慢性腎臟病簡(jiǎn)介

慢性腎臟病簡(jiǎn)介

2021/3/29星期一12021/3/29星期一2

腎臟是一個(gè)24小時(shí)工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右兩個(gè)分布在腰部脊柱兩側(cè)。在成年人，每一個(gè)腎臟的大小都和自己的拳頭差不多大。2021/3/29星期一3腎臟輸尿管膀胱腎臟通過(guò)輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿管負(fù)責(zé)把尿液從腎臟運(yùn)送到膀胱。膀胱儲(chǔ)存尿，每到一定的時(shí)候就把它們排出體外。每個(gè)腎臟里都有幾百萬(wàn)條毛細(xì)血管，形成幾百萬(wàn)個(gè)毛細(xì)血管球，叫做“腎小球”。尿液就是從這里產(chǎn)生的。腎臟象一個(gè)巨大的工廠，這無(wú)數(shù)多個(gè)腎小球就是里面的工人。2021/3/29星期一4腎臟輸尿管尿道

膀胱靜脈尿液從這里排出尿液在這里生成動(dòng)脈身體里的血液不停地從這里流進(jìn)腎臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升2021/3/29星期一5大多數(shù)人生下來(lái)都有兩個(gè)腎臟，但是也有個(gè)別人生下來(lái)只有一個(gè)腎臟，盡管如此他們也同樣完全可以正常生活。這是因?yàn)?，這個(gè)“工廠”里的每一個(gè)“工人”的工作效率都非常高。即使是全部正常的腎小球功能喪失僅存20%時(shí)，仍然可以維持人體正常生活，而不為察覺(jué)。2021/3/29星期一6大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對(duì)維持健康和生命的重要性。實(shí)際上，腎臟可以：

清除廢物和多余的水分維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持骨骼的強(qiáng)壯促進(jìn)紅細(xì)胞的生成控制血壓2021/3/29星期一7

慢性腎臟病的定義腎損害>3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴

GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m2>3個(gè)月，有或無(wú)腎損害2021/3/29星期一8什么是慢性腎臟疾?。柯阅I臟疾病是腎臟功能受損而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。早期病人可能沒(méi)有明顯的不適感覺(jué)如果腎臟疾病繼續(xù)惡化，廢物在體內(nèi)堆積，會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀同時(shí)出現(xiàn)一些并發(fā)癥如高血壓、貧血、骨質(zhì)脆弱、營(yíng)養(yǎng)不良以及神經(jīng)損傷，并增加患心血管疾病的危險(xiǎn)。這些問(wèn)題可能會(huì)在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)慢慢出現(xiàn)2021/3/29星期一9許多疾病都可以導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生。有些是遺傳的，有些是其它疾病引起的，其中包括：糖尿病高血壓

腎小球腎炎腎結(jié)石慢性腎盂腎炎多囊腎2021/3/29星期一10得了慢性腎臟病要做哪些檢查?測(cè)量血壓，觀察尿量及尿液形狀如泡沫、顏色等尿蛋白檢測(cè)血肌酐、尿素氮檢測(cè)：血肌酐的檢測(cè)可用來(lái)估計(jì)腎臟功能的水平腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定B超或CT、ECT檢查腎活檢等2021/3/29星期一11什么是腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）單位時(shí)間內(nèi)兩腎腎小球?yàn)V出的血漿容積。正常男性125ml/min，女性少10％?？梢耘袛嗄I臟功能還有多少。醫(yī)生根據(jù)病人的血肌酐值、年齡、體重和性別來(lái)計(jì)算病人的GFR，以確定腎臟疾病所處的階段。GFR的測(cè)定是評(píng)價(jià)腎臟功能的最好方法。2021/3/29星期一12慢性腎功能衰竭的幾個(gè)發(fā)展階段：

