靜脈藥物安全管理張巧利

靜脈藥物安全管理張巧利1靜脈輸液常用的溶液、藥物及其作用2藥物的分類及不良反應(yīng)3靜脈輸液的原則4藥物的配伍禁忌5藥品的管理制度6提高用藥安全內(nèi)容第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

靜脈輸液現(xiàn)狀目前，我國有80%的患者在住院期間接受不同形式的靜脈輸液治療，并且往往持續(xù)到治療結(jié)束WHO調(diào)查顯示，我國住院患者抗生素使用率達(dá)到80%，美國20%，英國22%，平均30%資料統(tǒng)計(jì)表明，臨床有95%以上的輸液中添加了藥物，而這些藥物的配置與使用均由護(hù)士完成第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

一、靜脈輸液常用的溶液

常用的溶液及PH值藥物名稱PH值范圍葡萄糖注射液3.2~5.5

葡萄糖氯化鈉注射液3.5~5.50.9%氯化鈉注射液4.5~7.0

復(fù)方氯化鈉注射液4.5~7.5乳酸鈉林格注射液6.0~7.5復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6~6.5

滅菌注射用水5.0~7.0第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天PH值高于8和低于6時(shí)，靜脈炎的發(fā)生增多。溶液和藥物的PH能刺激靜脈。輸注藥物PH值應(yīng)保持在6~8范圍，盡量減少對靜脈內(nèi)膜破壞。PH值低于4.1時(shí)，靜脈內(nèi)膜可出現(xiàn)嚴(yán)重組織學(xué)改變。關(guān)于PH改變藥物PH值而不影響藥物效果是困難的。當(dāng)藥物PH超過人體PH時(shí)，血液能將藥物的PH緩沖到正常范圍。輸注越慢，緩沖越好。如果需要按常規(guī)給予酸性或堿性藥物時(shí)，采用腔靜脈給藥，以增加血液稀釋，防止外周血管損傷。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、藥物的分類抗感染類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)類藥物循環(huán)系統(tǒng)類藥物呼吸、消化系統(tǒng)類藥物泌尿系統(tǒng)、抗變態(tài)反應(yīng)類藥物自主神經(jīng)系統(tǒng)類藥物影響血液類、激素類降血糖的藥物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物解毒、抗腫瘤類藥物中藥及相關(guān)類藥物第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天54321先晶后膠先快后慢液體交替尿暢補(bǔ)鉀先鹽后糖三、靜脈輸液的原則第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天液體的種類與分類葡萄糖溶液、生理鹽水溶液、復(fù)方氯化鈉溶液平衡液5%碳酸氫鈉溶液10%氯化鉀10%葡萄糖酸鈣25%甘露醇液體種類第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物變質(zhì)的簡易識別粉劑：正常粉劑搖動(dòng)時(shí)藥粉在瓶內(nèi)可自由翻動(dòng)，瓶體無裂縫，瓶內(nèi)無異物及色點(diǎn)，若發(fā)現(xiàn)瓶內(nèi)藥粉變色或有結(jié)塊且搖之不散，均為變質(zhì)，不得使用。注射液：藥液應(yīng)為無色或帶規(guī)定顏色的澄清液。若發(fā)現(xiàn)顏色變深、渾濁、沉淀及絮狀物或有霉點(diǎn)等，均表明藥品變質(zhì)，不能使用。有些注射液在低溫時(shí)，溶解度變小，會有結(jié)晶析出，可加溫溶解后使用。黃體酮等一些激素類藥品，一般應(yīng)為淡黃色，均勻澄清的油溶液。如發(fā)現(xiàn)油溶液渾濁、有沉淀、分層、變色等現(xiàn)象，表示已變質(zhì)，不能再用。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)發(fā)生作用快而強(qiáng)可直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)（免受消化道中酸、堿、酶及食物對藥效的影響）藥物過敏反應(yīng)也較其他途徑嚴(yán)重，還可引起空氣栓塞、急性肺水腫、血栓性靜脈炎、感染、藥液外漏及輸液反應(yīng)等。進(jìn)入血液循環(huán)快，易引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)如：氯化鉀靜脈給藥過快，可致心臟驟停。給藥劑量準(zhǔn)確、吸收完全、作用可靠、易于控制。靜脈注射給藥的特點(diǎn)第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈給藥的護(hù)理靜脈輸液前應(yīng)檢查輸液套管、頭皮針頭及藥物是否正確，進(jìn)行雙人床邊核對，注射用粉劑，尤其是在水溶液中不穩(wěn)定藥物，最好在臨注射前稀釋，以免降低藥效；注射用青霉素液應(yīng)新鮮配置，已減輕過敏反應(yīng)；稠厚油類藥物，應(yīng)加溫融化后抽??