腹部常見病的超聲診斷

八、常見疾病的超聲診斷2021/3/29星期一1〈一〉肝臟病變2021/3/29星期一2

1：正常肝臟的聲像表現(xiàn)

〈1〉肝切面輪廓清晰,包膜線光滑完整,邊緣銳利?！灿遥?5°,左＜45°〕〈2〉測量肝臟大小正?！灿腋紊舷滦睆剑?4〕。〈3〉肝實質(zhì)回聲光點均勻分布,輝度強弱相等。〈4〉肝內(nèi)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)走行清晰,內(nèi)徑正常,管腔內(nèi)無異?；芈??！睵VHVHDHA〕2021/3/29星期一3右肝膽囊下腔靜脈左肝三維超聲顯示門靜脈與肝靜脈的走行關(guān)系2021/3/29星期一4肝靜脈三相波型

肝動脈血流頻譜2021/3/29星期一5

肝臟肝臟超聲解剖肝臟基本矢狀切面圖肝——右腎矢狀切面圖沿右側(cè)鎖骨中線電導(dǎo)液前線三間矢狀切面，可顯示：①肝H②右腎RK③結(jié)腸右曲Co三關(guān)系左LHV中MHV右RHV三肝V2、肝——膽囊矢狀切面圖沿右鎖骨中線成右腹直肌外鞘緣矢狀切面可顯示①肝H②膽囊GB③右腎RK三關(guān)系經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖：在右正中旁2mlt處矢狀切可顯示：下腔靜脈IVC②肝H③腎K④胰頭P等2021/3/29星期一6

經(jīng)腹主動脈矢狀切面圖：在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切，可顯示：①左肝LH②胃ST③胰體頭P等結(jié)構(gòu)除以上四個基本矢狀切面以外，如繼續(xù)向左，在左胸骨旁線矢狀切，可顯示：左肝LH和胃ST部。2021/3/29星期一7右肋緣下斜斷面：右肋緣下斜斷圖（第一肝門）顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支，主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。（本圖聲束指向肝門）顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支。主門脈及其左支和右支呈一條粗管狀結(jié)構(gòu)。門脈右支向右上斜行，分成右前葉門靜脈（Pva）和右后葉門靜脈（Pvp）；門脈左支經(jīng)過橫部、矢狀部到達囊部，它與其分支構(gòu)成“工”字形。2021/3/29星期一8還可顯示右門脈的腹側(cè)，可見左右膽管及其匯合點，代表肝總管近端。右肋緣下斜圖ⅠⅡ（第二肝門）肋緣下探頭位向橫膈方向（頭端）傾斜，顯示肝靜脈匯入下腔靜脈處，即“第二肝門”一般不容易同時顯示肝靜脈左、中、右三支肝V（LHV、MHV、RHV），但易顯示LHV、MHV。肝中靜脈位于肝中裂內(nèi)，為左肝和右肝的分界。2021/3/29星期一9附加：

肝臟超聲切面顯像的大致分葉

肝葉名稱聲像標(biāo)志和血管關(guān)系:左葉和右葉肝中V分肝為右半肝和左半肝，肝右V和肝左V分流經(jīng)其內(nèi)下腔V窩和膽束窩分隔成為左右葉。右前葉和右后葉肝右靜脈是右肝前葉與后葉的分界標(biāo)志。肝中靜脈是肝右前葉與左內(nèi)葉的分界標(biāo)志。2021/3/29星期一10附加：

肝臟超聲切面顯像的大致分葉

肝葉名稱聲像標(biāo)志和血管關(guān)系：

門靜脈的右前支和右后支分別流經(jīng)右肝的前后葉。左內(nèi)葉和左外葉肝圓韌帶和門靜脈左肢的矢狀部是左肝內(nèi)外葉界標(biāo)。肝中靜脈是肝左內(nèi)葉與右前葉的分界標(biāo)志。門靜脈左內(nèi)支流經(jīng)左內(nèi)葉，門靜脈的左外上支和左外下支流經(jīng)左外葉。2021/3/29星期一11

