中國高血壓防治指南2018年修訂版要點解讀

中國高血壓防治指南2018修訂版

2019-04-01

MCC批號DIO1901167有效期2020-01-08，過期資料，視同作廢2021/3/29星期一2018年12月，中國高血壓防治指南2018年修訂版正式發(fā)表2021/3/29星期一指南更新要點關于中國高血壓和血壓控制的流行病學數據診室血壓推薦使用經過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰更新了影響心血管預后的重要因素（總膽固醇水平，高同型半胱氨酸血癥閾值，房顫等）更新了高血壓患者心血管風險分層的方法更新了高血壓患者的降壓目標修改了初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序修改了降壓藥應用基本原則修改了聯合用藥的適應證修改了選擇單藥或聯合降壓治療流程圖特殊人群高血壓的處理進行了更新對繼發(fā)性高血壓進行了更新2021/3/29星期一采用推薦類別和證據等級推薦類別定義建議使用的表述Ⅰ類證據和（或）總體一致認為，該治療或方法有益、有用或有效推薦/有指征Ⅱ類關于該治療或方法的用途/療效，證據不一致和（或）觀點有分歧

Ⅱa類證據/觀點傾向于有用/有效應該考慮Ⅱb類證據/觀點不足以確立有用/有效可以考慮Ⅲ類證據和（或）行業(yè)專家一致認為，該治療或方法無用/無效，在某些情況下可能有害不推薦A級數據來自多項隨機對照臨床試驗或由隨機對照臨床試驗組成的薈萃分析B級數據來自單項隨機臨床試驗或多個大型非隨機對照研究C級數據來自專家共識和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究或登記注冊研究2021/3/29星期一目錄高血壓的流行病學與診斷評估高血壓的治療高血壓特殊人群處理高血壓對策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓2021/3/29星期一我國四次人群高血壓

患病率、知曉率、治療率和控制率(粗率)調查結果患者比例(%)2021/3/29星期一血壓與心血管風險的關系在包括中國13個人群在內的亞太隊列研究（APCSC）中，診室血壓水平與腦卒中、冠心病事件密切相關，而且亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關系比澳大利亞與新西蘭人群更強。SBP每升高10mmHg，亞洲人群的腦卒中與致死性心肌梗死發(fā)生風險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群分別增加24%與21%。血壓水平與心力衰竭發(fā)生也存在因果關系。長期高血壓-左心室肥厚-心力衰竭構成一條重要的事件鏈。高血壓主要導致射血分數保留的心力衰竭；如果合并冠心病心肌梗死，也可以發(fā)生射血分數減低的心力衰竭。高血壓是心房顫動發(fā)生的重要原因。高血壓-心房顫動-腦栓塞構成一條重要的易被忽視的事件鏈。隨著診室血壓水平升高，終末期腎?。‥SRD）的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍。2021/3/29星期一判斷高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓010203尋找靶器官損害以及相關臨床情況確定血壓水平及其他心血管危險因素診室血壓是目前診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。動態(tài)血壓監(jiān)測使用自動血壓測量儀器，測量次數多，無測量者誤差，可以：測量夜間睡眠期間血壓鑒別白大衣性高血壓；檢測隱蔽性高血壓；診斷單純性夜間高血壓；家庭血壓監(jiān)測可用于評估數日、數周、數月，甚至數年的降壓治療效果和長時血壓變異，有助于：增強患者健康參與意識改善患者治療依從性適合患者長期血壓監(jiān)測高血壓的診斷和評估評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容，特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害早期檢出并及時治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉的建議采用相對簡便、花費較少、易于推廣的檢查手段靶器官主要包括心臟、腎臟、大血管、眼底、腦病史：家族史、病史、既往史等體格檢查：正確測量血壓和心率，測量BMI、腰圍及臀圍、實驗室檢查：血液分析、尿液分析、心電圖等2021/3/29星期一血壓水平定義和分類分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值血壓120-139和(或)80-89高血壓≥140和(或)≥901級高血壓(輕度)140-159和(或)90-992級高血壓(中度)160-179和(或)100-1093級高血壓(重度)≥180和(或)≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。2021/3/29星期一分類收縮壓舒張壓診室血壓≥140和(或)≥90動態(tài)血壓24h平均≥130和(或)≥80白天≥135和(或)≥85夜間≥120和(或)≥70HBPM≥135和(或)≥85診室、動態(tài)、家庭自測血壓水平定義2021/3/29星期一血壓升高患者心血管風險水平分層其他心血管危險因素和疾病史血壓(mmHg)SBP130-139和(或)DBP85-89SBP140-159和(或)DBP90-99SBP160-179和(或)DBP100-109SBP≥180和(或)DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素低危中危中/高危很高?！?個其他危險因素、靶器官損害、或CKD3期、無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥、或CKD≥4期、有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危將高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和很高危４個層次：CKD：慢性腎臟疾病2021/3/29星期一增加被動吸煙；血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）改為TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）；早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡男性<50歲/女性<65歲統(tǒng)一改為<50歲高同型半胱氨酸血癥的診斷標準≥10

