283人，實(shí)查人數(shù)2283人，實(shí)查率100%（達(dá)到衛(wèi)生部實(shí)查率不得低于96%的要求）。2283人中發(fā)生醫(yī)院感染病人106人，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.64%，感染例次119例次，，例次現(xiàn)患率為5.21%。醫(yī)院感染部位前三位分別為：下呼吸道感染65例次（占54.6%），上呼吸道感染16例次（占13.4%），泌尿道感染11例次（占9.2%）。2021/3/29星期一8二、科室與醫(yī)院感染現(xiàn)患率情況：科室醫(yī)院感染率最高的為ICU科，其他依次為急診ICU、急診創(chuàng)傷外科、內(nèi)干7樓等。三、醫(yī)院感染病原菌分布情況：醫(yī)院感染患者中共檢出病原菌36株，以革蘭陰性菌為主，占83.3%。2021/3/29星期一9

四、抗菌藥物使用情況：調(diào)查日抗菌藥物使用率為28.1%，其中治療用藥占65.0%，預(yù)防用藥占25.0%，治療+預(yù)防占10.0%。一聯(lián)用藥占88.3%，二聯(lián)用藥占10.4%，三聯(lián)占0.8%，大于等于四聯(lián)占0.5%。治療性用藥病原菌培養(yǎng)送檢率49.9%。2021/3/29星期一10二、醫(yī)院感染的臨床特征2021/3/29星期一11按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)）2010年衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地開(kāi)始征求修改意見(jiàn)新的標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)還有漫長(zhǎng)的時(shí)間2021/3/29星期一12感染與醫(yī)院感染的概念感染性疾?。河刹《?、衣原體、支原體、立克次氏體、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲(chóng)等所引起的疾病均可稱為感染性疾病。感染社區(qū)感染醫(yī)院感染13社區(qū)感染：患者入院時(shí)已經(jīng)存在或處于潛伏

期的感染。14廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染概況醫(yī)院感染—廣義由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來(lái)自醫(yī)院2021/3/29星期一15醫(yī)院感染—狹義

住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得

住院期間發(fā)生（潛伏期）48小時(shí)醫(yī)院獲得出院后發(fā)生

入院前已開(kāi)始入院時(shí)已存在醫(yī)院內(nèi)工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得

醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一16醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一17醫(yī)院感染分類醫(yī)院感染外源性感染內(nèi)源性感染交叉感染可預(yù)防性感染自身感染難預(yù)防性感染18

傳播途徑感染源易感人群醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一19醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一20人體正常菌群醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一21內(nèi)源性感染（自身感染）：指原來(lái)存在于腸道、口、咽、陰道等部位的正常菌群，由于各種因素的影響，如宿主患病、外科手術(shù)、應(yīng)用抗菌藥物、抗腫瘤化療、激素等，致使機(jī)體免疫力低下，在機(jī)體其他部位造成的感染。2021/3/29星期一22引起醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原體肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一23

傳播途徑1、接觸傳播（1）直接接觸（2）間接接觸2、飛沫傳播3、空氣傳播4、共同媒介傳播

（1）飲水和食物傳播（2）輸液制品的傳播（3）血液及血液制品傳播（4）醫(yī)療器械和設(shè)備5、生物媒介傳播醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一24醫(yī)院感染的主要傳播途徑醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一25易感人群機(jī)體免機(jī)能嚴(yán)重受損者嬰幼兒及老年人營(yíng)養(yǎng)不良者接受各種免疫抑制劑治療者長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物者接受各種侵襲性操作者住院時(shí)間長(zhǎng)者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者……醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一26

接觸傳播醫(yī)院感染醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一27醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一281998廣東深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)，切開(kāi)感染166例。2008年西安交大附屬第一醫(yī)院新生兒科9例新生兒發(fā)生院感，其中8例死亡。2009年3月天津市薊縣婦幼保健院6例新生兒發(fā)生院感，其中5例死亡血透丙肝暴發(fā)事件。。。。。。醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一29…