；注射用藥物必須用規(guī)定的注射用溶媒稀釋，濃度應(yīng)適當(dāng)，不應(yīng)隨意使用稀釋液，必要時(shí)向藥師咨詢。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈給藥的護(hù)理病人在同時(shí)注射2種或2種以上藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物之間是否發(fā)生相互作用。如果藥劑學(xué)相互作用，則兩藥不能在同一針管內(nèi)注射；如果是藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相互作用，則首先明確醫(yī)師的用藥意圖，方可判斷其配伍是否合理，還應(yīng)注意注射劑和其他給藥途徑的藥物之間的相互作用。發(fā)現(xiàn)疑問時(shí)，應(yīng)與醫(yī)師或藥師取得聯(lián)系，以求合理用藥。能引起過敏性休克的藥物，在給藥前必須做皮試，皮試液濃度應(yīng)按要求稀釋。對于青霉素。要留意使用的批號，批號不同時(shí)應(yīng)重新做皮膚過敏試驗(yàn)。同時(shí)，在注射前應(yīng)備好發(fā)生過敏性休克時(shí)所需的急救藥品和搶救設(shè)備器材。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈給藥的護(hù)理嚴(yán)格按醫(yī)囑要求配藥，不得擅自使用代用品。根據(jù)病人情況，檢查藥物劑量是否合理，如果不合理，應(yīng)停止注射并及時(shí)與醫(yī)師商議該劑量是否安全。遇到劑量不便準(zhǔn)確換算時(shí)，應(yīng)找藥師咨詢。靜脈注射時(shí)，應(yīng)注意掌握不同病人的穿刺法，尤其是注意輸注藥物PH值低于4.1時(shí)，靜脈內(nèi)膜可出現(xiàn)嚴(yán)重組織學(xué)改變。而PH高于8和低于6時(shí)，靜脈炎概率增多。護(hù)理人員要高度重視，盡量減少對靜脈內(nèi)膜的破壞，減少外周血管的損傷。同時(shí)還應(yīng)避免將藥液注射于血管外，建議采用中心靜脈給藥，以免造成組織的壞死。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈給藥的護(hù)理輸注過程中密切觀察病人的一般情況，如有無心悸、頭暈、出汗、面色蒼白，以及心率、呼吸、血壓等變化，應(yīng)立即停止，更換輸液，使病人平臥于床上，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。輸液配藥原則上應(yīng)該即配即用，即便為了工作方便，也只能在輸液前30分鐘內(nèi)加入藥物，時(shí)間過長容易造成輸液污染或影響藥物的穩(wěn)定性。建議每30分鐘巡視一次輸液，注意滴速的變化，確保藥物恒速輸入，同時(shí)輸注兩種不同的藥物時(shí)注意速率，應(yīng)注意負(fù)荷滴注時(shí)間，防止毒性反應(yīng)，第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈給藥的護(hù)理輸注硝普鈉等需要避光的藥物時(shí)，應(yīng)使用專用避光注射器和連接管，或用黑色物品遮蓋。安裝注射器時(shí)，不要用力旋轉(zhuǎn)夾子及用力滑動(dòng)推進(jìn)器，以防藥液過多過快進(jìn)入體內(nèi)。藥物不宜加入脂肪乳、甘露醇、碳酸氫鈉、右旋糖酐等注射液及血液、血漿中，因?yàn)樗幬锖芸赡芡@些藥液發(fā)生配伍禁忌或使藥效降低。藥物加入最理想的溶液是0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天五、藥物的配伍禁忌溶媒組成的改變當(dāng)某些含非水溶液的制劑與輸液為伍時(shí)，由于溶劑的改變會使藥物析出。如：地西半注射液含40%丙二醇，10%乙醇，當(dāng)與5%的葡萄糖或0.9%氯化鈉或乳酸鈉注射液配伍時(shí)容易析出沉淀間羥胺加至葡萄糖生理鹽水中時(shí)，一般情況下無變化，但當(dāng)間羥胺濃度加至200mg/L時(shí)，可產(chǎn)生沉淀。青霉素類用酸性輸液葡萄糖注射液稀釋，易導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降克林霉素1.2~2.4g僅用100ml輸液稀釋，濃度超過規(guī)定的1~3倍，不但容易發(fā)生靜脈炎，而且給藥速度過快易致心律失常甚至心博驟停。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物的配伍禁忌PH的改變PH對藥物穩(wěn)定性影響極大，是注射的一個(gè)重要質(zhì)控指標(biāo)，不適當(dāng)?shù)腜H會加速藥物分解或產(chǎn)生沉淀。舉例如下25%葡萄糖液（PH為3.2~5.5）與硫噴妥鈉（PH為10.0~11.0）配伍時(shí)可產(chǎn)生渾濁。紅霉素在PH為4以下時(shí)效價(jià)迅速降低，故與PH偏低的藥液配伍時(shí)，其效力呈逐步下降的趨勢。當(dāng)紅霉素與生理鹽水或林格液配合時(shí)，放置3.5小時(shí)效價(jià)不變。當(dāng)與PH為4.5的葡萄糖液配伍時(shí)，放置3.5小時(shí)則減效15%。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈配置藥物穩(wěn)定性的影響因素