mol/L改為≥15

mol/L心血管危險因素高血壓（1~3級）男性

55歲；女性

65歲吸煙或被動吸煙糖耐量受損（2h血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1~6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.2mmol/L（200mg/dL）或LDL-C>3.4mmol/L（130mg/dL）

或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm）或

肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸血癥（≥15

mol/L）影響高血壓患者心血管預后的重要因素2021/3/29星期一影響高血壓患者心血管預后的重要因素靶器官損害左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV

或

Cornell乘積>244mV·ms超聲心動圖LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低［eGFR30~59ml/（min?1.73m2）］或血清肌酐輕度升高：男性115~133

mol/L（1.3~1.5mg/dl），女性107~124

mol/L（1.2~1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30~300mg/24h

或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）超聲心動圖LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2改為男≥115g/m2，女≥95g/m2PWV和ABI改為選擇使用2021/3/29星期一影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴臨床疾病腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建、慢性心力衰竭、心房顫動腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損包括eGFR<30ml/min/1.73m2，血肌酐升高：男性≥133

mol/L（1.5mg/dL）女性≥124

mol/L（1.4mg/dL），蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。盒略\斷：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）已治療但未控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%將心房顫動列入伴發(fā)的臨床疾病；將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷。2021/3/29星期一目錄高血壓的流行病學與診斷評估高血壓的治療高血壓特殊人群處理高血壓對策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓2021/3/29星期一高血壓的治療目標高血壓治療的根本目標是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身在改善生活方式的基礎上，應根據高血壓患者的總體風險水平決定給予降壓藥物或器械治療；同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病在條件允許的情況下，應采取強化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益1423降壓目標：一般高血壓患者應降壓至＜140/90mmHg(Ⅰ，A，FEVER)；能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至＜130/80mmHg(Ⅰ，A，SPRINT、ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF)2021/3/29星期一初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓生活方式干預評估其他心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患繼續(xù)監(jiān)測藥物治療繼續(xù)監(jiān)測藥物治療血壓達標血壓不達標血壓達標血壓不達標監(jiān)測血壓及其他危險因素1~3個月監(jiān)測血壓及其他危險因素數周立即開始藥物治療低危中危*高危/很高危多次診室測血壓或進行動態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測注：動態(tài)血壓的高血壓診斷標準為白晝平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg，夜間平均SBP≥120mmHg或DBP≥70mmhg或24h平均SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg；家庭血壓平均SBP≥135mmHg或DBP≥85mmHg。*中危且血壓≥160/100mmHg應立即啟動藥物治療2021/3/29星期一生活方式干預生活方式干預在任何時候對任何高血壓患者（包括正常高值者和需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況主要措施0602030405合理膳食，平衡膳食控制體重，使BMI<24；腰圍：男性<90cm；女性<85cm不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙

不飲或限制飲酒增加運動，中等強度；每周4~7次；每持續(xù)30~60min減輕精神壓力，保持心理平衡0701減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入2021/3/29星期一藥物治療策略——