患者：住院時(shí)間延長(zhǎng)、人身傷害、醫(yī)療費(fèi)用增加

醫(yī)務(wù)人員：職業(yè)安全受威脅、醫(yī)療糾紛增加、相關(guān)人員被處分…

醫(yī)院：聲譽(yù)受損、行政處罰、業(yè)務(wù)關(guān)停、

經(jīng)濟(jì)賠償…

社會(huì)：進(jìn)一步損害醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員形象，

增加醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院感染概況2021/3/29星期一30醫(yī)院感染的臨床特征（一）臨床表現(xiàn)的非典型性：1.醫(yī)院感染易被病人的原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋；如尿毒癥并肺水腫等均可掩蓋醫(yī)院肺炎或其他感染性發(fā)熱。2.病人的反映性有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不發(fā)熱；3.免役功能嚴(yán)重低下者；吞噬細(xì)胞的吞噬和趨化功能受抑制，使得胸片上都無(wú)肺部的滲出病變，只在活檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)大量病原體。2021/3/29星期一31

4.住院中曾接受抗感染治療，使炎癥的表現(xiàn)輕化和不典型；如神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎，除發(fā)熱外，顱高壓及腦膜刺激征可不明顯，甚至腦脊液改變也只有白細(xì)胞輕度升高。5.醫(yī)院感染易為復(fù)數(shù)菌或混合菌感染，且抗生素應(yīng)用中可出現(xiàn)二重感染，故臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。2021/3/29星期一32（二）、感染流行特征：

1.感染發(fā)生多與侵入性操作有關(guān)；侵入性操作極易破壞人體的正常屏障，可將一些條件致病菌帶入或?qū)⒄＞寒愇欢ㄖ?。重點(diǎn)關(guān)注使用呼吸機(jī)，中心靜脈插管，尿道插管患者。每天評(píng)估，盡早拔管。2.手的污染是引起醫(yī)院感染的主要途徑，通過(guò)污染的手，可直接、間接引起感染和造成感染的流行；2021/3/29星期一33

某院ICU2013年10月10～17日相繼發(fā)生4例肺部感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)首例感染病人是5床，因腦出血入院治療，10月7日，痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，隨后發(fā)生3例病人男2例，女1例，原發(fā)?。?例腦出血，1例肺心病，1例腦挫傷。均接受相同操作，呼吸機(jī)輔助呼吸。2例氣管插管，1例氣管切開(kāi)，3例都相繼出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀和體征。痰培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，血清學(xué)鑒定為同源性（藥敏結(jié)果基本一致）。

初步考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，特點(diǎn)呈外源性感染引起。

2021/3/29星期一34對(duì)多位ICU工作人員手、病房空氣、呼吸機(jī)管道，心電監(jiān)護(hù)儀、床護(hù)欄、水龍頭等環(huán)境物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)采樣，以明確感染途徑，查找感染源。兩天后，監(jiān)測(cè)采樣結(jié)果出來(lái)了：1、呼吸機(jī)管道監(jiān)測(cè)培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)（由消毒供應(yīng)中心集中處置消毒滅菌后使用）排除了由呼吸機(jī)管道污染或滅菌不合格引起的感染；

2、空氣培養(yǎng)符合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，排除由空氣傳播引起的感染；

3、心電監(jiān)護(hù)儀表面采樣培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，多位ICU工作人員手培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，血清學(xué)證實(shí)與痰標(biāo)本是同源。本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，手直觸，間接傳播和環(huán)境污染是造成感染暴發(fā)的主要原因。2021/3/29星期一35鮑曼不動(dòng)桿菌是人體定植菌群的一部分，對(duì)生存環(huán)境要求很低，在醫(yī)院環(huán)境中容易存活，并且存活時(shí)間長(zhǎng)。由于一般常規(guī)性的消毒劑不能將其殺滅，，因此醫(yī)務(wù)人員的手及使用中的醫(yī)療器械有可能成為重要的交叉感染媒介。2021/3/29星期一36三、醫(yī)院感染診斷2021/3/29星期一37（一）醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2021/3/29星期一38（二）下列情況屬于醫(yī)院感染

1．無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染（絕大多數(shù)非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無(wú)明確潛伏期）,有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染(主要是法定傳染病)。

