2023GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷管理及預(yù)防解讀

2023GOLD

慢性阻塞性肺疾病診斷、管理

及預(yù)防全球策略更新要點解讀01

定義和概述

02

診斷和評估

03

預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)

04

慢阻肺穩(wěn)定期的管理

05

慢阻肺急性加重的管理

06

慢阻肺和合并癥目

錄ONTENTS▲慢性阻塞性肺疾病全球倡議2023年修訂

版(以下簡稱GOLD2023)

于當?shù)貢r間2022-11-14在線發(fā)布。在關(guān)于慢性阻塞性

肺疾病(以下簡稱慢阻肺)相關(guān)定義、診斷、評

估、初始治療和隨訪期管理等方面均進行了

重大修訂。本文對GOLD2023

重要更新內(nèi)容進行簡介和解讀。Chronic

Obstructive

Pulmonary

Disease(COPD)is

a

heterogeneous

lung

condition

characterized

by

chronic

respiratory

GOLD

symptoms(dyspnea,cough,sputum

production)due

to

2023abnormalities

of

the

airways(bronchitis,bronchiolitis)and/oralveoli(emphysema)that

cause

persistent,often

progressive,airflowobstruction.ChronicObstructive

Pulmonary

Disease(COPD)is

a

common,

preventable,and

treatable

disease

that

is

characterized

byGOLD

persistent

respiratory

symptoms

and

airflow

limitation

that

is2022

due

to

airway

and/or

alveolar

abnormalities

usually

caused

bysignificant

exposure

to

noxious

particles

or

gases

and

influencedbyhost

factorsincluding

abnormallung

development.圖

1

GOLD

2023與GOLD2022

的慢阻肺定義對比1.1慢阻肺被重新定義GOLD2023與GOLD2022的慢阻肺定義(英文原文)定義和概述GOLD2023的慢阻肺定義：慢阻肺是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以慢性呼吸道癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰)為特征，是由于氣道異常(支氣管炎，細支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫)導(dǎo)致的持續(xù)性(常為進展性)氣流阻塞。與既往定義不同之處在于：(1)定義中刪除了“常見的、可預(yù)防、可治療”的表述，但在正文中保留，這種改變使定義更加簡明，重點突出了臨床與病理生理學特點。(2)增加了“異質(zhì)性(heterogeneous)”,從而凸顯慢阻肺的病因?qū)W、病理學、病理生理學及臨床表現(xiàn)存在顯著的多樣性及個體差異。這一點也體現(xiàn)在下文提出的慢阻肺新定義和概述分類上。(3)把慢阻肺從稱為“疾病(disease)”修訂為“肺部狀態(tài)(lungcondition)”。這種改變主要是為了體現(xiàn)慢阻肺的異質(zhì)性。慢阻肺不同階段和表型的多樣性表現(xiàn)，用肺部狀態(tài)表述更為貼切。在GOLD2023正文中也談到，慢阻肺的早期肺部異常，例如：高分辨CT上顯示的肺氣腫、肺大皰、氣體陷閉，肺功能上表現(xiàn)為“保留比率的肺功能減損(PRISm)”,

這些狀態(tài)并不符合目前的疾病診斷標準，但可能是慢阻肺前期改變。(4)將“持續(xù)性呼吸道癥狀”修訂為“慢性呼吸道癥狀”,表明慢阻肺的呼吸道癥狀是慢性狀態(tài)(持續(xù)性、間斷性、不典型或較為隱匿等),而不一定均為“持續(xù)性”。新定義的表述更為嚴謹。定義和概述(5)更準確地表述了慢阻肺的主要病理改變，即“氣道異常(支氣管炎，細支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫)”。(6)刪除了此前關(guān)于慢阻肺病因?qū)W的表述。慢阻肺的病因復(fù)雜，此前GOLD2022定義的相關(guān)表述“……通常由大量暴露于有毒顆粒物或氣體引起，并受宿主因素(包括肺發(fā)育異常)的影響”顯然不夠全面且過于簡化。因此，GOLD2023

并未糾結(jié)于在慢阻肺定義中涵蓋病因?qū)W，而是用“異質(zhì)性”讓讀者意識到慢阻肺病因的復(fù)雜性與多樣性。(7)病理生理方面，GOLD2023

用“持續(xù)性(常為進行性)氣流阻塞”,體現(xiàn)多數(shù)慢阻肺患者的“氣流阻塞”會逐漸加重的演變規(guī)律。相比GOLD2022僅用“持續(xù)性氣流受限”,GOLD2023

的表述更嚴謹。定義和概述1.2危險因素慢阻肺是由基因(G)-

環(huán)

境(E)在個體一生(T)中發(fā)生相互作用的結(jié)果，這種相互作用可能損害肺部和/或改變其正常的發(fā)育/衰老過程。導(dǎo)致慢阻肺的主要環(huán)境暴露是吸煙和吸入來自家庭、室外空氣污染的