強化降壓理念與措施ACBD對心血管高?；颊撸貉獕航抵?30/80mmHg也有益對血壓≥140/90mmHg者，可起始聯合治療對一般高血壓患者初始用常規(guī)劑量降壓藥；降壓目標＜140/90mmHg，能耐受，部分130/80mmHg左右積極聯合治療2021/3/29星期一降壓達標的方式將血壓降低到目標水平可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風險。除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數高血壓患者而言，應根據病情，在4周內或12周內將血壓逐漸降至目標水平。FEVER研究亞組分析提示，用藥后1個月血壓達標者比此后達標者可能進一步降低心血管事件風險。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快；老年人、病程較長，有合并癥且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢。2021/3/29星期一降壓藥應用的基本原則

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療應根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量。根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生對血壓≥160/100mmHg(Ⅰ，C，HYVET)、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?Ⅰ，C，HYVET)，或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑。對血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始聯合治療(Ⅱa，B，CHIEF、HOPE-3、ACCOMPLISH、ADVANCE)2021/3/29星期一適應證CCBACEIARB利尿劑β受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心病++a+a-＋心肌梗死后-b+++c＋心力衰竭-e＋＋＋＋心房顫動預防-＋＋--腦血管?。李i動脈內中膜增厚＋±±--蛋白尿/微量白蛋白尿-＋＋--腎功能不全±＋＋+d-老年＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±-血脂異常±＋＋--注：CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；+：適用；－：證據不足或不適用；±：可能適用；a：冠心病二級預防；b：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；c：螺內酯；d：eGFR＜30ml/min時應選用襻利尿劑；e：氨氯地平和非洛地平可用常用的降壓藥物及主要適應癥2021/3/29星期一降壓藥物治療的時機降壓藥物治療的時機取決于心血管風險評估水平，在改善生活方式的基礎上，血壓仍超過140/90mmHg和（或）目標水平的患者應給予藥物治療。高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，并對并存的危險因素和合并的臨床疾病進行綜合治療；中危患者，可觀察數周，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標，則應開始藥物治療；低?；颊撸瑒t可對患者進行1～3個月的觀察，密切隨診，盡可能進行診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達標可開始降壓藥物治療。2021/3/29星期一選擇單藥或聯合降壓治療流程圖注：A，ACEI或ARB；B，β-受體阻滯劑；C，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D，噻嗪類利尿劑；F，固定復方制劑*對血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，也可起始小劑量聯合治療。**包括劑量遞增到足劑量藥物治療選擇血壓<160/100mmHg*，或高于目標血壓20/10mmHg，或低/中?；颊哐獕骸?60/100mmHg*，或高于目標血壓20/10mmHg，或高危/很高危患者CADBC+AA+DC+DC+BF第一步C+AA+DC+DC+BFC+A+DC+A+B第二步C+A+DC+A+B可再加其他降壓藥第三步單藥起始治療**聯合起始治療**2021/3/29星期一相關危險處理調脂治療高血壓伴血脂異常的患者，應在治療性生活方式改變的基礎上，積極降壓治療以及適度降脂治療抗血小板治療高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進行抗血小板治療（Ⅰ，A）血糖控制高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。血糖控制目標：HbA1c<7%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L；餐后2小時血糖或高峰值血糖<10.0mmol/L。容易發(fā)生低血糖、病程長、老年人、合并癥或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標可以適當放寬。高血壓并發(fā)心房顫動的治療易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）。具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應按照現行指南進行抗凝治療（I，A）由于節(jié)律不整，房顫患者血壓測量易于出現誤差，建議采用三次測量的平均值。有條件的情況下，可以使用能夠檢測房顫的電子血壓計。