入院→發(fā)病具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無(wú)明顯潛伏期者≥48小時(shí)注意：潛伏期平均潛伏期+48小時(shí)2021/3/29星期一392．本次感染直接與上次住院有關(guān)。如:輸血相關(guān)感染和手術(shù)切口感染。無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。2021/3/29星期一40

3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。注意：在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染

肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染遷徙灶不算醫(yī)院感染：敗血癥后在遠(yuǎn)隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現(xiàn)繼發(fā)膿腫。局部蔓延：如肺炎發(fā)生同側(cè)膿胸。

2021/3/29星期一41某院神經(jīng)內(nèi)科一位腦梗死患者肺部感染----痰液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，在治療過(guò)程中，病情加重，氣管插管，再次進(jìn)行痰液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌，是新的醫(yī)院感染。腦梗死患者長(zhǎng)期臥床，意識(shí)障礙，致使呼吸道分泌物難于排出，這是腦梗死患者容易發(fā)生肺部感染的原因。銅綠假單胞菌可廣泛定植于醫(yī)院內(nèi)各種潮濕物體表面（如氧氣濕化瓶、門把手等）。2021/3/29星期一42培養(yǎng)出來(lái)的微生物≠病原體可能是定植或污染常見(jiàn)情況：痰和分泌物標(biāo)本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據(jù)患者臨床表現(xiàn)2021/3/29星期一43

4．新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。

注意：宮內(nèi)感染與新生兒感染鑒別：

宮內(nèi)感染

院內(nèi)感染患兒一般反應(yīng)差患兒一般反應(yīng)好口鼻腔分泌物涂片膿球（+）涂片膿球（-）出生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯出生48小時(shí)以后出現(xiàn)臨床癥狀和

體征臨床癥狀和

體征2021/3/29星期一445．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。注意：潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等，一般不發(fā)病，細(xì)菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來(lái)，當(dāng)免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動(dòng)起來(lái)，引起機(jī)體組織損傷。2021/3/29星期一456．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。2021/3/29星期一46下列情況屬于醫(yī)院感染病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時(shí)內(nèi)即入院，病前健康無(wú)感染。這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48小時(shí)以內(nèi)也列入醫(yī)院感染，因?yàn)槊庖吖δ艿拖抡咦陨砑?xì)菌可短期即引起感染，如上呼吸道細(xì)菌引起下呼吸道感染。另外，嚴(yán)重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，腸道細(xì)菌移位也可發(fā)生在24小時(shí)左右。2021/3/29星期一47（三）下列情況不屬于醫(yī)院感染

1．皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。

各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同的環(huán)境侵入到人體，并能在一定的部位定居和不斷生長(zhǎng)、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為定植。定植是感染的前提，感染是定植的結(jié)果(條件致病菌)。定植和感染均可在醫(yī)院內(nèi)傳播，具有高危害。

2021/3/29星期一482．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。生物性因子指的就是微生物，更具體一點(diǎn)指的就是致病微生物。非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化學(xué)的，如灼傷引起的紅腫熱痛。2021/3/29星期一493．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等。2021/3/29星期一50

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

注意：慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。如慢性蘭尾炎、慢性膽囊炎、慢性陰道炎等。2021/3/29星期一51

感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。

另外鄰近部位感染的自然擴(kuò)散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)，如肺部感染所致膿胸。

摘自《臨床醫(yī)院感染學(xué)》2005年版2021/3/29星期一52醫(yī)院感染診斷依據(jù)1.詳細(xì)的病史（既往史、現(xiàn)病史）2.疾病發(fā)展過(guò)程的記錄3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果4.易感因素5.流行病學(xué)資料6.入院至發(fā)病時(shí)間7.該感染平均潛伏期醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學(xué)診斷。2021/3/29星期一53醫(yī)院感染診斷分為

臨床診斷和病原學(xué)診斷兩個(gè)層面臨床診斷不依賴培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌/真菌≠感染分泌物、痰培養(yǎng)：污染、定植、感染經(jīng)管道取的培養(yǎng)（導(dǎo)管尿、導(dǎo)管血、T管膽汁、引流液等）：污染、定植、感染無(wú)菌部位（血、腦脊液等）培養(yǎng)：污染、感染