有毒顆粒和氣體，但其他環(huán)境和宿主因素(包括肺發(fā)育異常和肺老化加速)也可能起作用。迄今為止的研究發(fā)現(xiàn)與慢阻肺最相關(guān)的遺傳風險因素是導(dǎo)致α-1抗胰蛋白酶缺乏的SERPINA1基因突變(盡管罕見),但其他一

些遺傳變異也與肺功能降低和慢阻肺風險相關(guān)，雖然其個體效應(yīng)很小。1.3PRISmGOLD2023首次寫入PRISm,即一秒率正?！参胫夤苁鎻垊┖蟮?秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)≥0.7〕

但肺通氣功能減損〔吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)和/或用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC%)<80%〕

的人群，定義和概述同時有肺結(jié)構(gòu)性改變(例如肺氣腫)和/或生理異常(例如過度充氣、彌散功能降低、FEV1

快速下降)。PRISm

的患病率為7.1%~20.3%,在當前和既往吸煙者中較高，與體質(zhì)指數(shù)(BMI)過高和過低均相關(guān)，并且與全因死亡率的增加有關(guān)。然而，PRISm

并非總是穩(wěn)定的表型，隨時間的推移肺功能可轉(zhuǎn)變?yōu)檎；蜃枞詺饬魇芟?。GOLD2023同時指出，雖然并非所有PRISm

人群最終會發(fā)展為固定氣流阻塞(慢阻肺),但因其已出現(xiàn)癥狀和/或有功能和/或結(jié)構(gòu)異常，因此該人群應(yīng)被視為“患者”并得到照護和治療。1.4新增慢性支氣管炎(CB)的內(nèi)容多項針對慢阻肺患者的大型研究顯示，CB的患病率為27%~35%,與CB發(fā)病率增高相關(guān)的因素包括男性、年輕人、更高的吸煙量(包年)、更嚴重的氣流受限、農(nóng)村和職業(yè)暴露。CB

的危險因素除最主要的吸煙外，還包括接定義和概述觸粉塵、生物燃料、化學煙霧、室內(nèi)烹飪、取暖燃料和患有胃食管反流(GER)等?！人院涂忍抵饕c大氣道黏液分泌有關(guān)，然而，小氣道也會發(fā)生黏液分泌增加，并且與管腔阻塞有關(guān)，其特征

是有呼吸困難但咳嗽、咳痰較少?！鵁oCB

癥狀的慢阻肺患者也可存在黏液栓的影像學表現(xiàn)，并與生活質(zhì)量惡化相關(guān)。影像學黏液栓與臨床癥狀

(無CB癥狀)不一致是否代表不同表型需進一步研究?！鴮τ?0歲以下的成人，不伴氣流受限的CB

是慢阻肺患病的長期風險和全因死亡率的早期標志。36~43歲存在慢性黏液分泌的吸煙者，氣流受限的風險顯著增高，但戒煙后黏液分泌可恢復(fù)至與從不吸煙者相同的水平。慢性黏液高分泌時間越長，F(xiàn)EV1下降越多。然而，慢性黏液高分泌與死亡率之間的關(guān)聯(lián)尚不明確定義和概述在校正呼吸功能損害和吸煙的情況下，黏液分泌對病死率無預(yù)測價值；但也有研究表明，痰的產(chǎn)生在預(yù)測總死亡率和慢阻fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz

肺特定死亡率方面具有獨立作用。哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)，慢性黏液高分泌人群的肺部感染風險增加，訪視10年后，有54%的患者死亡與肺部感染有關(guān)。此外，慢性黏液高分泌可引起FEV1下降速率加快、住院次數(shù)增加，伴有嚴重肺氣腫的患者，合并CB會增加住院次數(shù)和病死率。PRESCOTT

等發(fā)現(xiàn)非阻塞性CB

患者的全因及呼吸相關(guān)病死率均增加。綜上，GOLD2023表明需要關(guān)注CB

與慢阻肺的關(guān)系，以及黏液高分泌癥狀對疾病的影響。定義和概述1.5慢阻肺新術(shù)語和分類策略慢阻肺傳統(tǒng)被理解為由吸煙引起的單一“疾病”。大部分研究均基于吸煙相關(guān)的慢阻肺發(fā)病機制，而未能擴展到其他已知的可能機制。因此，將慢阻肺的分類擴大到包括非吸煙相關(guān)的類型很重要。GOLD2023根據(jù)最新的研究更新了背景信息，提出了不同發(fā)病危險因素的慢阻肺分型和相應(yīng)的新術(shù)語。慢阻肺新分類見表1,包括：(1)遺傳決定的慢阻肺(慢阻肺-G);(2)肺發(fā)育異常導(dǎo)致慢阻肺(慢阻肺-D);(3)環(huán)境性慢阻肺：包括吸煙相關(guān)慢阻肺(慢阻肺-C)和生物燃料與污染暴露相關(guān)慢阻肺(慢阻肺-P);定義和概述表1慢阻肺分類及描述(病因型)Table

