重度顱腦損傷治療體會

重度顱腦損傷治療體會我院神經(jīng)外科由神經(jīng)外科病房和神經(jīng)外科ICU組成，ICU編制十張床，有呼吸機8臺，冰毯6臺，支氣管鏡1臺，血濾機一臺。先進的設(shè)備為重度顱腦損傷患者保駕護航?？剖液喗榈?頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。顱腦創(chuàng)傷救治成功，致死率、致殘率降低是多個因素決定的，是一個系統(tǒng)工程。醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大。

前言第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

1.重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓腦灌注壓監(jiān)測

2.亞低溫在重癥顱腦損傷患者中的應(yīng)用

3.重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性高血糖的處理

4.重癥顱腦損傷患者離子紊亂的治療目錄第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天目錄5.重型顱腦損傷肺炎的控制

6.腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷早期應(yīng)用

7.連續(xù)性腎臟替代治療在重型顱腦損傷中的應(yīng)用第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天肺部感染是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。肺部感染后引起氣道梗阻和肺部氧氣交換能力降下降,導(dǎo)致腦缺氧加劇,加重顱腦損傷,形成惡性循環(huán),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。長期昏迷導(dǎo)致患者呼吸道易被痰或分泌物阻塞，通氣功能下降，呼吸道廓清功能下降，大量細菌集聚，不能排出體外，形成墜積性肺炎。5.重型顱腦損傷肺炎的控制

第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天統(tǒng)計分泌物培養(yǎng)提示，肺部感染致病菌主要以革蘭陰性菌多見，其次革蘭陽性菌和真菌少見。表明顱腦損傷并發(fā)肺部感染致病菌種類多。最常見的致病菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。病原菌多為多重耐藥，臨床應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理使用抗生素，盡量避免抗菌藥物的不必要使用，減少耐藥菌及耐藥程度；

重型顱腦損傷肺炎的控制

第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌為多重耐藥，因此針對其耐藥機制及耐藥情況建議聯(lián)合使用具有相加作用的抗生素以減少其耐藥情況發(fā)生。臨床上最棘手的是對亞胺培南和美羅培南都耐藥的銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌感染的重癥肺炎，無特效藥，死亡率極高。

重型顱腦損傷肺炎的控制

第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天方法1、制定、遵守重癥患者操作各項規(guī)章制度；尤其手衛(wèi)生。2、臨床應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用抗生素；3、加強重癥顱腦損傷患者基礎(chǔ)護理；4、纖維支氣管鏡的應(yīng)用。第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天顯微支氣管鏡簡稱為纖支鏡，在肺部疾病的診治中具有廣泛的應(yīng)用。同時，在重癥顱腦損傷患者重癥肺炎的搶救過程中發(fā)揮著重要作用。纖維支氣管鏡的應(yīng)用第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病例患者51歲，男性，重癥肺炎，痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌肺炎，對亞胺培南和美羅培南耐藥，胸部CT：雙肺肺炎，雙側(cè)肺不張，胸腔積液，給予顯微支氣管鏡治療，明顯好轉(zhuǎn)，如下圖：第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天治療前治療后第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

在纖支鏡的實際操作過程中操作者應(yīng)動作嫻熟，盡量縮短檢查的時間，同時相關(guān)人員要做好急救準(zhǔn)備。此外，在對患者進行支氣管灌洗時，要嚴(yán)格控制灌洗量，操作過程中要始終保持患者的血氧飽和度大于90％，以重癥患者的提高診斷和治愈率。纖維支氣管鏡注意問題第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

6.腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷早期應(yīng)用

重型顱腦損傷的患者機體交感神經(jīng)腎上腺素系統(tǒng)活性增加，機體內(nèi)的應(yīng)激激素水平升高，能量消耗快速增加，蛋白質(zhì)分解快速增加，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)負氮平衡發(fā)生營養(yǎng)不良，影響顱腦損傷患者腦細胞恢復(fù)和預(yù)后。第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天sTBI患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，重型顱腦損傷患者術(shù)后24小時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能明顯減輕肺炎。

腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷早期應(yīng)用

第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天在患者腸蠕動正常、無消化道出血的情況下給予患者鼻飼飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)以為患者提供足夠熱量為原則，各種營養(yǎng)成分均衡配比，先為患者經(jīng)鼻飼管滴注50mL生理鹽水，沒有不適后，起始劑量為300～500mL/d，逐漸增加劑量，第2～3天時，劑量加至750～1000mL/d。若無不良反應(yīng)，逐漸增加，治療期間嚴(yán)格監(jiān)測胃潴留情況，最大每日總量不應(yīng)超過2500mL為宜，流體的選擇可以是各種食物混合的勻漿膳，也可以是成品營養(yǎng)素，我科應(yīng)用佳維體，在患者可經(jīng)口進食后，每日的滴注量可逐漸減量，直至患者可正常進食。

腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法

第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

6.連續(xù)性腎臟替代治療在重型顱腦損傷中的應(yīng)用第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，促進腎功能恢復(fù)及清除各種細胞因子、炎癥介質(zhì)。第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天CRRT的模式血液濾過（hemofiltration，HF）是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate）；同時，補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達到血液凈化的目的。重癥醫(yī)學(xué)治療的根本理念在于為重癥病人提供有力的臟器支持，使之有機會一步步恢復(fù)和好轉(zhuǎn)。重癥血液凈化技術(shù)是重癥醫(yī)學(xué)中最常用的臟器支持技術(shù)之一，同呼吸支持技術(shù)和循環(huán)支持技術(shù)并稱“ICU三寶”。

第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天費森尤斯血濾機第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天CRRT的適應(yīng)癥（一）

腎臟疾?。?/p>

1、急性腎衰竭（ARF）

2、慢性腎功能衰竭維持性血液透析病人出現(xiàn)急性肺水腫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

3、少尿患者而又需要大量補液時。

4、因腎功能不全引起的慢性液體潴留。

5、因腎功能不全引起的嚴(yán)重的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂（如高鉀、高鈉血癥）第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天CRRT的適應(yīng)癥（二）非腎臟疾?。?全身炎癥反應(yīng)綜合征。2多器官功能障礙綜合征。3急性呼吸窘迫綜合癥。4、擠壓綜合征。5藥物或毒物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。6急性壞死性胰腺炎。7慢性心力衰竭。8肝性腦病。9心肺旁路。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病例徐某、男、30歲，企業(yè)管理人員；工作中被軋車擠傷致“大量硬膜外血腫、失血性休克、左側(cè)股骨干開放性骨折、左股動靜脈斷裂、左股內(nèi)側(cè)肌群挫滅?！毙g(shù)后少尿，經(jīng)抗休克治療，尿量無明顯變化。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)喘憋癥狀，測CVP29cmH2o，化驗?zāi)蛩氐?2.77mmol/l，肌酐346umol/l，血氣po266mmhg。第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天CRRT的指征急性腎功能衰竭進行腎臟替代治療的指征：1、少尿（<200ml/12h）2、無尿（<50ml/12h）3、高鉀血癥（>f6.5mmol/l）4、嚴(yán)重酸中毒（ph<7.0）5、高鈉血癥（>155）或低鈉血癥（<120）6、血尿素氮（>30）7、尿毒癥性腦病、心包炎。8、水負荷過重。第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天CRRT的特點（一）對中、大分子物質(zhì)的清除均優(yōu)于HD，對小分子物質(zhì)的清除則較常規(guī)HD差。等張性脫水，