腎功能不全代償期： 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)為50-80ml/min

血清肌酐(Scr)為133-177mol/L

腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期：

GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期：

GFR為10-20ml/min Scr為442-707mol/L終末期腎病期：

GFR<10ml/min Scr>707mol/L2021/3/29星期一13慢性腎臟病分期階段

描述腎小球?yàn)V過(guò)率GFR）危險(xiǎn)性增加慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓、家族史、高齡等）90以上1腎臟損傷（尿中出現(xiàn)蛋白）而濾過(guò)率正常90以上2腎臟損傷，濾過(guò)率輕度下降60－893濾過(guò)率中度下降30－594濾過(guò)率重度下降15－295腎衰竭（需要透析或腎移植）15以下2021/3/29星期一14當(dāng)GFR下降至正常值以下，臨床上稱為腎功能不全(第2期以后），到一定程度（第3期）腎臟的功能受到明顯影響，會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀，最終出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。2021/3/29星期一15慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)●感覺(jué)乏力，精力不充沛

●注意力障礙

●食欲下降

●睡眠障礙

●夜間抽筋

●腳和踝部浮腫

●眼周水腫，特別是早晨

●皮膚干燥、癢

●尿頻，特別是夜間。少尿或無(wú)尿●皮膚、口唇蒼白

2021/3/29星期一16什么是血液透析血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次3－5個(gè)小時(shí)。血液透析是利用血透機(jī)來(lái)凈化血液，機(jī)器上有一個(gè)特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個(gè)人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過(guò)一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過(guò)另一條塑料管子回流到身體里。2021/3/29星期一17血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過(guò)凈化的血液輸回身體里2021/3/29星期一18由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。靜脈端穿刺針動(dòng)脈端穿刺針動(dòng)脈化靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺處?kù)o脈內(nèi)瘺處動(dòng)脈2021/3/29星期一19內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意些什么？術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)上肢，術(shù)后一星期握拳運(yùn)動(dòng)，術(shù)后十五天拆線后可采用擠壓橡皮球等方法來(lái)促進(jìn)內(nèi)瘺成熟?；紓?cè)上肢不纏緊繃帶、不測(cè)血壓、不穿刺抽血、局部避免受壓、避免衣著過(guò)緊，不患側(cè)臥位，不拎重物、不過(guò)度活動(dòng)、不患側(cè)背包。保持局部清潔，避免外傷。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛情況，及時(shí)就醫(yī)。學(xué)會(huì)拔針后按壓方法及出血處理方法；每日測(cè)量血壓，避免低血壓情況發(fā)生。學(xué)會(huì)自我觀察內(nèi)瘺方法，每日4小時(shí)一次觸診內(nèi)瘺震顫。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)盡快到醫(yī)院處理。2021/3/29星期一20什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機(jī)和透析器。它利用你腹部?jī)?nèi)部的一個(gè)空腔—腹腔來(lái)進(jìn)行透析治療。2021/3/29星期一21腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護(hù)作用。它表面有許多小孔，可以濾過(guò)血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可以把身體里有用的成分，比如紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。2021/3/29星期一22新鮮透析液透出液管路治療的時(shí)候，把一種被稱為“腹透液”的無(wú)菌液體灌進(jìn)腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過(guò)腹膜進(jìn)入到腹透液里來(lái)了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來(lái)，再灌進(jìn)去新的腹透液，透析的過(guò)程就又開(kāi)始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。記住，腹膜就象個(gè)篩子，把有用的東西留在身體里，把沒(méi)用的東西排出去2021/3/29星期一23引流留腹灌入新鮮透析液丟棄透析管路透析液舊液完成換液2021/3/29星期一24開(kāi)始腹透治療前，首先需要建立一個(gè)安全的通路來(lái)進(jìn)行換液。做一個(gè)外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護(hù)好這條腹透管，這就是你的生命線！2021/3/29星期一25腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)

手工操作每天4次手工換液一周7天自動(dòng)化腹膜透析(APD)