1Classificationanddescription(etiologictype)ofCOPD分類描述遺傳決定的慢阻肺(COPD-G)α-1抗胰蛋白酶缺乏(AATD)其他影響較小的基因變異共同作用肺發(fā)育異常導(dǎo)致慢阻肺早期生活事件，包括：早產(chǎn)和低體

(COPD-D)

質(zhì)量等環(huán)境性慢阻肺吸煙相關(guān)慢阻肺(COPD-C)·煙草暴露，包括在母胎或通過被生物燃料與污染暴露相關(guān)

慢阻肺(COPD-P)感染導(dǎo)致慢阻肺(COPD-I)動吸煙·

電子煙·

大麻暴露于居家污染、大氣污染、野火

煙霧、職業(yè)危險因素兒童時期感染，結(jié)核相關(guān)性慢阻肺，

野火煙霧，職業(yè)危險因素慢阻肺合并哮喘(COPD-A)尤其是兒童時期的哮喘不明原因的慢阻肺(COPD-U)注：一表示內(nèi)容缺失(5)慢阻肺合并哮喘(慢阻肺-A);(6)不明原因的慢阻肺(慢阻肺-U)。定義和概述本章新增26篇文獻，主要更新內(nèi)容：(1)增加了針對“篩查和病例發(fā)現(xiàn)”的內(nèi)容；(2)修訂了慢阻肺穩(wěn)定期綜合評估工具，將C、D組合并為E組，慢阻肺急性加重高風險患者不再根據(jù)癥狀進行區(qū)分；(3)更新了慢阻肺篩查及胸部CT應(yīng)用。2.1慢阻肺篩查和病例發(fā)現(xiàn)本部分圍繞不同人群(一般人群、無癥狀人群、有癥狀/高風險人群),從“成本-效益”角度出發(fā)，闡述了肺功能篩查、病例發(fā)現(xiàn)工具對慢阻肺診斷率、醫(yī)療行為和預(yù)后的影響。對于無癥狀也沒有危險因素

的人群不推薦做肺功能篩查，而有癥狀或危險因素者做肺功能篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)病例。FEV1和

FVC

均可預(yù)測慢

性呼吸系統(tǒng)疾病和其他慢性非傳染病的全因死亡率(獨立于吸煙),且肺功能異?？勺R別出肺癌風險增加的吸煙者亞組。然而，目前支持人群肺功能篩查(在出現(xiàn)顯著癥狀前得以識別慢阻肺)指導(dǎo)管理決策或改善疾病預(yù)后的數(shù)據(jù)仍診斷和評估▲新型篩查工具包含危險因素暴露、癥狀、健康資源利用、簡單的呼氣峰流速測定，應(yīng)用于中低收入國家有助于發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢阻肺篩查和病例發(fā)現(xiàn)提高了醫(yī)生對慢阻肺的診斷率，改變了

醫(yī)生的臨床處置，但對疾病預(yù)后影響的數(shù)據(jù)有限。未來需要評估這些工具對改善醫(yī)生臨床行為、醫(yī)療資源利

用和患者預(yù)后的影響，同時關(guān)注對于患者是否有可負擔、成本-效益比相對較好的干預(yù)方法。2.2慢阻肺穩(wěn)定期綜合評估一旦通過肺功能檢查確診慢阻肺，必須著重評估以下4個基本方面從而指導(dǎo)治療：(1)氣流受限的嚴重程度；(2)當前癥狀的性質(zhì)和嚴重程度；診斷和評估(4)其他疾病的存在和類型(合并癥)。▲GOLD2011

根據(jù)肺功能(FEV1%

指標)、癥狀和慢阻肺急性加重史對穩(wěn)定期慢阻肺進行綜合評估，提出ABCD

分組方法，較之前僅依據(jù)肺功能分級有很大的進步?？紤]到肺功能與慢阻肺患者癥狀、活動能力、慢阻肺急性加重等之間的相關(guān)性較弱且使分類復(fù)雜化，GOLD2017

將肺功能分級從ABCD分組中剝離出來，綜合評估僅包含癥狀和慢阻肺急性加重史，以避免用肺功能和慢阻肺急性加重史雙重評估導(dǎo)致分組混亂，從而在沒有肺功能檢查的情況下依然能進行慢阻肺評估和治療。GOLD2023

將C、D組合并為E組，將ABCD評估方

法修訂為ABE

評估，對于慢阻肺急性加重高風險人群不再按照癥狀程度進行區(qū)分?！@種評估方法使臨床醫(yī)生對慢阻肺急性加重高風險人群的評估更簡單明了，同時也突出了慢阻肺急性加診斷和評估吸入支氣管舒張劑后FEV