綜合干預多種因素治療性生活方式干預是高血壓合并多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎。建議高血壓伴同型半胱氨酸升高的患者適當補充新鮮蔬菜水果，必要時補充葉酸（Ⅱa，B）2021/3/29星期一高血壓治療隨訪藥物治療開始后患者的隨診流程開始抗高血壓藥物治療治療后達到降壓目標有明顯不良反應治療1-3月后未達到降壓目標高危及低危很高危及高危每月隨診1次監(jiān)測血壓及各種危險因素強化改善生活方式的各種措施每2-3月隨診1次監(jiān)測血壓及各種危險因素強化改善生活方式的各種措施增加隨訪次數若治療后無反應，改用另一類藥物后加用小劑量的另一類藥物若有部分反應，可增大劑量或加用另一種類藥物或改用小劑量聯合用藥更加積極認真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯合治療減少劑量，加用另一類藥物轉到高血壓?？崎T診若患者血壓水平僅屬正常高值或高血壓１級，危險分層屬低危者或僅服１種藥物治療者，可安排每１～３月隨診１次；新發(fā)現的高危及較復雜病例隨診的間隔應較短，高危患者血壓未達標或臨床有癥狀者，可考慮縮短隨診時間（2~4周）；血壓達標且穩(wěn)定者，每月隨訪１次或者延長隨訪時間；對使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達標，應考慮將患者轉至高血壓?？圃\治2021/3/29星期一器械干預進展鑒于目前有關去腎神經術治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據仍不充足，因此該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。2021/3/29星期一目錄高血壓的流行病學與診斷評估高血壓的治療高血壓特殊人群處理高血壓對策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓2021/3/29星期一老年高血壓：藥物降壓治療獲益的證據年齡≥65歲，SBP≥140mmHg，DBP>90mmH，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，DBP<90mmH，則為老年單純收縮期高血壓。薈萃分析顯示，藥物治療可顯著降低腦卒中、冠心病和全因死亡HYVET研究(≥80歲)：顯著減少卒中(30%)、全因死亡(21%)、心衰(64%)和心血管事件(34%)我國臨床試驗表明，老年人甚至高齡老人的抗高血壓藥物治療可顯著獲益2021/3/29星期一老年高血壓：降壓藥物起始時機和降壓目標起始降壓治療時機降壓目標65-79歲血壓≥150/90mmHg推薦開始；≥140/90mmHg可考慮先降至<150/90mmHg；如能耐受，可進一步降至<140/90mmHg≥80歲SBP≥160mmHg開始應降至<150/90mmHg.特別注意老年高血壓治療的主要目標是SBP達標，共病和衰弱癥患者應綜合評估后，個體化確定血壓起始治療水平和治療目標值雙側頸動脈狹窄程度>75%時，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風險，降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當放寬血壓目標值。衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低2021/3/29星期一老年高血壓治療的藥物應用方法α阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治高血壓患者的輔助，但高齡老年以及有體位血壓變化的老年人使用時應當注意體位性低血壓。無并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用利尿劑、CCB、ACEI或ARB均可作為初始或聯合藥物治療。應從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量藥物選擇ISH的藥物治療DBP<60mmHg的患者如SBP<150mmHg，可不用藥物如SBP為150~179mmHg，可用小劑量降壓藥如SBP≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應密切觀察血壓的變化和不良反應2021/3/29星期一治療評估血壓水平的真實性，進行高血壓程度分級排除繼發(fā)性高血壓檢測與評估靶器官損害及程度評估糖尿病等其他合并癥評估治療方式兒童與青少年高血壓未合并靶器官損害應將血壓降至P95以下合并腎臟疾病、糖尿病或出現靶器官損害時，應將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病發(fā)病風險應首先改善生活方式并貫穿始終高血壓合并下述任一及多種情況，或達到2級高血壓時，啟動藥物治療：出現高血壓的臨床癥狀糖尿病繼發(fā)性高血壓靶器官的損害

P95和P90詳見中國兒童青少年參照標準2021/3/29星期一妊娠高血壓主要目的是保障母嬰安全和妊娠分娩的順利進行，減少并發(fā)癥，降低病死率。強調非藥物治療的作用和意義。降血壓用藥不應過于積極，用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度、以及對血壓升高所帶來危害的評估。對于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100mmHg時啟動藥物治療，治療目標為150/100mmHg以下（Ⅱb，C）如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110mmHg時啟動藥物治療（Ⅰ，C）妊娠合并輕度高血壓時，強調非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、定期復查尿常規(guī)等相關檢查。最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計劃的慢性高血壓患者，也應停用上述藥物

