《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范》

ICS11.020

CCSC50

32

江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB32/TXXXX—XXXX

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)

規(guī)范

Specificationfortheserviceofchronicdiseasemanagementcenterofprimary

medicalinstitutions

（報(bào)批稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB32/TXXXX—XXXX

II

DB32/TXXXX—XXXX

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心的基本條件、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容和要求以及績(jī)效

考核評(píng)價(jià)。

本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理中心為慢性病高危人群、慢性病前期人群、慢性病患者、

慢性病并發(fā)癥患者等服務(wù)對(duì)象提供的健康管理服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T545遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范

WS/T790（所有部分）區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)交互標(biāo)準(zhǔn)

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

慢性病chronicdiseases

對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)的疾病的概括性總稱。

慢性病管理中心chronicdiseasemanagementcenter

以促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，為服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)化、個(gè)性化、

科學(xué)化的院內(nèi)外連續(xù)性服務(wù)，集篩查、預(yù)防、治療、康復(fù)、研究為一體的綜合性服務(wù)平臺(tái)。

4縮略語(yǔ)

下列縮略語(yǔ)適用于本文件。

CMC：慢性病管理中心（ChronicdiseaseManagementCenter）

5基本條件

區(qū)域設(shè)置

CMC應(yīng)設(shè)置候診區(qū)/室、健康咨詢室、篩查診室、專科診室，宜設(shè)置專家工作室、多學(xué)科會(huì)診室、導(dǎo)

診分流臺(tái)、運(yùn)動(dòng)室等功能區(qū)域，宜設(shè)置在同一區(qū)域且總面積不低于100m2。

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設(shè)施設(shè)備

CMC應(yīng)配備各類用于慢性病及其并發(fā)癥篩查、診斷、治療、監(jiān)測(cè)的檢查儀器。

示例1：高血壓檢查儀器有血壓計(jì)、心電圖機(jī)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)儀、彩色多普勒超聲檢查儀等。

示例2：糖尿病檢查儀器有四肢彩色多普勒超聲檢查儀、數(shù)字震動(dòng)感覺(jué)閾值檢測(cè)儀、免散瞳眼底照相機(jī)、尿微量白

蛋白/肌酐比值檢測(cè)儀、糖化血紅蛋白檢測(cè)儀、血糖儀、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀等。

信息系統(tǒng)

CMC應(yīng)建立一套慢性病信息化管理系統(tǒng)，其網(wǎng)絡(luò)安全能力應(yīng)符合WS/T790和WS/T545的要求，保障

數(shù)據(jù)安全及服務(wù)對(duì)象隱私。其功能包括但不限于：

——服務(wù)對(duì)象檔案建立、就醫(yī)記錄存儲(chǔ)、隨訪管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；

——服務(wù)對(duì)象健康管理，包括咨詢、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和遠(yuǎn)程會(huì)診；

——標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)絡(luò)協(xié)議下，與院內(nèi)基本醫(yī)療系統(tǒng)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)、區(qū)域信息化平臺(tái)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

平臺(tái)的互聯(lián)互通；

——支持?jǐn)?shù)據(jù)采集、傳輸、展現(xiàn)、檔案開放等；

——統(tǒng)一數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元、值域代碼管理；

——隱私保護(hù)，分角色分模塊授權(quán)；

——數(shù)據(jù)日志管理，建設(shè)可追蹤的數(shù)據(jù)管理機(jī)制。

人員要求

5.4.1團(tuán)隊(duì)人員配備

5.4.1.1建立慢性病管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少配備1名醫(yī)生、1名護(hù)理人員（有條件者宜配備省/市專科

護(hù)士），醫(yī)護(hù)人員與服務(wù)對(duì)象的數(shù)量比例應(yīng)不低于1∶400。

5.4.1.2團(tuán)隊(duì)中擔(dān)任慢性病管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參加慢性病管理培訓(xùn)不少于3個(gè)月。

5.4.1.3團(tuán)隊(duì)宜配備具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的公共衛(wèi)生醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、運(yùn)動(dòng)處方師、康復(fù)師、心

理咨詢師、中醫(yī)師等。

5.4.1.4如有需求，團(tuán)隊(duì)宜引入第三方具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書或技能證書的人員。

5.4.2團(tuán)隊(duì)職責(zé)

5.4.2.1護(hù)理人員負(fù)責(zé)服務(wù)對(duì)象的導(dǎo)診分流、檔案建立、評(píng)估、基本情況調(diào)查、跟蹤隨訪、健康教育、