/FVC<0.7急性加重史≥

2

次

中

度

慢

阻

肺

急

性

加

重

或

1

次

導(dǎo)

致

入

院的慢阻肺急性加重0~1-次中度慢阻肺急性

加重且不導(dǎo)致入院

EABmMRC0-1分

EMRC2

分CAT<10分

CNT≥10

分癥狀2.3胸部CT

在穩(wěn)定期慢阻肺中的應(yīng)用近年來，CT

檢查普及率越來

越高，為慢阻肺存在的結(jié)構(gòu)病理生理異常提供了大量信息。從臨床角度來看，肺氣腫的分布和嚴

重程度很容易辨別，可用于肺減注：GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議，F(xiàn)EV;=

第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC=用力肺活量，mMRC=

改良的醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表，CAT=

慢阻肺評估測試圖

2

GOLDABE評估工具Figure

2GOLD

ABE

assessment

tool分級FEV(占預(yù)計值%)GOLD1級≥80GOLD

2級50~79GOLD3級30-49GOLD4級<30容術(shù)(LVRS)或支氣管內(nèi)活瓣(EBV)

置入的輔助決策。肺功能確定診斷

評估氣流受限程度

評估癥狀和/或慢阻肺急性加重風險診斷和評估▲肺氣腫的存在還與FEV1快速下降、病死率以及肺癌發(fā)生風險增加有關(guān)。此外，約30%慢阻肺患者胸部CT可見支氣管擴張，并與加重頻率和病死率增加有關(guān)。盡管其他定量CT

指標的標化程度不如肺氣腫定量，但GOLD2023也提到氣道異常、非肺氣腫氣體陷

閉、冠狀動脈鈣化、肺動脈擴張、骨密度、紋理特征等定量CT

參數(shù)與慢阻肺的眾多臨床結(jié)局相關(guān)。最后，GOLD2023

建議對有反復(fù)慢阻肺急性加重史、癥狀與氣流受限嚴重程

度不符、FEV1低于預(yù)計值45%同時伴有顯著過度充氣或符合肺癌篩查標準的慢阻肺

患者，應(yīng)考慮胸部CT

檢查(表2)?？梢灶A(yù)見，完善的定量CT

參數(shù)體系將在慢阻肺的個體化診療及評估中逐漸發(fā)揮重要作用。診斷和評估2.4可治療特征為解決臨床實踐中慢阻肺的異質(zhì)性和復(fù)雜性，GOLD2023

提出一種基于“可治療特征”的策略。這個概念類似于中國醫(yī)生在臨床上常說的“治療空間”?？芍委熖卣骺赏ㄟ^2種方式識別：基于表型識別和/或通過已驗證的生物標志物〔如血嗜酸粒細胞計數(shù)(EOS)〕

對關(guān)鍵的因果通路(內(nèi)型)的深入理解。多種可治療特征可存在于同一患者并自發(fā)地或由于治

療而隨時間變化。GOLD2023

強調(diào)了“持續(xù)性呼吸困難”和“慢阻肺急性加重”兩個關(guān)鍵的可治療特征在藥物治療后訪視流程中的作用，應(yīng)用場景描述鑒別·伴有大量咳痰的頻繁慢阻肺急性加重，需要警惕支氣管擴

診斷張或不典型的感染·癥狀超出了基于肺功能的疾病嚴重程度肺減·如患者吸入支氣管舒張劑后FEV?%在15%~45%并且有過

容術(shù)度充氣的證據(jù)，支氣管內(nèi)活瓣置入可作為治療選擇評價·對于伴有過度充氣、嚴重的上葉為主的肺氣腫以及肺康復(fù)

后仍為低活動耐量的患者，外科肺減容術(shù)作為治療選擇肺癌·對于由吸煙導(dǎo)致的慢阻肺患者，推薦以低劑量CT掃描進

篩查

行肺癌篩查表

2

CT

在穩(wěn)定期慢阻肺中的應(yīng)用Table

2

Application

of

CT

in

stable

COPD診斷和評估注：

FEV?%=

第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比但還有更多值得關(guān)注和治療的可治療特征，如肺部和肺外特征、行為/社會風險因素等?；凇翱芍委熖卣鳌钡牟呗裕型麑γ總€患者實現(xiàn)“量

體裁衣式”的診療方案制定，體現(xiàn)了個體化醫(yī)學逐漸趨于精細化。診斷和評估本章新增了可降低慢阻肺死亡率的治療干預(yù)措施的支持證據(jù)，擴充了吸入制劑遞送內(nèi)容，新增了吸入藥物依從性評估和改善措施，并對其他治療措施補充了新的證據(jù)。3.1降低慢阻肺死亡率的治療干預(yù)措施GOLD2023匯總了近年關(guān)于可降低慢阻肺患者病死率的干預(yù)措施的研究報道，新增了一個“可降低病死率的藥物與非藥物治療”表