2021/3/29星期一高血壓伴腦卒中的降壓治療降壓目標010203降壓治療降壓注意事項病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為<140/90mmHg（Ⅱa，B）急性缺血性卒中并準備溶栓者的血壓應控制在<180/110mmHg急性腦出血的降壓治療：SBP>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅱb，B）

低血流動力學因素導致的腦卒中或TIA，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學影響。降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點和患者3方面因素

2021/3/29星期一高血壓伴冠心病的降壓藥物選擇冠心病類型治療推薦穩(wěn)定性心絞痛β受體阻滯劑、鈣拮抗劑可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作，應作為首選血壓控制不理想，可以聯合使用ACEI/ARB以及利尿劑非ST段抬高急性冠脈綜合征惡化的勞力性心絞痛患者仍以β受體阻滯劑、鈣拮抗劑作為首選血壓控制不理想，可聯合使用RAS系統(tǒng)阻滯劑以及利尿劑。當考慮血管痙攣因素存在時，應該注意避免使用大劑量的β受體阻滯劑，因有可能誘發(fā)冠脈痙攣。急性ST段抬高心肌梗死β受體阻滯劑和RAS系統(tǒng)阻滯劑在心梗后長期服用作為二級預防可以明顯改善患者的遠期預后，沒有禁忌證者應早期使用血壓控制不理想時可以聯合使用鈣拮抗劑以及利尿劑。推薦<140/90mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標（Ⅰ，A），如能耐受，可降至<130/80mmHg（Ⅱa，B），應注意DBP不宜降得過低（Ⅱb，C）；高齡、存在冠脈嚴重狹窄病變的患者，血壓不宜過低2021/3/29星期一高血壓合并心衰的治療降壓目標≤130/80mmHg降壓治療臨床獲益大樣本的薈萃分析結果顯示，SBP每降低10mmHg，心力衰竭發(fā)生風險顯著降低28%。SPRINT的研究證實，與標準降壓治療（SBP<140mmHg）相比，強化降壓（SBP<120mmHg）可以使心力衰竭發(fā)生率顯著降低38%，心血管死亡顯著降低43%藥物治療醛固酮受體拮抗劑RAAS阻滯劑β受體阻滯劑0103022021/3/29星期一高血壓伴合并心力衰竭的降壓目標2021/3/29星期一高血壓伴腎臟疾病CKD高血壓互為病因和加重因素降壓目標降壓治療CKD患者的降壓目標：無白蛋白尿者為≤140/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者為≤130/80mmHg（Ⅱa，B）。建議18~60歲的CKD高血壓患者在≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療（Ⅰ，A）

高血壓患者的初始降壓治療應包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb），單獨或聯合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯合應用（Ⅰ，A）2021/3/29星期一CKD合并高血壓患者SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時開始藥物降壓治療（Ⅰ，A）。降壓治療的靶目標在白蛋白尿<30mg/d時為<140/90mmHg，在白蛋白尿30~300mg/d或更高時為<130/80mmHg（Ⅱa，B），60歲以上的患者可適當放寬降壓目標。蛋白尿是CKD患者腎功能減退及CVD疾病和CVD死亡的危險因素，本指南對存在蛋白尿的患者推薦更嚴格的130/80mmHg的降壓目標。CKD患者的降壓治療的時機和降壓目標2021/3/29星期一部分患者表現為難治性高血壓，需要多種降壓藥聯用。血液透析患者使用RAS抑制劑應監(jiān)測血鉀和肌酐水平。要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴重的低血壓。降壓藥物劑量需考慮到血流動力學變化以及透析對藥物的清除情況而調整。透析前或診室測量的血壓并不能很好反映透析患者的平均血壓，推薦患者家庭血壓測量。透析患者血壓變異不易過大。透析后SBP理想靶目標為120~140mmHg。終末期腎病透析患者（CKD5期）的降壓治療2021/3/29星期一高血壓合并糖尿病降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件早期中期終末期糖尿病患者的降壓目標為130/80mmHg（Ⅱa，B）。老年或伴嚴重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標值140/90mmHg。SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達標，應采用藥物治療。