線上管理、特色活動(dòng)策劃及組織、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組織及安全保障、體檢報(bào)告的發(fā)放等。

注：特色活動(dòng)包括服務(wù)對(duì)象慢性病自我管理小組活動(dòng)等。

5.4.2.2醫(yī)生為服務(wù)對(duì)象提供問(wèn)診、疾病篩查、制定診療方案、體檢報(bào)告的解讀、轉(zhuǎn)診等診療服務(wù)。

5.4.2.3團(tuán)隊(duì)其他人員協(xié)助醫(yī)護(hù)人員為服務(wù)對(duì)象提供多學(xué)科綜合支持服務(wù)。

繼續(xù)教育

CMC應(yīng)根據(jù)開展的篩查、診療和管理的業(yè)務(wù)需求，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員開展繼續(xù)教育，進(jìn)行必要的專科化培

訓(xùn)，完成人員技術(shù)儲(chǔ)備，完善隊(duì)伍建設(shè)。

制度建設(shè)

CMC應(yīng)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并公開服務(wù)流程及服務(wù)承諾。制度包括但不限于：

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——慢性病管理中心工作制度；

——雙向轉(zhuǎn)診制度；

——慢性病并發(fā)癥篩查操作規(guī)范；

——慢性病診療規(guī)范；

——檔案管理制度；

——績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度。

6服務(wù)流程

服務(wù)流程見(jiàn)圖1。

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圖1服務(wù)流程

7服務(wù)內(nèi)容與要求

服務(wù)對(duì)象

服務(wù)對(duì)象主要來(lái)源于自主就診病人、住院患者、社區(qū)慢性病在管患者、家庭醫(yī)生簽約患者，此外包

括通過(guò)參加企業(yè)退休職工體檢、老年人健康體檢、兩癌篩查、專項(xiàng)慢性病危險(xiǎn)因素篩查項(xiàng)目、健康活動(dòng)

等篩查出的慢性病高危人群。

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導(dǎo)診分流

護(hù)理人員根據(jù)服務(wù)對(duì)象的癥狀、體征及需求，初步安排就診科室和醫(yī)生。

醫(yī)生問(wèn)診

7.3.1醫(yī)生在門診、住院、體檢、篩查等醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行問(wèn)診，根據(jù)問(wèn)

診和檢查檢驗(yàn)結(jié)果為服務(wù)對(duì)象提供個(gè)性化診療方案。

7.3.2醫(yī)生根據(jù)服務(wù)對(duì)象病情，確定是否轉(zhuǎn)診或由CMC進(jìn)行長(zhǎng)期簽約管理。

簽約建檔

7.4.1確定管理團(tuán)隊(duì)和管理方式

根據(jù)服務(wù)對(duì)象健康狀況和需求進(jìn)行簽約，建立健康檔案并選擇管理團(tuán)隊(duì)及管理方式。

7.4.2基本情況調(diào)查

CMC應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象開展基本情況調(diào)查，首次調(diào)查時(shí)間不少于20min，內(nèi)容包括但不限于：

——個(gè)人基本信息；

——病史、病程、既往史、家族史、生活方式；

——體格檢查；

——癥狀；

——輔助檢查；

——并發(fā)癥篩查；

——用藥情況。

7.4.3評(píng)估

7.4.3.1醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診情況和基本情況調(diào)查結(jié)果將服務(wù)對(duì)象進(jìn)行總體評(píng)估。

7.4.3.2不同慢性病按照病情進(jìn)行具體分級(jí)、分層或分期。

示例1：依據(jù)《高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》，按照血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分級(jí)，分為低危、中

危、高危、很高危4個(gè)層次。具體分層見(jiàn)表1。

表1血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

單位為毫米汞柱

血壓

SBP130～139SBP140～159SBP160～179SBP≥180

其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史

和（或）和（或）和（或）和（或）

DBP85～89DBP90～99DBP100～109DBP≥100

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其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓

無(wú)—低危中危高危

1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危

≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，

中/高危高危高危很高危

或CKD3期，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病

臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，

高/很高危很高危很高危很高危

有并發(fā)癥的糖尿病

示例2：依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》，將糖代謝

狀態(tài)分為正常血糖、糖尿病前期和糖尿??；依據(jù)《2019ESC/EASD指南：糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病》，按照有

無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及心腦血管疾病等，將糖尿病前期和糖尿病分別分為低、中、高及極高風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)層次。具