格，其中包括：長效β2受體激動劑(LABA)+長效抗膽堿能藥物(LAMA)+吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)三聯(lián)吸入治療，戒煙，肺康復(fù)，長期氧療，無創(chuàng)正壓通氣，肺移植和LVRS。其意義在

于提示臨床實踐中需要關(guān)注“最大限度降低慢阻肺病死率”的問題，同時認可了三聯(lián)

吸入制劑是唯一可降低慢阻肺死亡率的藥物治療方案。預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3.2疫苗接種慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)當?shù)叵嚓P(guān)指南接種所有推薦的疫苗?！鳪OLD2023根據(jù)當前美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)

指南調(diào)整了對肺炎鏈球菌疫苗的推薦意見，流感疫苗、新冠疫苗、百白破疫苗接種推薦與GOLD2022

相同?！窝浊蚓呙纭卜窝浊蚓Y(jié)合疫苗(PCV20

或

PCV15)

和肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)〕

被獲批用于≥65歲的成人；也被批準用于患有基礎(chǔ)疾病的19~64歲成人，

即取消了接種人群的年齡限制?！壳?，美國CDC

建議慢阻肺患者接種1劑PCV20;

或接種1劑PCV15,

隨后序貫接種

PPSV23。此外，PCV15

、PCV20

或

PPSV23可以在成人免疫計劃中與流感疫苗共同給

藥?？梢?，GOLD2023

對各類疫苗接種的

推薦更趨于積極。預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3.3吸入制劑遞送的相關(guān)問題吸入給藥是慢阻肺治療的核心，目前吸入裝置和藥物種類多，不同的吸入裝置吸入方法不同。超過2/3的患者在使用吸入裝置時至少會犯一次錯誤。GOLD2023重點闡述了“正確使用藥物遞送體系的能力”和“遞送體系的選擇”,包括不同粒徑藥物的呼吸道遞送、沉積及影響因素，以及不同遞送體系(吸入裝置)的影響因素、常

見使用錯誤及臨床選擇等，并建議從“氣溶膠藥物管理改進小組(ADMIT)”

的網(wǎng)站獲取更多相關(guān)信息?？梢姡珿OLD2023

對吸入裝置使用的指引和評估更為精細化。3.4吸入治療依從性的評估和改善依從性的措施這是GOLD2023的新增內(nèi)容，主要圍繞4個方面對吸入治療依從性進行了闡述：預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)(2)依從性不佳可能帶來的各種不良后果；(3)影響治療依從性的因素；(4)改善吸入治療依從性的措施。▲依從性是指一個人按照醫(yī)療保健提供者的處方用藥的過程。在包括慢阻肺在內(nèi)的任何慢性病中，堅持治療是一個有挑戰(zhàn)性的問題。雖然吸入療法是慢阻肺管理的關(guān)鍵組成部分，但吸入藥物的依從性普遍較低，即使是

在非常嚴重的患者中也是如此。▲不堅持藥物治療與慢阻肺癥狀控制不佳、慢阻肺急性加重風險增加、醫(yī)療保健利用率和成本增加、健康相預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)3.5遠程康復(fù)與GOLD2022

相比，GOLD2023

在遠程康復(fù)方面的內(nèi)容基本相同，主要是增加了新的參考文獻。傳統(tǒng)的線下康復(fù)治療的實施存在諸多挑戰(zhàn)，如醫(yī)保支付問題、頻繁的交通往來等。GOLD2022、GOLD2023均提到遠程康復(fù)可作為傳統(tǒng)康復(fù)的替代方法，這在新型冠狀病毒感染(COVID-19)大流行期間更加貼合

時代需求。多項臨床研究表明遠程康復(fù)是安全的，

一系列臨床結(jié)局具有與基于中

心的肺康復(fù)相似的獲益。該領(lǐng)域的證據(jù)庫仍在不斷發(fā)展，目前尚未建立最佳實施方法。3.6支氣管鏡介入術(shù)及外科手術(shù)治療GOLD2023

擴充了慢阻肺支氣管鏡介入術(shù)和外科手術(shù)的內(nèi)容，尤其對支氣管鏡介入術(shù)內(nèi)容進行了細化敘述，包括：(1)肺氣腫外科手術(shù)治療：肺大皰切除

，LVRS,

肺移植。預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)(2)慢阻肺支氣管鏡介入術(shù)：通過支氣管鏡介入減少嚴重肺氣腫患者的肺過度充氣，包括EBV,氣道旁路支架，肺封堵術(shù)，熱蒸汽消融術(shù)，彈簧圈

肺減容術(shù)，肺移植前、后LVRS或內(nèi)鏡肺減容術(shù)

(ELVR)

序貫治療，氣道病變?yōu)橹鞯闹委煟^度動態(tài)氣道塌陷(EDAC)

的治療，液氮定量冷凍治療，

靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)?！员砀竦男问綒w納了不同外科手術(shù)和支氣管癥