肝內(nèi)血管肝靜脈肝分為LHV、MHV、RHV三支。通過肝右V單獨匯入FV，肝左V和肝中V分別匯入下腔V，亦可在匯入前先匯合成，然后匯入下腔V位于隔肌下方約1cm處，稱“第二肝門”。2021/3/29星期一12

門靜脈

門靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，匯合處在胰頸背側(cè)，由此形成主門脈。門脈在十二指腸第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指腸韌帶中，居膽總管和肝動脈之后，至第一肝門處分成左右兩支進行肝臟。門靜脈右支較短，約1.5cm左右，也分成兩支，即前葉支及后葉支。前葉支分右前上段支及右前下段支。后葉支分為右后上段支和右后下段支。2021/3/29星期一13

肝動脈由于肝A在肝內(nèi)的分支較細，常規(guī)超聲檢查顯示困難，為此超聲常利用聲像圖PV在肝人的分布圖型尋找與之伴行的肝A。

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膽管系統(tǒng)膽管系統(tǒng)通常與PV一起行走，在PV的腹側(cè)、右方，包繞在一纖維結(jié)構(gòu)中。但在第一肝門外，由于膽囊與膽囊管的進入而區(qū)分為下端的膽總管及上端的膽總管。肝內(nèi)血管變異門靜脈右支缺乏，由門靜脈主干直接分出右前葉門靜脈支、右后葉門靜脈支和門靜脈左支。肝靜脈變異。2021/3/29星期一15第二節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖

P201頁肝臟超聲掃查方法操作手法體位：平臥位：常用體檢，適合于顯示左、右各葉大部分區(qū)域，但對右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)等處顯示不滿意。側(cè)臥位：是一個必要的補充體位，用以詳細觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝、腎區(qū)、右膈頂部、右肝PV長支等重要部位。2021/3/29星期一16

右側(cè)臥位：顯示左外葉。坐位或半臥位：顯示肝左、右膈頂部小病灶。探頭部位：可分為（1）右肋下、（2）劍突下、（3）左肋下、（4）右肋間四處。右肋下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、二肝門。劍突下位主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。左肋下位主要左外上段、左外下段及左葉的外側(cè)角及左下角。右肋間位主要顯示肝臟右前、右后葉各段及膈頂區(qū)。2021/3/29星期一17第三節(jié)局灶性肝病(肝占位性病變)P207頁局灶性肝?。ǜ握嘉恍圆∽儯┛商郊?.3厘米的液性病灶，0.5厘米的實性病灶。診斷準(zhǔn)確率在95-98%。原發(fā)性肝癌的病理35-50歲間，男女比例為2.6:1。肝癌分4型：1、彌漫型；2、塊狀型；3、結(jié)節(jié)型；4、小肝癌。臨床表現(xiàn)：1、癥狀：肝痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便血、消瘦、乏力、發(fā)熱、低血糖癥等。2、體征：小肝癌無任何體征或僅表現(xiàn)肝硬化體征。2021/3/29星期一18

原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌聲像圖的五大特征：膨脹性生長：癌組織受壓變性，產(chǎn)生聲暈。多形性：可出現(xiàn)不同強度、不同形態(tài)的圖形。多變性：癌腫生長快，形態(tài)增大，內(nèi)部回聲也可改變，呈低、等、強回聲改變。迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速，在3厘米以下生長級，其直徑超過3厘米后程倍增。常具肝硬化基礎(chǔ)：80%病人有肝硬化，表現(xiàn)為肝實質(zhì)的現(xiàn)狀、網(wǎng)狀回聲增強，肝靜脈變細、扭曲，及肝外靜脈增寬以及脾大、腹水等。2021/3/29星期一19肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移：1、癌栓易發(fā)生在門靜脈、肝靜脈及肝管內(nèi)；2、肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器（如：侵入膽囊、胰腺、胃、十二指腸、結(jié)腸及右腎，可向肝內(nèi)淋巴管道轉(zhuǎn)移擴散）；3、可多處轉(zhuǎn)移，常見第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腹水。2021/3/29星期一20