難以鑒別是炎性反應(yīng)或感染時(shí)，應(yīng)送常規(guī)（查WBC、膿細(xì)胞）而非培養(yǎng)

2021/3/29星期一54診斷醫(yī)院感染依據(jù)特異性指標(biāo)支持的臨床診斷如:WBC＋DC、CRP、PCT。醫(yī)院感染主要依據(jù)臨床診斷，力求作出病原學(xué)診斷。24小時(shí)填報(bào)2021/3/29星期一55（六）醫(yī)院感染部位：12大類1、呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染2、心血管系統(tǒng)：心肌炎或心包炎、心內(nèi)膜炎3、血液系統(tǒng)：血管相關(guān)性感染、敗血癥、輸血相關(guān)感染4、腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)膿腫、椎管內(nèi)感染2021/3/29星期一566、泌尿系統(tǒng)：7、手術(shù)部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染8、皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病9、骨、關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、骨髓炎、錐間盤感染10、生殖道：外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、其它感染11、口腔12、其它部位僅介紹常見(jiàn)的感染部位2021/3/29星期一57

呼吸系統(tǒng)

一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染2021/3/29星期一58一、上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱(≥38.0℃超過(guò)2天)有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：必須排除“普通感冒”和非感染性病因(如過(guò)敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。2021/3/29星期一59入院48小時(shí)后發(fā)生的上呼吸道感染，無(wú)論是何種病原體引起，理論上都屬于院內(nèi)感染，都要進(jìn)行治療并給出感染的診斷，但具體到上呼吸道感染，還是要嚴(yán)格按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，除了有癥狀體征以外，還要考慮發(fā)熱≥38.0℃超過(guò)2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能給出上呼吸道感染的診斷。2021/3/29星期一60二、下呼吸道感染

臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。1．癥狀---咳嗽、痰粘稠，體征---肺部羅音，并有下列情況之一：(1)發(fā)熱。(2)白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

2021/3/29星期一612．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染（穩(wěn)定期必須在半月以上）急性感染+病原學(xué)改變急性感染+X線胸片明顯改變或新病變

2021/3/29星期一62病原學(xué)診斷符合下述六條之一即可診斷。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2．痰菌定量培養(yǎng)病原菌數(shù)≥106cfu／m1。3．血培養(yǎng)或胸腔積液分離到病原體。2021/3/29星期一63

4．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的分泌物病原菌數(shù)≥105cfu／ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到病原菌數(shù)≥104cfu／ml；,原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu／ml。2021/3/29星期一64痰標(biāo)本來(lái)源病原菌數(shù)支氣管鏡或人工氣道吸引≥105cfu/ml支氣管肺泡灌洗(BAL)≥104cfu/ml防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)≥103cfu/ml2021/3/29星期一65

5．痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。

6．免疫血清、組織病理病原診斷證據(jù)。2021/3/29星期一66

說(shuō)明：1．痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野和白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞≤1：2.5免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見(jiàn)到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮紐胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。2021/3/29星期一67說(shuō)明

2．應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。

3．病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管一支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)。報(bào)告時(shí)需分別標(biāo)明。2021/3/29星期一68泌尿系統(tǒng)

2021/3/29星期一69臨床診斷

癥狀---尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)

可能發(fā)熱。體征---下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，并具有下列情況之一：

1．尿檢WBC男性≥5個(gè)／高倍視野，女性≥10個(gè)／高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。2021/3/29星期一70有癥狀CAUTI（導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者留置導(dǎo)尿管>2天后且在拔管當(dāng)天或1天后?；颊咧辽倬哂幸韵麦w征或癥狀之一，排除其他原因：發(fā)熱（＞38℃）尿頻尿急排尿困難恥骨壓痛肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養(yǎng)陽(yáng)性，且菌落數(shù)≥105cfu/ml（病原體≤2種）2021/3/29星期一71無(wú)癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者留置導(dǎo)尿管>2天后且仍在留置期間；或（2）或者留置>2天后且在拔管當(dāng)天或1天后。無(wú)上述有癥狀尿路感染的癥狀體征尿培養(yǎng)尿路病原體陽(yáng)性、細(xì)菌數(shù)＞105CFU/mL（≤2菌）且有至少一種血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌與尿培養(yǎng)病原菌相匹配（當(dāng)匹配的病原菌為皮膚常居菌時(shí)須至少兩次不同時(shí)段不同部位的血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌相同）

