輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)pdca

輸血病歷質(zhì)量改進(jìn)PDCA2018-122021/3/29星期一1一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在我院，輸血和（或）血液制品在搶救大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯(cuò)或不良反應(yīng)發(fā)生2021/3/29星期一2一、背景4．19．3．3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率

100%達(dá)至相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆保?．輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)

100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率

100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2021/3/29星期一3一、背景4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！荆谩?．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！荆隆糠稀埃谩保⒂休斞委煵〕逃涗涃|(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄

100%符合規(guī)范要求。2021/3/29星期一4一、背景醫(yī)院下發(fā)的2017年度輸血管理工作督導(dǎo)表2021/3/29星期一5輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)1.問題描述PDAC據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；輸血前談話、風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署輸血治療知情同意書；動(dòng)員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動(dòng)員患者親友互助獻(xiàn)血；按照《臨床用血申請(qǐng)管理制度》，逐項(xiàng)填寫輸血治療申請(qǐng)單；上級(jí)醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報(bào)批手續(xù)；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理完成相關(guān)復(fù)查，評(píng)估輸血療效；完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過程觀察、有無不良反應(yīng)，輸血療效等）；輸血科完成交叉配血和發(fā)血護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；執(zhí)行取血、核對(duì)和輸血過程2021/3/29星期一61.現(xiàn)狀說明、確認(rèn)問題通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)2017年6月前臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評(píng)估不規(guī)范，醫(yī)師對(duì)病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請(qǐng)、審批及核對(duì)欠佳；四是輸血前的檢測(cè)不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評(píng)價(jià)不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷；1.問題描述PDAC2021/3/29星期一7分委會(huì)質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會(huì)《臨床輸血申請(qǐng)單》填寫完整率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前檢查記錄完整率100%輸血治療病程記錄完整率100%輸血后療效評(píng)估記錄率100%輸血不良反應(yīng)回報(bào)率100%2.期望所達(dá)到的目標(biāo)：1.問題描述PDAC2021/3/29星期一8問題例次數(shù)不合格率輸血知情同意書的簽署3313.75%輸血前評(píng)估2811.66%輸血前病原檢測(cè)125%輸血申請(qǐng)單的審批156.25%輸血不良反應(yīng)回報(bào)83.33%輸血治療的病程記錄4217.5%輸血后療效評(píng)估記錄3112.92%輸血病歷不合格總例數(shù)8033.33%1.問題描述PDAC3.與預(yù)期目標(biāo)間的差距：2021/3/29星期一9PDAC2.問題分析根據(jù)以上現(xiàn)況調(diào)查資料進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖2021/3/29星期一10表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)7制度落實(shí)不到位3獎(jiǎng)懲力度不夠2流程不合理5知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠PDAC2.問題分析怎樣影響及影響程度分析2021/3/29星期一11PDAC3.確認(rèn)要因結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕雷托圖，確認(rèn)要因。由上圖可知輸血病歷合格率未達(dá)100％主要因輸血病程記錄，輸血同意書，輸血評(píng)估記錄不規(guī)范所致2021/3/29星期一12通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點(diǎn)：1、輸血治療后的病程記錄不合格2、輸血知情同意書的簽署3、輸血后療效評(píng)估記錄不合格4、輸血前評(píng)估記錄不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷書寫的不合格上PDAC3.確認(rèn)要因2021/3/29星期一131.修訂預(yù)期目標(biāo)：全院輸血病歷書寫的合格率達(dá)到95%以上PDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一142.提高輸血病歷書寫合格率的策略5W1HPDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一15PDAC4.擬定對(duì)策Why為什么制定該措施？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)條款要求4.19.4.3的要求有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)條款要求4.19.4.5的要求輸血治療病程記錄完整詳細(xì)What達(dá)到什么目的？全院輸血病歷書寫的合格率達(dá)到95%以上Where在何處執(zhí)行？全院各臨床用血科室Who由誰負(fù)責(zé)完成？臨床醫(yī)生When何時(shí)完成？2018年1月How如何完成？1.制定《輸血病程記錄書寫規(guī)范》，制定輸血同意書、輸血申請(qǐng)單、輸血適應(yīng)癥及輸血不良反應(yīng)的相關(guān)管理制度及流程，加大職能部門監(jiān)管力度2.將涉及臨床輸血病歷書寫的表格或病程記錄相關(guān)模板外掛至本院OA網(wǎng)，供醫(yī)生隨時(shí)下載填寫3.加強(qiáng)輸血病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)章制度和工作流程的宣講力度，根據(jù)需要各科室可制定相關(guān)用血病歷規(guī)范模板供本科室學(xué)習(xí)使用4.將每月用血病歷檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施5.對(duì)用血病歷書寫嚴(yán)重不合格的醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人教育、考核2021/3/29星期一16深層原因措施及方法時(shí)間知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥2017.7.5-2017.7.7加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)2017.7.8-2017.7.10思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視2017.7.4-2017.7.20加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)2017.7.12-2017.7.20制度落實(shí)不到位加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)2017.7.21-2017.7.22加強(qiáng)輸血病歷的檢查2017.7-2017.12PDAC4.擬定對(duì)策2021/3/29星期一17PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/3/29星期一18PDAC5.改善過程制定相關(guān)規(guī)章制度2021/3/29星期一19

