診斷學(xué)思維與內(nèi)科血液學(xué)疑難病

診斷學(xué)思維與內(nèi)科血液學(xué)疑難病診斷學(xué)思維與血液學(xué)疑難病診斷第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

一、診斷學(xué)思維概述

第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）什么是診斷學(xué)思維

診斷學(xué)思維是醫(yī)學(xué)邏輯思維的重要組成部分，是對臨床診斷思維方法和思維過程的描述。

1940年出版的《牛津醫(yī)學(xué)》第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)”，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（二）掌握診斷學(xué)思維的意義

1、診斷學(xué)思維是一個醫(yī)師的基本功

在意大利薩萊若創(chuàng)建的西方最早的醫(yī)科大學(xué)的條例中規(guī)定：“除非學(xué)生們先前已經(jīng)在邏輯方面打好了基礎(chǔ)，就不能期望他們?nèi)W(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科學(xué)，我們決定，若不事先學(xué)三年邏輯，便不得學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)”

第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2、正確診斷是臨床工作的核心，有意識的學(xué)習(xí)、應(yīng)用診斷學(xué)思維，是減少誤診的關(guān)鍵因素

自50年代至今，從國外發(fā)表的數(shù)據(jù)看，總體誤診率在30％左右。而國內(nèi)的誤診率與之相當(dāng)，達(dá)27.8％。某些疑難病例的誤診率達(dá)到40％以上，器官異位誤診率高達(dá)60％，單病種誤診率最高達(dá)90％以上。約70%的誤診陷入了思維誤區(qū)。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）、診斷學(xué)思維的基本過程

美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)《內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐》一書，對診斷過程作了具體的描述：

第一是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

第二是分析事實(shí)，包括：

1、批評性地客觀評價所收集到的資料；

2、按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn)；

3、選擇一個(有時是二個或三個)中心特征；

4、列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病；

5、從中選擇臨床診斷．可以是：（a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證，重新加以考察驗(yàn)證。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷學(xué)邏輯思維的幾種方式

1、臨床診斷推理中，常用的是類比推理、選言推理和假言推理三者的聯(lián)合。用類比推理提出就醫(yī)者可能的疾患，從而構(gòu)成一個選言推理的前提，用假言推理的否定式來除外一些可能性，用假言推理的肯定式來得到可能診斷或確定診斷。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天類比推理:臨床類比推理就是我們平常所說的“有點(diǎn)象”，很常用，但如果僅局限在“象”而不進(jìn)行細(xì)致的分析，也會經(jīng)常出錯。假言推理:(1)假設(shè)疾病Ｄ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３現(xiàn)在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。

(2)只有具備癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，才是疾?。?，現(xiàn)在患者Ｐ有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ

(3)假設(shè)疾?。挠邪Y狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３現(xiàn)在患者Ｐ沒有癥狀Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天選言推理:

就醫(yī)者P的癥狀體征Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，可能見于疾?。模薄ⅲ模?、Ｄ３現(xiàn)在否定疾?。模薄ⅲ模?、所以病人所患可能是疾?。模车?1頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

2.二分法是一種分類、選擇的方法。根據(jù)患者的一些特征性的癥狀、體征、檢查結(jié)果，將疾病進(jìn)行歸類，再不斷的歸類，從而得出最后的幾種可能的診斷或確定的診斷。這是一種不斷進(jìn)行二分的方法，是一種十分有效的方法?，F(xiàn)在的一些鑒別診斷學(xué)專著，多是采用二分法或類似的分類、歸類方法。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（五）、誤診與診斷學(xué)思維誤診的常見原因：

1、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足（25%）；

2、醫(yī)生問診及體格檢查不細(xì)致（17.3%）；

3、醫(yī)生未選擇特異性檢查項(xiàng)目（17%）；

4、醫(yī)生過分依賴或迷信輔助檢查結(jié)果（14.7%）上述原因都與診斷學(xué)思維的偏差有關(guān)第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、從血液學(xué)疑難病診斷看診斷學(xué)思維

（一）運(yùn)用診斷學(xué)思維分析止缺陷性疾病

（二）

易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點(diǎn)

第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（一）運(yùn)用診斷學(xué)思維分析止血缺陷性疾病第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天１、從一個長期未明確診斷病例開始