狀

慢性黏液高分泌

急性加重

呼吸困難急性和慢性支氣管

炎肺大皰肺氣腫氣管支氣管軟化液氮定量冷凍支氣管流變成外科手術(shù)

形

術(shù)和支氣管鏡介入術(shù)肺減容術(shù)肺移植圖

3

慢阻肺患者的外科手術(shù)和支氣管鏡介入術(shù)概覽預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)鏡介入手術(shù)的主要適應(yīng)證(圖3)。巨大肺泡切除大氣道支架支氣管內(nèi)活瓣彈簧圈熱蒸汽消融術(shù)肺封堵術(shù)Figure

3Overviewofsurgicaloperationandbronchoscopic

interventions肺大皰肺氣腫氣管支氣管軟化靶向肺去神經(jīng)消融術(shù)慢性支氣管炎with

COPDpatients病

癥for本章在對慢阻肺患者初始用藥及隨訪用藥的推薦上發(fā)生了較大變化：(1)不再推薦LABA+ICS

的單獨使用，主要以LABA+LAMA

及LABA+LAMA+ICS

為主。(2)多次提到按前述的“可治療特征”進行管理。(3)對于無ICS

禁忌證的患者，ICS

的啟用更為積極。4.1吸入裝置的選擇GOLD2023從藥物及裝置可及性、患者因素(理念、偏好、認知能力、吸氣力量、操作能力等)、醫(yī)護團隊等方面，系統(tǒng)介紹了選擇恰當?shù)奈胙b置的基本原則(表3)。慢阻肺穩(wěn)定期的管理◆藥物在該裝置的可及性◆需要評估和考量患者的理念、對當前和以往使用裝置的滿意度和偏好◆盡量減少每個患者使用的不同裝置類型的數(shù)量，理想情況是只需要一種裝置◆在沒有臨床判斷或沒有給予適當?shù)男畔ⅰ⑿毯碗S訪的情況下，不應(yīng)更換裝置類型◆共享決策是吸入裝置選擇的最合適的策略◆必須考慮到患者的認知能力、操作靈巧性和吸氣力量◆必須評估患者對該裝置進行正確吸入操作的能力：·患者能用力深吸氣時，才適合使用干粉吸入器。檢查患者能否通過裝置用力吸氣，如存疑，則應(yīng)客觀評估或選擇替代裝置·MDI和

SMI需要在裝置觸發(fā)和吸氣之間的協(xié)調(diào)，患者需要能進行緩慢深吸氣。檢查患者能否從裝置上緩慢深吸氣，如存疑，則考慮增加儲霧罐或選擇替代裝置·對于不能使用MDI(帶或不帶儲霧罐)、SMI或

DPI的患者，應(yīng)考慮使用霧化器◆其他需要考慮的因素包括裝置尺寸大小、便攜性、花費◆如果在依從性/持久性或吸入技術(shù)存在問題，可以考慮使用智能吸入裝置◆

醫(yī)

生

應(yīng)

該

只

開

具

他

們(以

及

護

理團隊

的

其

他

成

員

)

知

道

如

何

使

用

的

吸

入

裝

置

4.2初始治療GOLD2023根據(jù)新的ABE分組在初始治療推薦上有重大更新。與既往一樣，并沒有太多高質(zhì)量的證據(jù)〔如隨機對照試驗(RCT)〕來支持不同分組慢阻肺患者的初始藥物治療策略(圖4)。