緩沖劑：有些藥物會在含有緩沖劑的注射液中或具有緩沖能力的弱酸溶液中析出沉淀。如：注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉與酸制劑、含胺、胺堿制劑配伍會發(fā)生沉淀。離子作用：離子能加速藥物的水解反應(yīng)。通常陽離子和陰離子藥物配伍時(shí)較易發(fā)生變化。直接反應(yīng)：藥物可直接與輸液中的一種成分反應(yīng)。一般在2種藥物混合時(shí)產(chǎn)生新的化學(xué)物，如氯化鈣注射液與碳酸氫鈉注射液混合后，可生成難溶性碳酸氫鈣沉淀。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈配置藥物穩(wěn)定性的影響因素

鹽析作用：主要指膠體溶液的藥物中不宜加入鹽類藥物，否則會發(fā)生沉淀。

混合順序：藥物制劑配伍時(shí)的混合順序極為重要，可用改變混合順序的方法來克服某些藥物配伍時(shí)產(chǎn)生沉淀的現(xiàn)象。如：輸液中同時(shí)加入兩種藥物氨茶堿與四環(huán)素，采用先加入氨茶堿，經(jīng)搖勻后加入四環(huán)素時(shí)，可避免因PH大幅改變時(shí)所發(fā)生的沉淀。

反應(yīng)時(shí)間：許多的藥物在溶液中反應(yīng)很慢，個(gè)別注射液混合幾小時(shí)才出現(xiàn)沉淀，故在短時(shí)間內(nèi)使用是完全可以的。但也有例外，已知臨床使用的奧美拉唑鈉在室溫下必須現(xiàn)配現(xiàn)用，否則溶解后藥物會出現(xiàn)紅色的改變。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈配置藥物穩(wěn)定性的影響因素

O2的影響：藥物制備輸液時(shí)，需排除O2，防止藥物被氧化。配制量：配制量的多少影響到濃度，藥物在一定的濃度下才出現(xiàn)沉淀。

光敏感性：某些藥物對光敏感，應(yīng)在使用前才將安剖從盒內(nèi)取出，配好的輸液需要避光，6小時(shí)內(nèi)可保持穩(wěn)定。成分的純度：制劑在配伍時(shí)發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成分本身而是由于成分的純度不夠而引起的。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

五、藥品管理制度高危藥物臨床使用管理麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度病區(qū)急救車藥品管理使用規(guī)定易混淆藥品管理規(guī)定第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天合理貯存保管藥品藥品在保管使用過程中，所受藥品本身的理化特性以及外界因素的作用，引起藥品外觀的變化加速藥品變質(zhì)產(chǎn)生