病例1、反復(fù)出血、關(guān)節(jié)腫大、輸血可止、不孕

病史：患者女性，28歲。以反復(fù)出血28年為主訴。

出生后第四天出現(xiàn)臍帶殘端滲血不止，運(yùn)用云南白藥等止血藥物后止血。

2歲時無明顯原因反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀癍，銅錢至手掌大小，可自行消退。

4歲時無明顯原因出現(xiàn)左大腿及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部發(fā)熱，顏色正常，體溫正常，嚴(yán)重時關(guān)節(jié)不能伸直。各家醫(yī)院診斷不清，但輸注其父全血后癥狀緩解。以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，性質(zhì)和部位相同，每年發(fā)作３－４次，輸血后緩解，持續(xù)至１４歲后，上述癥狀未再發(fā)生。

１８歲時無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴柏油樣便，左髖關(guān)節(jié)不能伸直。擬診為：血友??？VWD？血小板無力癥？，但經(jīng)止凝血方面檢查未明確診斷，輸血后緩解。以后腹痛反復(fù)出現(xiàn)，每年２－３次，輸血后緩解。

２０歲時無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，洗肉水樣，住院一個月，經(jīng)泌尿系統(tǒng)檢查，以及本人及家族成員的染色體和凝血方面檢查，未明確診斷，輸血后緩解。以后血尿、腹痛、髖關(guān)節(jié)不能伸直等表現(xiàn)多次發(fā)生，輸血后可緩解，持續(xù)至今。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天月經(jīng)及家族史：１４（５－６）／（２８－３０），量中等，２６歲結(jié)婚，孕０產(chǎn)０，家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。查體：左上肢見銅錢大小陳舊性瘀癍，左下肢長度較右側(cè)縮短１cm，輕度肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)較右側(cè)飽滿，活動受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：WBC7.24×109,RBC4.11×1012,Hb126g/L,

PLT219×109,Ret1.11%,DC:St12%,Sg62%,E3%,L20%,M3%尿三杯實(shí)驗(yàn)：全程肉眼血尿靜脈腎盂造影：未發(fā)現(xiàn)異常Ｂ超、Ｘ線檢：未發(fā)現(xiàn)異常血沉：１４mm/h骨髓涂片：大致正常骨髓象染色體：４６，ＸＸ，Ｇ顯帶分析未見異常第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

出凝血項(xiàng)目

項(xiàng)目單位結(jié)果對照PTs1112.3APTTs29.927.4Fgg/L2.7942-4TTs16.5183P(-)(-)D-dimerμg/ml<0.5<0.5FDPμg/ml<0.5<0.5AT3%120.9PAgT與正常對照無明顯差異毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)陰性出血時間不延長血塊退縮正常凝血時間（試管法）略延長凝血因子檢查：

Ⅷ:C、ⅧＲ:Ag、Ⅸ:C、VWF:Ag檢查不能確定相應(yīng)的因子缺陷第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷：出血原因待查問題：

※本例在２８年里不能確診，診治過程中是否有診斷學(xué)思維的誤區(qū)？

※

本例的診斷是什么？第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天２、止血缺陷性疾病的一般分析方法（1）病史是診斷線索的第一個路標(biāo)（2）對出血表現(xiàn)要認(rèn)真分析，進(jìn)一步獲取診斷線索（3）詳細(xì)查體，進(jìn)一步獲取診斷線索（4）優(yōu)化組合、認(rèn)真分析一期、二期止血障礙篩選項(xiàng)目，明確進(jìn)一步檢查的方向（5）分析、選擇特異性檢測項(xiàng)目第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天止血缺陷性疾病的一般分析方法：以皮膚出血點(diǎn)、紫癜、淤斑及（或）鼻出血、牙齦出血、經(jīng)量過多為主要表現(xiàn)一期止血缺陷臨床特點(diǎn)出血對壓迫止血、縮血管止血藥或輸注血小板有效。一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷選用PLT和BT(模板刀片法)為篩選試驗(yàn)的優(yōu)化組合第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天BT延長和Plt減低常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。獲得性者常由再障、化療、放療、肝病、免疫病、惡性腫瘤等引起B(yǎng)T延長和Plt增多常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。獲得性者常由骨髓增生癥（真紅、慢性、骨髓纖維化早期）、嚴(yán)重感染、急性溶血等引起B(yǎng)T延長和Plt正常常見于vWD、GT和低（無）Fg血癥。加測血涂片和APTT：若血小板分布堆集且APTT延長，傾向于vWD或低（無）Fg血癥；若血小板分散不堆集，且APTT正常，則傾向于GTBT和Plt都正常除正常人外，常見于血管性紫癜。如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性紫癜和單純性紫癜等。加做束臂試驗(yàn)，有助于診斷一期止血缺陷篩選試驗(yàn)的優(yōu)化組合和分析第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天止血缺陷性疾病的一般分析方法自發(fā)性或外傷后，患者以深部組織（肌肉、關(guān)節(jié)）和內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)