小肝癌聲像圖特征：聲像圖肝癌結(jié)節(jié)的最大直徑在3厘米以下者或2個結(jié)節(jié)之和小于3厘米者，稱小肝癌。小肝癌聲像圖特點：1低回聲結(jié)節(jié)2高回聲結(jié)節(jié)3分隔性結(jié)節(jié)4等回聲結(jié)節(jié)肝癌鑒別診斷：應(yīng)與肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝膿腫以及轉(zhuǎn)稱性肝癌相鑒別（轉(zhuǎn)移性肝癌有“牛眼征”）。2021/3/29星期一21

轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌聲像圖：依原發(fā)灶不同，其在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的聲像圖可有相同特征（1）乳癌：肝內(nèi)可沉單個或多個結(jié)節(jié)，呈“牛眼征”或“聲暈樣”（2）胃癌：邊緣高回聲結(jié)節(jié)，囊實性腫瘤（3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回聲小結(jié)節(jié)（4）結(jié)腸癌：高回聲結(jié)節(jié)，鈣化型強回聲結(jié)節(jié)（5）肺癌：高回聲結(jié)節(jié)或分隔型囊實性腫瘤，“牛眼”樣圖型（6）腎癌：腎腺癌多為高回聲結(jié)節(jié)，腎孟癌多為低回聲結(jié)節(jié)（7）膽囊癌多為低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則彩色血流成像：

轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)周圍成血管圍繞，血供豐富。2021/3/29星期一22

肝癌的聲像特點

肝癌的聲像表現(xiàn)十分復(fù)雜,典型的原發(fā)性肝癌有以下特點：〈1〉直接聲像肝內(nèi)出現(xiàn)一個或多個異?；芈晥F塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清晰,可呈低回聲型、等回聲型、強回聲型或混合型,部份大的腫塊中心壞死可出現(xiàn)暗區(qū)。2021/3/29星期一23〈2〉間接聲像

A：位于肝表面的腫塊可有“駝峰征”聲像。

B：壓迫血管使血管扭曲、繞行。

C：壓迫第一肝門膽管出現(xiàn)黃疸。

D：門靜脈、腔靜脈栓塞聲像。

E：腹水聲像?！?〉CDFI：全肝供血增加,表現(xiàn)為肝動脈和門靜脈供血均增加。腫瘤周邊和中心均有豐富的彩色血流信號,多有動—靜脈漏頻譜。2021/3/29星期一24原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌右肝靜脈,門靜脈受壓繞行圖1-32021/3/29星期一25腫瘤內(nèi)部及周邊豐富的彩色血流信號腫瘤壓迫血管，血管繞行圖22021/3/29星期一26

腫瘤動脈血供表現(xiàn)為高速(度)低阻(力)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)動-靜脈瘺血流頻譜圖32021/3/29星期一27

肝血管瘤大型血管瘤則與肝癌不易鑒別。多為強回聲，低回聲少見。內(nèi)部回聲呈篩網(wǎng)狀，多為圓形、橢圓形強回聲。鑒別診斷：1、小肝癌；2、原發(fā)性肝癌；3、肝錯構(gòu)瘤；4、肝包蟲??；5、肝血管肉瘤。2021/3/29星期一28

肝血管瘤動態(tài)視頻2021/3/29星期一29

2：肝囊腫的聲像特點

〈1〉可存在于肝內(nèi)任何部位。〈2〉囊腫的三大特征聲像：

A：呈圓形或橢圓形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。

B：囊腫內(nèi)為無回聲暗區(qū)?；蛴泄恻c或光帶回聲。

C：囊腫的后壁回聲增強,側(cè)壁回聲失落。2021/3/29星期一30

左肝囊腫2021/3/29星期一31肝膿腫：與肝囊腫聲像相像（壁厚）。肝包蟲?。悍治逍蛦文倚?、多囊型、囊沙型、混合型、母子囊型。2021/3/29星期一32肝膿腫

2021/3/29星期一33

第四節(jié)彌漫性肝臟病

P229脂肪肝彌漫性脂肪肝近場回場增強，返聲回聲衰。肝血管紋理不清。肝臟增大。臨床繼續(xù)發(fā)展可呈肝硬化。非均勻性脂肪肝肝細胞內(nèi)脂肪規(guī)程，局限于肝的一葉，數(shù)葉呈不規(guī)則分布，有時高回聲占據(jù)肝的一段或一葉。鑒別診斷：肝硬化和彌漫型肝癌均見近探頭區(qū)回聲增高，遠端衰減的表現(xiàn)。2021/3/29星期一34