體分層見(jiàn)表2。

表2糖尿病前期及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分層

單位為毫摩爾每升

糖負(fù)荷后

糖尿病分期空腹血糖風(fēng)險(xiǎn)分層

2h血糖

空腹血糖受損≥6.1，無(wú)心腦血管疾

<7.8無(wú)靶器官損

(IFG)但<7.0病，但有其他

無(wú)其它危險(xiǎn)因害，但伴1-2伴心腦血管疾

糖尿病前期靶器官損害，

糖耐量異?！?.8，素，低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)危險(xiǎn)因素，病，極高風(fēng)險(xiǎn)

<7.0或≥3個(gè)危險(xiǎn)

（IGT）但<11.1中風(fēng)險(xiǎn)

因素，高風(fēng)險(xiǎn)

病程≥10年，伴心腦血管疾

病程<10年，無(wú)無(wú)靶器官損病，或其他靶

糖尿病≥7.0≥11.1—其它危險(xiǎn)因害，但伴1-2器官損害，或

素，中風(fēng)險(xiǎn)個(gè)危險(xiǎn)因素，≥3個(gè)危險(xiǎn)因

高風(fēng)險(xiǎn)素，極高風(fēng)險(xiǎn)

注1：正常血糖：空腹血糖<6.1，糖負(fù)荷后2h血糖<7.8。

注2：靶器官損害：蛋白尿、腎功能損害、視網(wǎng)膜病變。

注3：危險(xiǎn)因素：年齡（男性＞55歲、女性＞65歲）、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖。

7.4.4確定階段目標(biāo)和制定管理計(jì)劃

7.4.4.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象評(píng)估情況，確定階段管理目標(biāo)，制定個(gè)性化管理計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施干預(yù)。

7.4.4.2個(gè)性化管理計(jì)劃的內(nèi)容包括但不限于：

——健康教育；

——飲食指導(dǎo)；

——運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；

——自我監(jiān)測(cè)；

——用藥指導(dǎo)；

——多學(xué)科指導(dǎo)；

——并發(fā)癥篩查；

——跟蹤隨訪。

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7.4.4.3不同分級(jí)、分層或分期的服務(wù)對(duì)象的管理計(jì)劃宜包括不同內(nèi)容：

——慢性病高危人群：進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少檢測(cè)1次空腹血糖、診室血壓，

并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；

——慢性病前期人群：了解近6月內(nèi)身體狀況、生活方式、檢查結(jié)果，檢測(cè)血壓、血糖，如伴有

高血壓、血脂異常等其他病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂情況，給予運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)建議；

——慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者：了解近3月內(nèi)患者癥狀、生活方式、輔助檢查結(jié)果、疾病

情況及其用藥情況，檢測(cè)血壓、血糖，如伴有高血壓、血脂異常等其他病癥，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血

脂情況，對(duì)患者提出運(yùn)動(dòng)和合理營(yíng)養(yǎng)建議，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作模式為患者提供精準(zhǔn)化評(píng)估、個(gè)

體化治療。

健康干預(yù)

7.5.1健康教育

健康教育的方式和內(nèi)容，包括但不限于：

——健康講座：定期開展健康知識(shí)講座，發(fā)放健康教育資料；

——小組教育：通過(guò)“同伴支持”的形式，開展室內(nèi)教育、室外運(yùn)動(dòng)、線上交流等多樣化自我管

理小組活動(dòng)，內(nèi)容包括慢性病的認(rèn)識(shí)、控制目標(biāo)、安全用藥等；

——個(gè)性化教育：經(jīng)全面評(píng)估后，針對(duì)服務(wù)對(duì)象現(xiàn)存問(wèn)題實(shí)施一對(duì)一的個(gè)性化的健康指導(dǎo)；

——遠(yuǎn)程教育：基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為服務(wù)對(duì)象推送慢性病相關(guān)科普知識(shí)。

示例1：對(duì)于高血壓高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少1次接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；高血壓患

者至少每月1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，每季度至少1次個(gè)性化健康教育；高血壓伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)因素患者每月至少1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，且隨訪結(jié)果不佳時(shí)開展個(gè)性化教育，并實(shí)施至

少1個(gè)月持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的健康管理服務(wù)。

示例2：對(duì)2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少1次接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；糖尿病

前期人群每半年至少1次接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)；糖尿病期患者每月至少1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組