機(jī)器操作夜間自動(dòng)換液一周7天2021/3/29星期一26什么是腎移植？

通過(guò)一個(gè)手術(shù)把一個(gè)健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)。手術(shù)之前要進(jìn)行血型和組織配型等以便找到一個(gè)合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率越高。手術(shù)之后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制藥才能讓你的身體能夠更好地接受移植的腎臟2021/3/29星期一27新的腎臟放在哪里？原來(lái)的腎臟移植的腎臟2021/3/29星期一28腎臟病治療常用藥物

一：降壓類藥物

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：洛汀新、一平蘇、瑞泰、蒙諾、開(kāi)搏通等2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：代文、安博維、科素亞、美卡素、必洛斯等。3.鈣離子拮抗劑（CCB）：拜心同、絡(luò)活喜、波依定、安內(nèi)真、心痛定。4.B-受體阻制劑：倍他樂(lè)克、5α-β受體復(fù)合劑：達(dá)力全、絡(luò)德2021/3/29星期一29

二、抗凝劑：常用藥物有肝素、克賽、速避凝、尿激酶、華法令、阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。主要作用是防止血栓形成。用藥過(guò)程中應(yīng)注意出血傾向、監(jiān)測(cè)出、凝血指標(biāo)。觀察有無(wú)發(fā)生插管處滲血多、眼結(jié)膜充血、牙齦出血、大便出血等。三．利尿劑:高效能利尿劑：襻利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）中效能利尿劑：噻嗪類弱效能利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)脂、氨苯蝶定）滲透性利尿劑（甘露醇）四．促紅細(xì)胞生成素：臨床常用益比奧皮下注射。其主要作用部位在骨髓，使發(fā)育前期紅細(xì)胞增多，改善貧血，有效達(dá)90%以上。最常用副作用是高血壓，其次為頭痛，并可有癲癇發(fā)生。為增加其有效造血功能，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸等。五、鐵劑：常用有琥珀酸亞鐵片劑、蔗糖鐵針劑。2021/3/29星期一30

六、鈣劑：尿毒癥病人由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而引起高血磷、低血鈣，甲狀旁腺激素大量分泌引起腎性骨病，如肌肉抽搐、無(wú)力等，需服用α-D3，羅鈣全，葡萄糖酸鈣，碳酸鈣片。但如服用劑量過(guò)大，可引起高血鈣癥。七、能量類：有氨基酸、脂肪乳劑、左卡泥汀或雷卡（營(yíng)養(yǎng)心肌）。能促進(jìn)脂肪合成、增加能量，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。常為靜脈用藥；脂肪乳劑：靜滴速度開(kāi)始10分鐘每分鐘20滴，無(wú)反應(yīng)可漸漸加快，30分鐘后維持40－60gtt/min。滴速過(guò)快出現(xiàn)心悸、呼吸急促、胸悶、發(fā)紺、惡心、口腔油膩味和頭痛；長(zhǎng)期及大劑量使用發(fā)生“脂肪負(fù)荷過(guò)重綜合征”；可與等滲葡萄糖及氨基酸配伍，不可與其它藥物或直接加入電解質(zhì)中。2021/3/29星期一31八．激素及免疫抑制劑一.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍等作用：抑制免疫和抑制非特異性炎癥，用于大量蛋白尿或非大量蛋白尿但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)者。副作用：