酒精性肝病酒精性肝?。海?）酒精性脂肪變性（2）酒精性脂肪壞死或稱酒精性肝炎（3）酒精性肝纖維化（4）酒精性肝硬化超聲檢查：各類型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超聲表現(xiàn)無明顯區(qū)別。附加：肝炎，甲、乙、丙、丁；慢、急。肝回聲強，膽囊變粗，個別可脾大、腹水，超聲無特異性。2021/3/29星期一35

肝硬變、門脈高壓。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、腹脹、體重減輕、低熱。肝功能減退，低白蛋白血癥、浮腫、腹水、貧血、出血傾向?？沙霈F(xiàn)黃疸、肝掌、蜘蛛痣。聲像圖特征，早期肝硬化，無特異性。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)肝大小變化：包膜粗、可呈鋸齒狀，形態(tài)可失常，邊緣角變鈍或不規(guī)則，正常肝臟呈楔形，矢狀切面不呈三角形，似橢圓形，內(nèi)部回聲增粗增強、肝內(nèi)外血管粗細不均，可呈小節(jié)節(jié)或血管紋理紊亂，肝動脈代償性擴大。膽囊壁粗糙增厚，可呈雙環(huán)征。腹水。門靜脈高壓。主干內(nèi)徑>1.3厘米。脾大。厚度>4.0厘米。V>0.8厘米。門脈高壓的聲像圖表現(xiàn)：2021/3/29星期一36肝硬化的聲像特點

〈1〉肝臟形態(tài)失常,左肝及尾葉腫大而右肝相對縮小,包膜呈“鋸齒狀”?！?〉肝實質(zhì)回聲光點增多、增粗。〈3〉肝靜脈變細、分支數(shù)量減少、扭曲甚至消失。2021/3/29星期一37〈4〉門脈高壓的聲像表現(xiàn)：

A：PV≥1.4CmSPV≥0.8CmB：脾臟腫大,厚度≥4.5Cm,門至尖積＞20。

C：腹水。〈5〉膽囊水腫,壁增厚。〈6〉CDFI：肝靜脈血流信號減少,三相頻譜消失,近似門靜脈化。門靜脈血流量↑。2021/3/29星期一38回聲增強,不均勻腹水包膜膽囊膽囊壁呈雙環(huán)圖1-32021/3/29星期一39肝靜脈三相波消失門靜脈內(nèi)彩色血流信號圖22021/3/29星期一40門靜脈血流頻譜圖32021/3/29星期一41

瘀血肝有急慢性心臟病史。聲像圖：肝臟增大，變厚，邊緣鈍圓。三支肝靜脈擴張，直徑達0.8-2.0厘米。下腔靜脈明顯增粗，最大者內(nèi)徑達2.5-4.4厘米。肝回聲均勻。肝靜脈與門靜脈易顯示。2021/3/29星期一42〈二〉膽胰病變2021/3/29星期一43

第九章膽道系統(tǒng)

膽囊

大小長7.0-12.0厘米，寬3-4厘米，前后徑3厘米。呈梨形或橢圓形，膽囊壁厚約0.2-0.3厘米。

膽管

膽管與肝門為界，分肝內(nèi)、外膽管。肝外膽管以膽囊為界，又分肝總管和膽總管，由于超聲一般不易發(fā)現(xiàn)其匯合口，因此，不易嚴(yán)格區(qū)分膽總管和膽總管，而統(tǒng)稱肝外膽管，其長度約7-12厘米，內(nèi)徑0.4-0.8厘米。在膽囊以下的膽總管部分，常分為四段，（1）十二指腸上段，（2）十二指腸下（后）段，（3）胰腺段，（4）壁內(nèi)段。2021/3/29星期一44