二期止血缺陷臨床特點(diǎn)

出血對輸血（漿）和輸針對性的血漿制品有效。

二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血此時選用APTT和PT為優(yōu)化組合第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

APTT和PT都正常

除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性FXⅢ缺陷癥。獲得性者常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、抗FXⅢ抗體、自身免疫性溶血和惡性貧血等引起。

APTT延長伴PT正常

多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如血友病A/FXI缺乏癥；血循環(huán)中有抗FⅧ、抗FIX或抗FXI抗體存在；DIC時可見FⅧ、FIX、FXI減低；肝臟疾病時可見FIX、FXI減少，口服抗凝劑時可見FIX減少等。但是，F(xiàn)XII、激肽釋放酶原和HMWK缺陷時，臨床可無出血表現(xiàn)。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

APTT正常伴PT延長

多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性FⅦ缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗FⅦ抗體存在和口服抗凝劑等。

APTT和PT都延長

多數(shù)是由共同途徑凝血缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性FX、FV、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥，獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時可出現(xiàn)FX和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗FX、抗FV和抗FII抗體存在時，其也相應(yīng)延長。臨床應(yīng)用肝素治療或有類肝素抗凝物質(zhì)存在時，APTT和PT也都相應(yīng)延長。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天用PT、APTT作篩選試驗(yàn)?zāi)蜃哟倌钚院涂乖繙y定作表型診斷；然后用RFLP/AS-PCR驗(yàn)證突變作基因診斷；Western印跡、免疫熒光染色、生物代謝標(biāo)記及PCR等方法判斷突變基因異常蛋白的合成和功能。用這一優(yōu)化組合的技術(shù)平臺對11種遺傳性出血病，134個家系，447例患者和451名家族成員作檢驗(yàn)診斷，準(zhǔn)確率達(dá)100％，無漏診和誤診現(xiàn)象。（瑞金醫(yī)院資料）第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天３、對病例１思維的缺陷在哪里？

發(fā)病（自幼、反復(fù)）

出血表現(xiàn)（皮下、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟、）止血、凝血檢查血管血小板凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（現(xiàn)有檢查正常）（現(xiàn)有檢查正常）（現(xiàn)有檢查正常）

思維的缺陷在哪里？第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（1）本病例的最后診斷

通過ＦⅩⅢ篩選實(shí)驗(yàn)和ＦⅩⅢ測定（ＦⅩⅢ＜１％），本例的最后診斷是先天性ＦⅩⅢ缺乏癥。

先天性ＦⅩⅢ缺乏癥特點(diǎn)：幾乎都有臍帶殘端出血，皮下出血、血腫多見，亦可見關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷性出血表現(xiàn)為遲發(fā)性，可見顱內(nèi)出血，有報道可達(dá)３０％，女性可表現(xiàn)為不孕、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)，男性可表現(xiàn)為少精和不育。輸血漿、全血有效。

繼發(fā)ＦⅩⅢ缺乏晚期胃腸道腫瘤和手術(shù)后可繼發(fā)ＦⅩⅢ缺乏，出血常是致命性的。有報道過敏性紫癜病情惡化時，伴有獲得性ＦⅩⅢ缺乏，可能與腹痛和便血有關(guān)。

第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（2）本例的診斷學(xué)思維缺陷：

①未抓住主要線索

②盲目進(jìn)行大量的檢查

③未對止血缺陷篩選項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)真分析。即便對ＦⅩⅢ缺乏癥的表現(xiàn)不熟悉，如能對篩選項(xiàng)目的結(jié)果進(jìn)行分析，也可發(fā)現(xiàn)重要線索，從而考慮到本病。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點(diǎn)