教育，每季度至少1次個(gè)性化健康教育；糖尿病并發(fā)癥期患者每月至少1次接受健康講座，每2個(gè)月至少1次小組教育，

且隨訪結(jié)果不佳時(shí)開展個(gè)性化教育，并實(shí)施至少1個(gè)月持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的健康管理服務(wù)。

7.5.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)

7.5.2.1CMC宜建立專門的運(yùn)動(dòng)干預(yù)場(chǎng)所，引入運(yùn)動(dòng)儀器設(shè)備，開展有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練

等。

7.5.2.2運(yùn)動(dòng)處方師和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師為服務(wù)對(duì)象開展運(yùn)動(dòng)前檢查和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)體

適能測(cè)試結(jié)果制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃。

7.5.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)師宜依據(jù)《中國(guó)居民膳食指南（2022)》為服務(wù)對(duì)象提供營(yíng)養(yǎng)建議和指導(dǎo)。

7.5.4用藥指導(dǎo)

醫(yī)生綜合評(píng)估服務(wù)對(duì)象情況，開具處方。藥劑師為服務(wù)對(duì)象提供藥學(xué)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)，監(jiān)督臨床用

藥處方是否有藥物禁忌、不合理用藥情況，糾正錯(cuò)誤處方，減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥治療安全性。

7.5.5中醫(yī)干預(yù)

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運(yùn)用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)如湯劑、針灸、耳穴貼壓、中藥熏洗、八段錦、太極拳等對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)

行輔助治療干預(yù)。

7.5.6心理干預(yù)

宜開展心理評(píng)估和咨詢服務(wù)，解決服務(wù)對(duì)象在就醫(yī)過(guò)程中焦慮等心理狀況。

7.5.7篩查

根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》等對(duì)

服務(wù)對(duì)象進(jìn)行高血壓、糖尿病等慢性病及并發(fā)癥篩查，實(shí)現(xiàn)以篩促防。

示例1：對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群建議其每年至少檢測(cè)1次血壓；高血壓患者，低危每年至少進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，

中危6個(gè)月到12個(gè)月進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，高危每半年進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，很高危3個(gè)月到6個(gè)月進(jìn)行1次并發(fā)癥

篩查。

示例2：對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群建議其每年至少檢測(cè)1次空腹血糖；糖尿病前期人群建議其每半年檢測(cè)1次

血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行1次糖尿病診斷。明確診斷的2型糖尿病患者，每年至少進(jìn)行1次并發(fā)癥篩查，并依據(jù)指南定

期監(jiān)測(cè)血糖等指標(biāo)。有糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥狀的患者，則應(yīng)增加檢查頻率，并依據(jù)指南做好并發(fā)癥的分級(jí)診斷。

跟蹤隨訪

7.6.1根據(jù)服務(wù)對(duì)象的分級(jí)、分層或分期制定跟蹤隨訪計(jì)劃。

7.6.2應(yīng)根據(jù)管理計(jì)劃中的隨訪時(shí)間，按時(shí)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象檢查結(jié)

果和自我管理情況，每次時(shí)間不少于10min。

7.6.3跟蹤隨訪方式包括但不限于門診、家庭訪視、電話、網(wǎng)絡(luò)，其中應(yīng)以門診隨訪為主。

7.6.4對(duì)未能按隨訪計(jì)劃時(shí)間接受隨訪的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系，確保跟蹤隨訪計(jì)劃的延續(xù)；對(duì)于特

殊情況不能按時(shí)門診隨訪的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)電話隨訪。

7.6.5在隨訪過(guò)程中服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)異常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)分析處理，并提供正確指導(dǎo)意見(jiàn)，記錄在案。

示例1：高血壓高危人群建議其每年1次面對(duì)面隨訪；高血壓患者，血壓控制滿意者每3個(gè)月隨訪1次，血壓控制

不滿意者，2周內(nèi)增加1次隨訪，每年至少2次面對(duì)面隨訪；高血壓伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素患者，血壓控制達(dá)標(biāo)者每

3個(gè)月隨訪1次，血壓控制不達(dá)標(biāo)，2周內(nèi)增加1次隨訪，每次均為面對(duì)面隨訪，特殊情況（藥物調(diào)整期等）酌情增加

隨訪頻次。

注：血壓控制目標(biāo)值依據(jù)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2020版）》。

示例2：糖尿病高危人群建議其每年1次面對(duì)面隨訪；糖尿病前期人群每半年1次，每年完成2次面對(duì)面隨訪；糖

尿病期患者，血糖控制滿意者每3個(gè)月隨訪1次，血糖控制不滿意