1：正常膽囊聲像特點

正常膽囊呈橢圓形或犁形,輪廓清晰,大小約為9×3Cm,壁光滑,厚度＜0.3Cm。膽囊內(nèi)膽汁呈無回聲暗區(qū)。2021/3/29星期一45

正常膽囊右肝下腔靜脈門靜脈2021/3/29星期一46

肝內(nèi)膽管各級肝管以相應(yīng)的門靜脈伴行，超聲正?？娠@示左、右肝管和少數(shù)內(nèi)徑大約2毫米Ⅰ、Ⅱ級支。Ⅲ級支以上不能顯示。膽擴張時則不難顯示。

雙管結(jié)構(gòu)：縱斷時，在門靜脈腹側(cè)可找到與之平行的肝外膽管，位于左肝動脈之前的肝外膽管即肝總管與門靜脈形成“雙管結(jié)構(gòu)”。

“米老鼠征”：指在肝門附近橫斷層時，肝外膽管有時和肝動脈、門靜脈共同顯示為三個圓形的管腔結(jié)構(gòu)，門靜脈是“頭”，肝外膽管和肝動脈分別為“左耳”和“右耳”。2021/3/29星期一47

膽囊疾病急性膽囊炎病初可見膽囊輕度增大，囊壁略增厚等特異性改變，形成化膿性膽囊炎時，聲像：膽囊增大，輪門廓模糊膽囊壁慢性增厚，呈“雙邊影”，厚>0.3厘米膽囊內(nèi)膽汁透聲差，出現(xiàn)彌散分布的點狀回聲，呈云霧狀，常伴有膽囊結(jié)石膽囊收縮功能差或喪失急性穿孔時，可顯示壁局部膨出或缺損，以及膽囊周圍積液2021/3/29星期一48

慢性膽囊炎輕者伴有膽囊壁稍厚或膽囊結(jié)石。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽囊腫大，膽囊積液或膽囊萎縮，囊壁增厚，膽囊無收縮功能。鑒別診斷：膽囊Ca，膽囊壁厚極為著，與膽囊壁偽像和非膽囊疾病所致的膽囊壁增厚，如肝炎2021/3/29星期一49

膽囊與膽道結(jié)石超聲診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率高達95%以上，由于腸道氣體干擾及泥沙樣結(jié)石的聲影不確切等因素的影響。典型膽囊結(jié)石聲像三大主要征象：膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強光團（一個或多個）。后方伴有聲影：在光團后方有與光團直徑相應(yīng)的清晰的直線形聲影。改變體位時，結(jié)石回聲依重力方向移動。2021/3/29星期一50

典型膽囊結(jié)石的聲像特點〔99％以上〕

A：膽囊內(nèi)有一個或多個強回聲團,多切面掃查恒定。

B：強回聲團隨體位改變移動。

C：強回聲團后方伴聲影〔聲能衰減所致〕。2021/3/29星期一51膽囊結(jié)石膽囊壁增厚2021/3/29星期一52

3：不典型膽囊結(jié)石的聲像特點

A：

膽囊結(jié)石充滿型

2021/3/29星期一53

B：膽囊頸部結(jié)石嵌頓

C：泥沙樣膽囊結(jié)石膿性膽汁2021/3/29星期一54膽囊內(nèi)膽泥沉積并膽囊周圍積液2021/3/29星期一55膽囊小隆起樣病變。是專指超聲所顯示的膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變。常見的病理分類為：膽固醇息肉腺肌瘤樣增生（局限性）膽囊腺瘤由于聲像圖較難鑒別，故統(tǒng)稱為膽囊小隆起樣病變。2021/3/29星期一56膽囊小隆起樣病變。膽固醇息肉聲像圖特征為：1呈球形、桑椹狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3體積小，通常內(nèi)徑小于10mm，4多為強回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動。2021/3/29星期一57膽囊小隆起樣病變二維圖像2021/3/29星期一58膽囊息肉2021/3/29星期一59膽囊息肉2021/3/29星期一60