尿路感染病原體：革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、酵母菌、β溶血鏈球菌、腸球菌、陰道嗜血桿菌、脲氣球菌、脲酶陽(yáng)性的棒狀桿菌2021/3/29星期一72病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu／ml。2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu／ml。2021/3/29星期一73

3.新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1X400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。

4．無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104cfu／m1、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu／m1，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。2021/3/29星期一74說(shuō)明：1．非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢。

2．尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過(guò)2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或≥105cfu／m1，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)于重新留取標(biāo)本送檢。2021/3/29星期一75

敗血癥

【臨床診斷】發(fā)熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：

1．有入侵門戶或遷徙病灶。2．有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。3．有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其它原因可以解釋。4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過(guò)5.3kPa(40mmHg)。

2021/3/29星期一76說(shuō)明：1．入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過(guò)程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。2．血液培養(yǎng)分離出常見(jiàn)皮膚菌，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。2021/3/29星期一77手術(shù)部位感染（一）、表淺手術(shù)切口感染（二）、深部手術(shù)切口感染（三）、器官(或腔隙)感染2021/3/29星期一78SSI細(xì)菌的來(lái)源空氣5%手術(shù)器械10%植入物手術(shù)人員35%

口、鼻、手患者50%

皮膚2021/3/29星期一792021/3/29星期一80切口淺層組織的SSI

器官/腔隙SSISkinHypodermisDeepsofttissues

(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深層組織的SSI

SSI的分類2021/3/29星期一812021/3/29星期一82

外科手術(shù)部位感染占整個(gè)住院病人院內(nèi)感染總數(shù)的14－16％院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿感染和肺炎38％的院內(nèi)感染均與外科部位感染有關(guān)外科部位感染中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％Pneumonia

OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％2021/3/29星期一83

(一)表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。

【臨床診斷】具有下述兩條之一即可診斷。

1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。

切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染難以判斷時(shí)，建議送分泌物常規(guī)了解有無(wú)白細(xì)胞和膿細(xì)胞2021/3/29星期一84（二）、切口深部組織感染無(wú)植入物術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染，并符合下列條件之一：【臨床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷

1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。

2，自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

3．再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。

4．臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。2021/3/29星期一85

注意：難以判斷時(shí)，建議送分泌物常規(guī)了解有無(wú)白細(xì)胞和膿細(xì)胞同時(shí)累及切口淺部組織和切口深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致的器官/腔隙感染，無(wú)需再次手術(shù)者，應(yīng)視為切口深部組織感染。2021/3/29星期一86（三)、器官/腔隙感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列條件之一：【臨床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述條件之一即可診斷1.器官或腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或腔隙的分泌物或組織標(biāo)本中培養(yǎng)出病原微生物。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或其它感染證據(jù)2021/3/29星期一87四、醫(yī)院感染案例分析2021/3/29星期一88

醫(yī)院感染案例分析1

患者甲，于2009年2月2日以化膿性闌尾炎診斷入院，入院當(dāng)天急診行闌尾切除手術(shù)。2月6日，患者切口紅、腫、熱，有膿性分泌物。這例手術(shù)切口屬于醫(yī)院感染嗎？

是表淺切口組織感染2021/3/29星期一89雖然化膿性闌尾炎穿孔為感染性手術(shù)，但其感染部位為腹腔，如果手術(shù)后發(fā)生切口感染即說(shuō)明手術(shù)過(guò)程可能存在問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)部位被腹腔或環(huán)境中的細(xì)菌所污染，故應(yīng)為醫(yī)院感染。符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的“在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染……”2021/3/29星期一90醫(yī)院感染案例分析2病人，女、65，入院日期：2010年5月8日，感染日期：2010年5月29日，入院診斷：2型糖尿病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，易感因素：免疫抑制劑、糖尿病，診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，問(wèn)題：是否是醫(yī)院感染？2021/3/29星期一91