某些惡性腫瘤的發(fā)病常常較隱匿,各系統(tǒng)特征指向有時不明顯,臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,易照成漏診誤診。對惡性腫瘤的診斷要遵循前述的診斷學(xué)思維基本過程和方式。同時，將以下元素融入到診斷學(xué)思維中，可減少漏診誤診的發(fā)生。常以發(fā)熱伴／不伴血液學(xué)改變?yōu)楸憩F(xiàn)。

第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天1、建立“惡性腫瘤是常見病”的思維

近年來，多種惡性腫瘤的發(fā)病率上升，給社會帶來了很大的壓力，也給臨床醫(yī)生帶來了壓力。惡性腫瘤就是常見病。強(qiáng)調(diào)建立這一思維并非多余。以NHL為例，近20多年來NHL發(fā)病率上升了70%，而漏診誤診比率也非常高，原因之一就是未把它作常見病看待。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2、在診斷思維過程中重視以下線索的分析（1）貧血貧血和體重減輕

——貧血和體重減輕常見于惡性腫瘤貧血、骨痛和腎功能改變

——提示多發(fā)性骨髓瘤貧血和大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性

——提示消化道腫瘤貧血和黃疸

——提示轉(zhuǎn)移性癌貧血和淋巴結(jié)腫大（腫塊）

——提示白血病、淋巴瘤等血液學(xué)腫瘤及其他腫瘤貧血和發(fā)熱

——是腫瘤中最常見的表現(xiàn)之一

第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（2）淋巴結(jié)腫大（或其他腫塊）

腫塊是什么：淋巴結(jié)？腫瘤？囊腫？先天性殘留物？

局部淋巴結(jié)腫大可由病毒性感染、上呼吸道感染、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、結(jié)核病、近期的免疫接種、牙周膿腫、貓抓傷病以及引流區(qū)域淋巴結(jié)中的任何部分感染所引起。

全身淋巴結(jié)病常提示淋巴瘤、白血病、SLE、結(jié)節(jié)病、布氏菌病、IM、梅毒、脂質(zhì)沉積、HIV、用乙內(nèi)酰尿抗驚厥類藥物等第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

特別注意無痛性淺表淋巴結(jié)腫大，即便無癥狀和其他體征；

——HL和NHL常以頸和鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大為首見表現(xiàn)；

——要考慮上呼吸道、消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶

——一般表面無紅熱，呈中等硬度特別注意檢查鎖骨上窩是否有淋巴結(jié)腫大；

——該位置較深的淋巴結(jié)腫大最易被忽略對可疑病例不要忽略對深部淋巴結(jié)腫大的探查；

——縱隔和腹腔淋巴結(jié)腫大常與惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤有關(guān)

——查體中注意縱隔上淋巴結(jié)腫大可阻塞靜脈導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，以及頸部、手臂和面部腫脹。同樣要注意單側(cè)下肢的腫脹。

——CT等影象資料對縱隔、肺門腫塊性質(zhì)?？商峁┨厥鈳椭詈萌⊥暾牧馨徒Y(jié)送檢，多作切片；

——

針吸活檢常不能提供足夠的材料以作出全面的分析

——活檢取材深度不夠及病理觀察不細(xì)致是誤診的常見原因

——不能以一次病理報告的結(jié)果就排除腫瘤的診斷

——對淋巴結(jié)活檢病理報告為“反應(yīng)性增生”的判讀要特別慎重

對不明原因的淋巴結(jié)腫大常規(guī)作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（3）不明原因發(fā)熱（FUO）

FUO定義：①患病時間超過3周；②有數(shù)次發(fā)熱體溫超過38.5℃；③一周住院檢查后未確定診斷目前，多數(shù)病例在1-2周內(nèi)就能查清病因，確診所需要的時間與醫(yī)生的診斷學(xué)思維能力、病例的復(fù)雜性和患者的依次性有關(guān)。少數(shù)病例確診困難。惡性腫瘤是FUO的常見原因之一，診斷學(xué)思維要求對FUO的病因有基本了解。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天FUO“三大病因”

依次是感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病依血液科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，惡性腫瘤可能是最重要原因。病因

出現(xiàn)率（%）感染40惡性腫瘤20風(fēng)濕性疾病15其他15沒發(fā)現(xiàn)病因1