膽囊癌分為五種類型：1、小結(jié)節(jié)型。2、蕈傘型。3、厚壁型。4、混合型。5、實塊型。常見有三類：1、蕈傘型：超聲顯示腫瘤產(chǎn)生的強光團從囊壁向腔內(nèi)突出，腫塊基底的膽囊壁局限性增厚隆起。2、浸潤性（又混合型），整個膽囊壁均勻性增厚，明顯不規(guī)則，但仍能見到不規(guī)則的囊腔無回聲區(qū)。3、實變型，癌塊充滿膽囊、囊腔消失，僅在膽囊區(qū)見形態(tài)不規(guī)則的異?；芈晥F，內(nèi)部呈不均勻的中等強回聲。2021/3/29星期一61

膽道腫瘤，膽總管擴張膽總管下端管壁不規(guī)則增厚，管壁增厚處管腔狹窄呈“鼠尾”征。為膽總管下端癌。CBD：膽總管，PV：門靜脈膽道腫瘤。膽總管下端實性回聲物，阻塞處上端膽總管擴張與門靜脈呈雙筒征，CDFI圖像可幫助鑒別膽總管膽總管內(nèi)實性物阻塞，膽總管上端及分支不同程度擴度膽囊后壁見一實性物向腔內(nèi)突起，表面不光滑，膽囊壁基底層受累。為膽囊癌。2021/3/29星期一62膽囊癌2021/3/29星期一63鑒別診斷：膽囊壁本身良性病變

形成的增厚或隆起病變，如慢性膽囊炎、腺肌增生癥、良性腺瘤、膽固醇息肉、炎性息肉、肉芽腫等。膽囊腔內(nèi)回聲性病變形成的腫塊偽像，如泥沙樣結(jié)石、稠厚膽汁團或膿團、凝血塊但這些異物與膽囊壁分界線明顯，改變體位可移動。膽囊良性腺瘤多在10-15毫米，向腔內(nèi)隆起的乳頭狀或圓形高回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，偶有蒂，基底較寬，好發(fā)于頸部或底部，大于10毫米結(jié)節(jié)，警惕惡性的可能。2021/3/29星期一64膽道疾病

膽管結(jié)石A肝外膽管結(jié)石

聲像：為有結(jié)石的膽管近端擴張，管壁增厚，回聲增強，管腔內(nèi)可見到固定不變的強光團，后方伴聲影（且能在2個相互垂直的斷面中得到證實）。鑒別診斷：1、膽囊頸部或膽囊管結(jié)石。2、肝門部的腫大鈣化淋巴結(jié)。3、肝動脈右支的橫斷面。4、膽管外的術(shù)后的瘢痕組織。2021/3/29星期一65B肝內(nèi)膽管結(jié)石聲像：沿膽管內(nèi)走行的條索狀、圓形或邊界不規(guī)則的片狀區(qū)域，后方伴聲影。結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴張，多與伴行的門脈分支形成“平行管征”，肝內(nèi)合并膽汁淤積或炎癥感染。鑒別診斷：1、肝圓韌帶；2、肝內(nèi)膽管積氣；3、肝內(nèi)腫瘤，肝血管瘤，原發(fā)和轉(zhuǎn)移性肝癌。2021/3/29星期一66肝外膽管癌超聲檢查：1、乳突型；2、團塊型；

3、截斷型或狹窄型。間接征象：1、病灶以上膽道系統(tǒng)明顯擴張；2、肝彌漫性腫大；3、肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。2021/3/29星期一67

先天性膽管囊狀擴張A肝外膽管囊狀擴張聲像：囊腫與近端肝管相連，內(nèi)可有結(jié)石，肝內(nèi)膽管不擴張或輕度擴張（圓形或紡錘形）。

B肝內(nèi)膽管囊狀擴張聲像：囊腫原左、右肝管分布，并與肝管相通。肝內(nèi)出現(xiàn)多個圓形或梭形暗區(qū)，也可節(jié)斷性或較均勻擴張，可同時合并。鑒別診斷：主要與肝囊腫、膽囊積液、畸形、小網(wǎng)膜囊、胰腺和右腎囊腫。2021/3/29星期一68

膽道蛔蟲病超聲：1、肝外膽管呈不同程度擴張，膽總管明顯擴張。2、擴張的膽管內(nèi)有數(shù)毫米寬的雙線狀長條形平行的雙光帶，光帶間暗區(qū)是蛔蟲“假體腔”。鑒別：1、偽像；2、陳舊稠厚膽汁、膿團、氣泡等。2021/3/29星期一69超聲如何判斷膽道梗阻的部位