依據(jù)

下列情況不屬于醫(yī)院感染

4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

2021/3/29星期一92醫(yī)院感染案例分析3.患者，女，20歲，以“反復(fù)右下腹疼痛1年半，再發(fā)伴加重7天”為主訴于11月12日入院，診斷：“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，11月15日行“闌尾手術(shù)切除術(shù)”。11月21日患者切口拆線后出現(xiàn)手術(shù)切口滲液，呈淡黃色，無(wú)臭味，行切口引流;11月22日引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；11月24日二次送檢培養(yǎng)結(jié)果：同前。本科診斷：手術(shù)切口脂肪液化問(wèn)題;是否是院內(nèi)感染：切口感染(深部切口感染)2021/3/29星期一93分析：考慮為手術(shù)切口感染（深部切口感染）診斷依據(jù)為二次引流液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌生長(zhǎng)；

脂肪液化培養(yǎng)應(yīng)無(wú)菌，也可通過(guò)鏡檢看是否脂肪細(xì)胞多于白細(xì)胞，如果脂肪細(xì)胞多于白細(xì)胞，則考慮為脂肪液化，反之，則為感染。

2021/3/29星期一94切口感染脂肪液化發(fā)生原因病原微生物通過(guò)傷口侵入，引起組織損傷性病變。切口處脂肪較多、采用電刀不當(dāng)，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死,形成較多滲液。臨床表現(xiàn)切口局部有紅腫熱痛以及膿性分泌物。術(shù)后5～7d，切口有較多滲液，敷料上有黃色滲液，切口無(wú)紅腫及壓痛。

分泌物涂片有大量膿細(xì)胞或有細(xì)菌?？梢?jiàn)大量脂肪滴。分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)

2021/3/29星期一95醫(yī)院感染案例分析4.

男，35歲，重度顱腦外傷手術(shù)后，氣管切開(kāi)，仍昏迷，不發(fā)熱，痰少。體查：深度昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無(wú)干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培養(yǎng)：PDR-AB。請(qǐng)問(wèn)如何診斷和處置感染情況。2021/3/29星期一96

從痰標(biāo)本中檢出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，但臨床癥狀體征均沒(méi)有肺部感染的特征，可能是泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定植。應(yīng)該嚴(yán)格按照接觸隔離措施做好隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，器械專用并做好消毒。密切關(guān)注其他易感人群，提高標(biāo)本送檢率，防止泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院傳播。2021/3/29星期一97醫(yī)院感染案例分析5.

男，58歲，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)熱，38℃-39℃，偶有寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰，大便正常，留置導(dǎo)尿管。體查：淺昏迷，口腔無(wú)白膜，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部平軟無(wú)壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109，N90.0%，尿常規(guī)：正常，血培養(yǎng)：陰性，尿培養(yǎng)，大腸埃希菌，計(jì)數(shù)大于106，如何診斷和處置該患者的感染情況？2021/3/29星期一98病人發(fā)熱，偶有寒戰(zhàn)，血象高，中性粒細(xì)胞90.0%，病人留置導(dǎo)尿管。無(wú)全身中毒癥狀、也沒(méi)有出現(xiàn)皮疹或出血點(diǎn)、無(wú)肝脾腫大，血培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)為大腸埃希菌。是大腸埃希菌所致的泌尿系感染，按照藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，同時(shí)做好導(dǎo)尿管的無(wú)菌操作護(hù)理，并每日評(píng)估，盡早拔除導(dǎo)尿管。2021/3/29星期一99醫(yī)院感染案例分析6.女，28歲，急性闌尾炎手術(shù)后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無(wú)惡臭，無(wú)咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無(wú)異常，腹部平軟，手術(shù)部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見(jiàn)切口有黃色膿液覆蓋。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陰性。如何診斷和處置該患者的感染情況？2021/3/29星期一100