A、B、E組治療策略如下：A組：初始治療推

薦不變，給予一種支氣管舒張劑(短效或

者長效)治療，優(yōu)選長效。表3

選擇恰當?shù)奈胙b置的基本原則Table3Basic

principles

for

appropriate

inhalation

device

choice慢阻肺穩(wěn)定期的管理注：MDI=定量吸入劑，SMI=軟霧吸入劑，DPI=干粉吸入劑▲B組：初始治療推薦LABA+LAMA,

而刪除了單一支氣管舒張劑推薦。

一項RCT顯示，在研究前一年發(fā)生≤1次中度慢阻肺急性加重、慢阻肺評估測試(CAT)≥10分的患者中，LABA+LAMA

在改善癥狀、肺功能和降低慢阻肺急性加重率上均優(yōu)于單一支氣管舒張劑。因此，在不存在可及性、成本和不良反應(yīng)問題的情況下，LABA+LAMA

被推薦為初始用藥選擇。▲E組：推薦LABA+LAMA,并首次將LABA+LAMA+ICS

納入初始治療推薦(血EOS≥300個/μl時考慮)。因此，在沒有可及性、成本和不良反應(yīng)問題的情況下，LABA+LAMA

是E組的初始治療首選。慢阻肺穩(wěn)定期的管理如有ICS

適應(yīng)證應(yīng)首選LABA+LAMA+ICS

治療。ETHOS

研究和IMPACT

研究均證明LABA+LAMA+ICS

的組合在改善肺功能、降低慢阻肺急性加重方面均優(yōu)于LABA+ICS。因此，GOLD2023

不推薦在慢阻肺患者中單獨使用LABA+ICS,

但對于已使用ICS+LABA

的患者，如治療效果好，可繼續(xù)維持治療?！?次中度慢阻肺急

性加重或1次導(dǎo)致入院的慢阻肺急性加重0~1次中度慢阻肺急

性加重且不導(dǎo)致人院E組LABA+LAMA"LABA+LAMA+ICS*(血

EOS

≥300個/μl時考慮使用)A組一種支氣管舒張劑mMRC0~1分，CAT≥10

分注：“單個吸入裝置治療可能比多個裝置更方便和有效；EOS=

嗜

酸粒細胞，

LABA=

長效β?受體激動劑，LAMA=長效抗膽堿能藥物，

ICS=吸入糖皮質(zhì)激素圖

4

慢阻肺初始藥物治療Figure

4

Initial

drug

therapy

of

COPD慢阻肺穩(wěn)定期的管理CAT<10分LABA+LAMA*mMRC≥2

分

，B組▲當血EOS≥300

個/μl,E組患者可考慮LABA+LAMA+ICS

初始治療(實踐性建議)。盡管文獻中沒有關(guān)于新

診斷患者初始使用三聯(lián)治療的直接證據(jù)，但GOLD2023認為對EOS

計數(shù)高的患者(血EOS≥300個/μl)推薦初始使用三聯(lián)治療是合理的。多項大型RCT

研究已證明對于慢阻肺急性加重高風險患者，LABA+LAMA+ICS

較雙聯(lián)支氣管舒張劑顯著獲益。因此，使用血EOS

預(yù)

測ICS

療效時必須始終結(jié)合患者慢阻肺急性加重史進行考量。吸煙、種族和地理差異是否會影響ICS

在血EOS中的獲益，尚有待考證。如慢阻肺患者伴有哮喘，應(yīng)像哮喘患者一樣接受ICS

治療。此外對于100個/μl≤血EOS<300

個/μl的患者，GOLD2023對于ICS

的推薦從“考慮使用(consideruse)”修訂為“贊成使用(favorsuse)”?？梢姡跓o反指征(反復(fù)發(fā)生肺炎、血EOS<100個/μl、分枝桿菌感染史)的前提下，GOLD2023對ICS的啟用態(tài)度更為慢阻肺穩(wěn)定期的管理積極。4.3隨訪期藥物治療路徑GOLD2023隨訪期藥物治療路徑仍分2條路徑：呼吸困難和慢阻肺急性加重。▲對于呼吸困難為主要表現(xiàn)的路徑，刪除了含ICS的方案(包括LABA+ICS

和LABA+LAMA+ICS)

。

對于頻繁慢阻肺急性加重為主的路徑，刪除了LABA+ICS;

使用單一支氣管舒張劑吸入治療后仍發(fā)生慢阻肺急

性加重的患者，若患者血EOS≥300個/μl

可直接升級為LABA+LAMA+ICS(圖5)?！み@些推薦并不依賴于診斷時的ABE

分組。呼吸困難LABA或

LAMA血

s<h

個/atLABA+LAMA*LABA+LAMA*血EOS

100個/μl血EOS<100個/μl

LABA+LAMA+ICS羅氟司特

阿奇霉素(FEV?<50%和

(既往吸煙者)慢支炎)注：“單個吸入裝置治療可能比多個裝置更方便和有效；“如出現(xiàn)①

如初始治療反應(yīng)良好，繼續(xù)維持。②

如治療反應(yīng)不佳，則：·檢查依從性、吸入裝置使用技術(shù)以及可能影響依從性、吸入技術(shù)的

合并癥?！ひ宰钪饕摹翱芍委熖卣鳌?呼吸困難或急性加重)為目標——如同時存在急性加重和呼吸困難，則使用急性加重路徑。·將患者置于對應(yīng)當前治療的方框內(nèi)，并遵循路徑；·評價治療反應(yīng)、調(diào)整及回顧。肺炎或其他明顯不良反應(yīng)，在血EOS≥300個/μl時，降級ICS更可能與急性加重發(fā)生相關(guān)圖

5

慢阻肺隨訪期藥物治療Figure

5

Drugtherapyinfollow-upperiodof

COPD慢阻肺穩(wěn)定期的管理·考慮更換吸入裝置或藥物·實施或升級非藥物治療·調(diào)查(和治療)其他引起呼

吸困難的因素急性加重LABA或

LAMA血

EOS≥300個/ml4.4遠程醫(yī)療和遠程監(jiān)控COVID-19大流行極大地改變了醫(yī)療保健門診服務(wù)的實施方式，而遠程醫(yī)療則可建立患者與醫(yī)療保健服務(wù)之間的橋梁。然而，目前尚缺乏證據(jù)表明遠程醫(yī)療在慢阻肺急性加重、住院、健康狀況和死亡率的獲益優(yōu)于常規(guī)醫(yī)療。慢阻肺穩(wěn)定期的管理本章新增15篇文獻，主要的變化是對慢阻肺急性加重的定義進行了較大修訂，并擴充了慢阻肺急性加重的評估及鑒別診斷內(nèi)容。5.1慢阻肺急性加重定義的更新慢阻肺加重(ECOPD)