B型超聲可以用來判斷黃疸的性質(zhì)：即內(nèi)科性或外科性黃疸。對阻塞性黃疸的定位診斷價值極高,是目前公認(rèn)的鑒別阻塞性黃疸的首選方法。那么超聲如何判斷膽道梗阻的部位呢?2021/3/29星期一702021/3/29星期一71

阻塞性黃疸的鑒別診斷肝內(nèi)疸管擴張正常左、右肝管內(nèi)徑一般小于2毫米或小于伴行的門靜脈的1/3。多數(shù)Ⅱ級以上肝內(nèi)膽管不顯示。肝內(nèi)膽管內(nèi)徑大于3毫米為擴張，重度擴張，呈“樹叉狀”或“放射狀”“叢狀”向肝門匯集。2021/3/29星期一72

肝外膽管擴張正常：上段≤6毫米，>7-10毫米稱為輕度，>10毫米為顯著擴張。膽管擴張，管徑與伴型門靜脈相似時，肝門部縱斷可出現(xiàn)“雙筒獵槍征”。

膽道梗阻部位及梗阻病因的診斷梗阻部位的判斷：（1）肝內(nèi)膽管有無擴張；（2）左、右肝膽管有無擴張和連通；（3）肝外膽管有無擴張，膽門部有無“雙筒獵槍征”；（4）膽囊有無腫大和其它病變；（5）胰管有無擴張。[（1）、（2）、（3）歸于肝內(nèi)、外膽管是否擴張]。2021/3/29星期一73

首先探測擴張的膽管,梗阻的部位一般在擴張膽管的下端

〈1〉：一葉肝內(nèi)膽管擴張,另一葉肝內(nèi)膽管不擴張,常提示前者肝管梗阻。圖1－22021/3/29星期一74肝內(nèi)膽管結(jié)石2021/3/29星期一75〈2〉：雙肝內(nèi)膽管擴張,肝外膽管不擴張,膽囊不充盈,常提示肝門梗阻。右肝管左肝管肝門膽管腫瘤肝門膽管結(jié)石2021/3/29星期一76〈3〉：肝內(nèi)外膽管擴張,膽囊腫大,而胰管不擴張,常提示膽總管梗阻?！惨阮^平面梗阻〕膽總管胰腺段結(jié)石

胰頭癌2021/3/29星期一77〈4〉：肝內(nèi)外膽管擴張,膽囊腫大,胰管擴張,常提示壺腹部梗阻?！彩改c乳頭平面以上梗阻〕膽總管下段癌,充填膽管腔2021/3/29星期一78正常胰腺的聲像表現(xiàn)

正常胰腺為一實質(zhì)性均質(zhì)性組織器官,形態(tài)不一,回聲強度與正常肝臟相似或略低于肝臟相似回聲,大?。阂阮^＜2.5Cm、胰體尾＜1.5Cm。胰腺胃2021/3/29星期一79

急性胰腺炎的聲像表現(xiàn)

急性胰腺炎來勢兇猛,臨床癥狀輕重不一,聲像表現(xiàn)也千差萬別。

輕型：腫大回聲減弱胰周無積液〔這種情況需結(jié)合血、尿淀粉酶〕

胰腺腫大

2021/3/29星期一80重型：腫大回聲減弱胰周液體擴散

腹腔型腹膜后型(網(wǎng)膜囊、隱窩、(腎旁前間隙、結(jié)腸旁腸間、陷窩)溝后方、髂窩)

胸水(左多于右側(cè))胰液尤如一瓶“強水”。2021/3/29星期一81胰腺囊性病變。在胰腺囊腫中，以胰假性囊腫多見，占50-60%。主要為胰腺炎、手術(shù)創(chuàng)傷、外傷所致，亦有原因不明者。由于胰腺滲出物、血液聚集在胰腺周圍，刺激周圍結(jié)締組織增生，形成一纖維性囊壁。聲像圖表現(xiàn)為與胰相連的囊性腫塊，加之典型的病史，