急性闌尾炎手術(shù)后4天,傷口有黃色膿液流出,血WBC正常，但中性粒細(xì)胞高為86%，二次膿液培養(yǎng)菌陰性，是表淺手術(shù)切口感染.二次分泌物培養(yǎng)菌陰性，與標(biāo)本留取的正確與否有關(guān)。嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。2021/3/29星期一101體外的膿液組成物一般是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，沒(méi)有活細(xì)菌生長(zhǎng)。送檢應(yīng)取血、膿交界處的組織，血供豐富，細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好有活力，培養(yǎng)陽(yáng)性率高。不能單純抽吸膿液送檢。方法：用含生理鹽水的無(wú)菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁放入無(wú)菌試管中，塞上試管塞，及時(shí)送檢。（注意：不能用消毒液消毒創(chuàng)面，用無(wú)菌鹽水清洗創(chuàng)面，不用干棉簽取樣，用無(wú)菌鹽水醮濕再取樣并及時(shí)送檢）2021/3/29星期一102某患者，69歲，肺癌，于2010年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現(xiàn)水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，診斷結(jié)果為帶狀皰疹。

是醫(yī)院感染嗎？醫(yī)院感染案例分析7.2021/3/29星期一103由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。初次感染后表現(xiàn)為水痘，以后病毒長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動(dòng)。

是醫(yī)院感染。2021/3/29星期一104醫(yī)院感染預(yù)警案例分析81、患者，女，30歲，以“G4P0孕39+w頭位”于7月9日入院，7月10日行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，7月11日體溫最高都達(dá)到39。C，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5%；7月14日體溫39。C，白細(xì)胞11.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.4%，CRP158.39；7月17日CRP>200。7月12、14、17日全血培養(yǎng)結(jié)果均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，18日切口分泌物培養(yǎng)和20日陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。2021/3/29星期一1057月18日00:30，腹部切口疼痛，切口流膿，按壓切口兩側(cè)見(jiàn)大量黃白色膿液滲出，有臭味；陰道惡露增多，有臭味。7月18日11:00，腹部切口疼痛，切口流膿，按壓切口兩側(cè)見(jiàn)大量黃白色膿液滲出，有臭味；陰道惡露增多，有臭味。11日至17日體溫均在39。C以上，7月17日用美羅培南（j），體溫逐漸下降，切口分泌物減少7月21日白細(xì)胞8.22×10^9/L，，中性粒細(xì)胞百分比67.2%。心肺未聞及明顯異常。床頭胸片無(wú)異常，產(chǎn)科B超未見(jiàn)明顯異常，腹部切口敷料潮濕，陰道流血不多，以腹部切口愈合不良出院。

本科沒(méi)有上報(bào)醫(yī)院感染醫(yī)院感染診斷：深部切口感染2021/3/29星期一106醫(yī)院感染預(yù)警案例分析9患者，男，47歲，以“風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，2型糖尿病”于2014年7月15日入院。7月30日行“二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后入住ICU一天，氣管插管兩天。8月1日體溫38.2,白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.9，中性是84.8,8月2日體溫38.5，白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.14，中性84.18.2021/3/29星期一107術(shù)后第三天患者出現(xiàn)痰多，色黃粘稠，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，傷口敷料干燥，考慮為“術(shù)后肺部感染”，但科室未做痰培養(yǎng)和胸部影像學(xué)檢查，建議科室立即取痰送培養(yǎng)，同時(shí)做胸部的影像學(xué)檢查以明確術(shù)后的肺部醫(yī)院感染。2021/3/29星期一108醫(yī)院感染漏報(bào)案例分析10

患者，男，75歲。因“痰中帶血一天”于2014年7月31日入院。初步診斷：右肺中葉占位，8月20日于全麻下行“VATS右肺中葉肺癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血量4600ml，術(shù)后（8月21）入住ICU，經(jīng)口插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸。8月27日轉(zhuǎn)入該科，8月31日痰多，咳痰，肺部呼吸

粗

，可聞及濕性羅音，血常規(guī)白細(xì)胞10.75×10^9/L，中性81.4%，C反應(yīng)蛋白89.82。使用美羅培南抗感染治療。

2021/3/29星期一109危險(xiǎn)因素

1、術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)2、高齡3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量大4、入住IC