修訂《臨床輸血治療知情同意書》、《臨床輸血申請(qǐng)單》、《臨床輸血評(píng)估、評(píng)價(jià)單》及《輸血護(hù)理記錄單》等方便臨床填寫加強(qiáng)臨床科室病歷檢查，輸血科每月對(duì)上月出科病歷進(jìn)行督導(dǎo)抽查，檢查存在問題定于下月初反饋給職能部門，并督促其整改，下月仍未整改的予以相應(yīng)的懲罰PDAC5.改善過程2021/3/29星期一20新增《臨床輸血病程記錄》模板通過OA網(wǎng)上報(bào)臨床輸血不良反應(yīng)臨床科室減負(fù)PDAC5.改善過程2021/3/29星期一21輸血科合理用血評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查表合理用血考核標(biāo)準(zhǔn)表3.制定涵蓋輸血申請(qǐng)單、輸血同意書、輸血病程記錄、輸血適應(yīng)癥及輸血療效評(píng)價(jià)的督導(dǎo)檢查表，每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室及職能部門，對(duì)存在問題的科室要求其限期整改，并于下月進(jìn)行重點(diǎn)追蹤檢查PDAC5.改善過程2021/3/29星期一22培訓(xùn)對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)主要原因知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠

改善前因未開展系統(tǒng)而全面的培訓(xùn)，醫(yī)師對(duì)輸血知識(shí)掌握不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)2、加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施：制作培訓(xùn)材料，開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)實(shí)施時(shí)間：2017.5-2017.7.10實(shí)施地點(diǎn)：行政樓十樓對(duì)策處置：定期開展培訓(xùn)與考核對(duì)策效果確認(rèn)：PDAC5.改善過程2021/3/29星期一23培訓(xùn)對(duì)策二對(duì)策名稱開展科室專題會(huì)，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)主要原因思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

改善前：輸血前醫(yī)護(hù)溝通不到位，輸血記錄不及時(shí)，不合格對(duì)策內(nèi)容：1、要求各臨床科室召開輸血專題會(huì)，注重思想重視2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)對(duì)策實(shí)施：到主要用血科室召開輸血專題會(huì)實(shí)施時(shí)間：2017.7.4-7.20實(shí)施地點(diǎn)：主要用血科室對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，將輸血管理作為每月科室的重點(diǎn)議題對(duì)策效果確認(rèn)：PDAC5.改善過程2021/3/29星期一24培訓(xùn)對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)主要原因制度落實(shí)不到位

改善前：各項(xiàng)制度落實(shí)不到位對(duì)策內(nèi)容：1、利用查檢表，開展檢查2、加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施：利用查檢表，開展病歷檢查實(shí)施時(shí)間：2017.7-2017.12實(shí)施地點(diǎn)：病案室對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策，所以此對(duì)策繼續(xù)實(shí)施對(duì)策效果確認(rèn)：PDAC5.改善過程2021/3/29星期一25輸血管理制度的培訓(xùn)

PDAC5.改善過程輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》臨床輸血全過程的管理制度臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度輸血治療病程記錄書寫規(guī)范輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度輸血前檢測(cè)的管理制度2021/3/29星期一26PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一27問題1-6月例次數(shù)不合格率7-12月例次數(shù)不合格率輸血知情同意書的簽署3313.75%52.08%輸血前評(píng)估2811.66%52.08%輸血前病原檢測(cè)125%00%輸血申請(qǐng)單的審批156.25%00%輸血不良反應(yīng)回報(bào)83.33%00%輸血治療的病程記錄4217.5%104.16%輸血后療效評(píng)估記錄3112.92%83.33%輸血病歷不合格總例數(shù)8033.33%114.58%PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一28PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一292017年上/下半年輸血病歷書寫合格率對(duì)比圖PDAC6.改善結(jié)果2021/3/29星期一301．臨床醫(yī)師的輸血病歷規(guī)范性書寫意識(shí)得到了加強(qiáng)，但更多是出于強(qiáng)制執(zhí)行而為之，對(duì)輸血病程記錄的重要性及意義并不完全理解。今后還需加強(qiáng)輸血病歷規(guī)范性書寫重要性的宣傳教育PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一312．經(jīng)過半年的整改，輸血病歷書寫仍存在以下問題：輸血同意書填寫不完整、輸血后24小時(shí)內(nèi)未做相應(yīng)的療效評(píng)估、輸血前申請(qǐng)單中適應(yīng)癥填寫不規(guī)范等，其他問題合格率達(dá)到了100%輸血病歷總不合格率仍有4.58%，達(dá)到了既定目標(biāo)PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一323．經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：規(guī)范并制定相應(yīng)制度制作簡(jiǎn)單完整的模板充分利用好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)充分利用醫(yī)院OA網(wǎng)與臨床醫(yī)護(hù)人員做好溝通工作給醫(yī)生下達(dá)整改后要及時(shí)追蹤調(diào)查，并督促指導(dǎo)，否則效果甚微PDAC7.分析總結(jié)2021/3/29星期一331.在2018年上半年繼續(xù)每月通報(bào)輸血病歷書寫不規(guī)范情況，分析查找不合格原因2.爭(zhēng)取在2018年下半年再接再厲使輸血病歷書寫合格率更上一臺(tái)階PDAC8.持續(xù)改進(jìn)2021/3/29星期一34改進(jìn)措施1．每月對(duì)輸血病歷書寫不合格案例的醫(yī)生下個(gè)