被定義為14d

內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽和咳痰增加為特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與感染、污染或其他氣道損傷因素引起的局部和全身炎癥增加有關(guān)。該定義與2021年美國胸科學會(ATS)的“羅馬提案”基本一致?！露x增加了“14d

內(nèi)”,強調(diào)ECOPD

是一個急性的過程，有別于緩慢進展的慢阻肺疾病進展。該修訂主要基于一項前瞻性隊列研究，212例慢阻肺患者每日記錄癥狀，

中位隨訪時間2.8年，發(fā)現(xiàn)90%的患者從呼吸道癥狀首發(fā)至完整的ECOPD

的時間為0~5d,總體范圍為0~14d。此外，新定義刪除了過去定義中“導(dǎo)致需要額外治療”,因此可涵蓋“未被識別和未被治療”

的ECOPD

,使

該定義更客觀、全面。慢阻肺急性加重的管理5.2疑似慢阻肺急性加重應(yīng)考慮的混雜因素GOLD2023

提出慢阻肺急性加重時其他急性事件的風險增加，尤其是失代償性心力衰竭、肺炎和肺栓塞，這些事件可能與慢阻肺急性加重相似或可進一步加重患者病情。因此診斷慢阻肺急性加重時，需要鑒別

臨床表現(xiàn)類似的其他病因，根據(jù)其常見程度分為“最

常見”(肺炎、肺栓塞、心力衰竭)和“次常見”(氣胸、胸腔積液、心肌梗死和心律失常),使醫(yī)生在處理慢阻肺患者呼吸道癥狀加重時的鑒別診斷思路更清晰

(表4)。需鑒別的疾病評估方法最常見次常見肺炎肺栓塞心力衰竭氣胸、胸腔積液胸部影像學臨床可能性評估(咯血，外科手術(shù)，骨折，惡性腫瘤病史，DVT)D-二聚體CTPA胸部影像學NT

Pro-BNP和BNP超聲心動圖胸部影像學胸腔超聲心肌梗死和/或心律失常心電圖(心房顫動/心房撲動)肌鈣蛋白表4

出現(xiàn)疑似慢阻肺急性加重的患者應(yīng)考慮的混雜因素或誘因Table

4

Confounders

or

contributors

to

be

considered

in

patients

presentingwithsuspectedacute

exacerbationof

COPD慢阻肺急性加重的管理注：DVT=深靜脈血栓形成，CTPA=CT肺動脈造影，NTPro-5.3慢阻肺急性加重的診斷與病情評估目前，慢阻肺急性加重的嚴重程度分級為：輕度(僅需要短效支氣管舒張劑治療)、中度(使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療)和重度(需要住院或急診就診、ICU

治療)。GOLD2023在沿用上述分級標準的同時，指出了這種分級明顯的局限性：分級方法基于醫(yī)療資源的使用進行的事后評估，受到醫(yī)療資源可及性以及當?shù)亓曀椎?/p>

因素的影響，夾雜了大量的非疾病因素。研究顯示由于治療患者的可用資源和當

地習俗對醫(yī)院就診和入院標準的影響存在全球差異，導(dǎo)致慢阻肺急性加重報告

結(jié)果差異很大。因此，GOLD2023提出了一系列評估指標及流程，包含了4步：(1)診斷及鑒別診斷；(2)癥狀、體征評估；慢阻肺急性加重的管理表5

慢阻肺急性加重的診斷及評估Table

5Diagnosisandassessmentof

acute

exacerbation

of

COPD實施內(nèi)容l234對慢阻肺和潛在的呼吸系統(tǒng)及非呼吸系統(tǒng)伴隨疾病的證據(jù)進行全面的臨床評估，包括考慮引起患者癥狀、體征的其他原因

主要有肺炎、心力衰竭和肺栓塞評估：a.癥狀，可以通過視覺模擬評分法(VAS)確定呼吸困難的嚴重程度，以及記錄咳嗽的存在b.體征(呼吸急促、心動過速)、痰量和顏色、呼吸窘迫(輔助呼吸肌參與呼吸)使用恰當?shù)念~外檢查來評估嚴重程度，如脈氧儀、實驗室評估、CRP、動脈血氣分析確定事件的原因(病毒、細菌、環(huán)境、其他)注：CRP=C反應(yīng)蛋白(4)病因判斷。▲該流程明顯減少了非疾病因素對病情評估的影響，提示未來有可能通過這