血壓≥140/90mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應該立即使用藥物治療。（Ⅰ，A）

首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎。2021/3/29星期一代謝綜合征的危害和治療中國人群研究顯示，與非代謝綜合征相比，代謝綜合征患者：10年心血管病風險增加1.85倍缺血性和出血性腦卒中的風險分別增加2.41和1.63倍代謝綜合征類型中以腹型肥胖合并高血壓及低HDL-C者的心血管風險最高，增加5.25倍如在上述組合基礎上合并高血糖，則其腦血管病的發(fā)生風險增加16.58倍危害

治療治療原則為早期干預，綜合達標，以減少心血管風險及預防心、腦、腎等靶器官損害生活方式干預：如健康膳食和合理運動甚為重要和有效降壓藥物：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑2021/3/29星期一外周動脈疾病的降壓治療外周動脈疾?。≒AD）是系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的常見表現。我國普通人群中的患病率為2%~4%，60歲以上人群中高達16.4%，在合并高血壓、糖尿病和代謝綜合癥等危險因素的患者中則更高約半數PAD患者存在高血壓，并增加心血管事件和死亡的發(fā)生風險定義

治療降壓目標下肢PAD伴高血壓的患者血壓應控制在<140/90mmHg

降壓達標不僅可降低此類患者心腦血管事件的發(fā)生率，而且也能減緩病變的進程，降低患者的截肢率降壓藥物CCB、ACEI或ARB，在降低血壓的同時也能改善病變血管的內皮功能，應首先選用。選擇性β1受體阻滯劑治療PAD并非禁忌，利尿劑一般不推薦應用。2021/3/29星期一難治性高血壓定義：在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（resistanthypertension，RH）確定患者是否屬于RH常需配合采用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動態(tài)血壓監(jiān)測），以排除白大衣血壓效應以及假性高血壓。較常見的原因是患者治療依從性差（未堅持服藥）；降壓藥物選擇使用不當（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；應用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細胞生成素、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因；排除上述因素后，應該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。原因篩查：要尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素：2021/3/29星期一難治性高血壓尋找一些高血壓控制不良的原因和并存的疾病因素治療依從性(未堅持用藥)降壓藥物選擇使用不當(組合不合理、劑量不足)應用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、可卡因及其某些中藥(如甘草、麻黃)等其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負荷過量（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮等繼發(fā)高血壓可能性：排除上述因素后，應啟動繼發(fā)性高血壓篩查，在我國睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腎血管性高血壓、原醛最常見推薦患者轉至高血壓專業(yè)醫(yī)生處就診。RH的診斷應由有資質的高血壓?？漆t(yī)生確定。

提倡進行診室外血壓測量（家庭血壓及動態(tài)血壓），與患者有效溝通。關注患者長期用藥的依從性。

盡量消除不良因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習慣等。調整降壓聯合方案。首先檢查多藥聯合方案的組成是否合理。推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑﹢鈣拮抗劑﹢噻嗪類利尿劑，也可根據患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應達到全劑量。

效果仍不理想者可依據患者特點加用第四種降壓藥。可在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經抑制劑（可樂定）中做選擇。但仍需要采用個體化治療的原則。

處理原則2021/3/29星期一高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥的治療：初始階段（1小時h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6小時h內將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后24~48小時h逐步降壓達到正常水平。高血壓亞急癥的治療：在24~48小時h將血壓緩慢降至160/100mmHg。沒有證據說明緊急降壓治療可以改善預后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制2021/3/29星期一圍術期高血壓的血壓管理控制原則：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負荷，維護心功能。術前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB。血壓控制的目標：年齡<60歲的患者血壓應控制<140/90mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應<150mmHg；高齡患者（>80歲），