有毒物質(zhì)更嚴(yán)重的是可能威脅患者的健康和生命所以保障患者用藥安全，必須重視病區(qū)藥品管理。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天有些藥品在潮濕的空氣環(huán)境中，極易吸收水分而分解變質(zhì)，故應(yīng)密封存放。易受熱而變質(zhì)的藥品，應(yīng)低溫存放。病區(qū)藥品的合理貯存1多數(shù)藥品在空氣中、日光下會氧化變質(zhì)，這些藥物要藏在棕色或深色的瓶子里。避光保存防潮保存低溫保存23第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病區(qū)藥品的合理貯存4避免誤服56出廠日期及有效日期經(jīng)常清理變質(zhì)過期藥品第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天易混淆藥品（看似、聽似）對包裝相似、看似、聽似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有“明晰的”警示標(biāo)示。外觀易混淆規(guī)格易混淆名稱易混淆第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天看似第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天一品多規(guī)第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天聽似第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、提高用藥安全正確的患者正確的藥物正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間六、提高用藥安全第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天用藥過程中不安全因素給藥途徑不合理護(hù)士巡視觀察不到位給藥速度不合理給藥濃度不準(zhǔn)確給藥間隔時(shí)間不合理護(hù)士對藥品的作用與副反應(yīng)缺乏全面了解第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理工作中的不安全因素護(hù)理第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑處理方面的不安全因素醫(yī)生開立醫(yī)囑后，未通知護(hù)士，護(hù)士也未查對，造成執(zhí)行遺漏。醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范。醫(yī)囑開出錯(cuò)誤。醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤醫(yī)護(hù)缺少溝通護(hù)士查對不到位第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物配制過程中的不安全因素配置藥物的劑量不準(zhǔn)確未把好藥物的配伍禁忌關(guān)無菌觀念淡漠配置時(shí)間過早粉針劑溶解不當(dāng)?shù)?3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

藥物方面的不安全因素外包裝相似制劑多種一藥多名第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物保管方面的不安全因素每班清點(diǎn)流于形式高危藥品與普通藥品未分開放置藥物保存方法不當(dāng)或過期第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天10%kcl（高濃度補(bǔ)鉀）

評估記錄評價(jià)觀察用藥用于嚴(yán)重低鉀血癥補(bǔ)鉀過程中使用大量胰島素及排鉀利尿劑配藥每次配置量不宜過多，以免無意中輸入過量氯化鉀輸藥：中心靜脈通路輸入，避免由淺靜脈通路輸入，藥使用微量泵注射時(shí)，微量泵使用紅色牌，醒目標(biāo)示，以防誤推。每2-4小時(shí)監(jiān)測血鉀濃度一次，提示進(jìn)行心電血流動(dòng)力學(xué)、尿量監(jiān)測，一邊及時(shí)調(diào)整。局部皮膚顏色，警惕靜脈炎的發(fā)生。細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移緩慢，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15小時(shí)，補(bǔ)鉀的成功應(yīng)為停止攝入15小時(shí)以上而無血清鉀的明顯降低。記錄用藥效果及不良反應(yīng)。第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天去乙酰毛花甙注射液

評估記錄評價(jià)觀察有無強(qiáng)心甙制劑過敏患者是否有應(yīng)用此藥的禁忌癥患者的心律、心率、血壓及病情靜脈注射時(shí)按醫(yī)囑稀釋，計(jì)量準(zhǔn)確，速度緩慢，一般15-20分鐘靜脈用藥時(shí)要監(jiān)測心律的變化。觀察有無胃腸道反應(yīng)（最常見）：惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：如頭痛、頭昏、譫妄、幻覺，還有黃綠視及視覺模糊等視覺障礙。心臟毒性反應(yīng)（最嚴(yán)重）：常見室上性或室性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯。靜脈注射劑量、速度是否符合要求靜脈注射是否監(jiān)測心律、心率變化患者有無藥物副作用表現(xiàn)。記錄用藥情況、不良反應(yīng)及病情轉(zhuǎn)歸。第37頁,共3