1.誘發(fā)和加重感染

2.水、電介質(zhì)紊亂

3.類固醇性潰瘍

4.三大物質(zhì)代謝紊亂

5.骨質(zhì)疏松和骨壞死

6.精神神經(jīng)癥狀

7.庫(kù)欣樣綜合癥

8.糖尿病

9.高血壓

10.肌病和肌痛

11.促發(fā)高凝用藥原則：初量足、減量慢、維持長(zhǎng)；用藥時(shí)注意預(yù)防骨質(zhì)疏松及注意消化道出血。2021/3/29星期一32二.環(huán)磷酰胺（CTX）作用：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞、抑制T細(xì)胞。作用緩慢持久。用于激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎病。用藥后注意水化尿液。三.環(huán)胞素A（CSA）是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑。用于難治性腎病綜合癥、激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌者；腎移植術(shù)后抗排異；副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等；四.他可莫絲（FK506）作用：大環(huán)內(nèi)脂類藥物干擾鈣依賴性信號(hào)傳導(dǎo)途徑，阻斷T淋巴細(xì)胞激活，防止移植腎排斥反應(yīng)。五.驍悉（MMF）作用：可與CSA和腎上腺皮質(zhì)激素同用預(yù)防移植排斥反應(yīng)；副作用：胃腸道反應(yīng)（嘔吐、腹瀉）、白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等2021/3/29星期一331、慢性腎臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)？2、慢性腎臟病的分期？2021/3/29星期一34慢性腎臟病患者如何具體實(shí)施，食譜的制定？2021/3/29星期一35營(yíng)養(yǎng)治療的原則

1限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，在總量范圍內(nèi)盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量60～70％。

2熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入30～35kcal/公斤體重的熱量。

3全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用。

4膳食中無(wú)機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時(shí)要適當(dāng)限制食鹽入量。當(dāng)血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時(shí)，要求適當(dāng)限制含鉀高的食品，如各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類。當(dāng)血鉀降低或尿量增多時(shí)，就要相應(yīng)補(bǔ)充鉀。補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充1000～1500mg鈣，同時(shí)限制磷的攝入。

5維生素供給要充足。

6尿量減少。每天低于1000ml時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分。

2021/3/29星期一36我們?cè)撟⒁饽男﹣?lái)延緩腎臟進(jìn)展?1.

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.理想控制高血壓。3.積極治療原發(fā)性腎臟疾病，控制蛋白尿水平。4.糾正原發(fā)?。ㄘ氀?、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥、痛風(fēng)）。5.避免應(yīng)用腎毒性藥物。氨基糖甙類抗生素、X線造影劑、解熱鎮(zhèn)痛劑、馬兜鈴等。6.防治各種感染。7.定期復(fù)診，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。

不定期復(fù)診；隨意減藥、停藥、換藥；高蛋白飲食

8.把握最佳透析時(shí)機(jī)，及時(shí)透析。2021/3/29星期一37慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療的目的減少體內(nèi)毒素，減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥延緩腎臟病的進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生存率2021/3/29星期一38

醫(yī)生建議吃低蛋白飲食，是為了保護(hù)腎功能不再惡化，那什么是低蛋白飲食，是不是越低越好？正常的蛋白飲食應(yīng)該是每天每公斤體重1克左右。低蛋白飲食不是越低越好，而是要根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)腎功能情況來(lái)安排。低蛋白飲食必須保證熱量的供應(yīng)，只有給予充分的熱量供應(yīng)，蛋白質(zhì)才能夠充分利用。2021/3/29星期一39控制蛋白攝入保持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2021/3/29星期一40營(yíng)養(yǎng)治療保證足夠能量攝入低蛋白飲食低鹽低脂低膽固醇低磷高鈣飲食限制水的攝入限制鉀的攝入補(bǔ)充維生素、葉酸、鐵2021/3/29星期一41

優(yōu)質(zhì)蛋白

牛奶、雞蛋、魚(yú)肉、瘦肉、

豆類？2021/3/29星期一42膳食的選擇及制備1蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以與肉類等動(dòng)物蛋白質(zhì)進(jìn)行交換，選擇進(jìn)食。2021/3/29星期一432021/3/29星期一442應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等。3當(dāng)患者進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要。2021/3/29星期一45該吃多少的蛋白質(zhì)？找出所處的腎功能分期對(duì)應(yīng)的蛋白質(zhì)量是多少你的體重X？g/kg/d=你一天需要的蛋白量一天的蛋白量分三餐2021/3/29星期一46食物蛋白質(zhì)的簡(jiǎn)單算法?1兩主食——4克蛋白

?1斤青菜——5克蛋白?1兩肉類（生重）——9克蛋白質(zhì)?25g干果——7克蛋白質(zhì)淀粉類蛋白質(zhì)含量很少可以不記?1袋（250ml）奶——8克蛋白質(zhì)

?0.5兩豆——9克蛋白質(zhì)?25g干果——