內(nèi)科學(xué)中毒市公開(kāi)課特等獎(jiǎng)市賽課微課一等獎(jiǎng)?wù)n件

理化原因所致疾病中毒毒物中毒量組織器官損傷

工業(yè)性毒物藥品農(nóng)藥有毒動(dòng)植物【病因和中毒機(jī)制】（一）病因1.職業(yè)中毒2.生活中毒（二）中毒機(jī)制1.體內(nèi)毒物代謝（1）毒物侵入路徑1）消化道

2）呼吸道3）皮膚黏膜（2）毒物代謝肝臟（3）毒物排泄腎臟消化道呼吸道皮膚乳腺2.中毒機(jī)制（1）刺激腐蝕（2）缺氧（3）麻醉（4）酶↓（5）細(xì)胞器↓（6）競(jìng)爭(zhēng)抗體

第1頁(yè)3.影響毒物作用原因(1)毒物狀態(tài)（2）機(jī)體狀態(tài)（3）毒物相互作用【臨床表現(xiàn)】（一）急性中毒紫紺昏迷驚厥呼吸困難休克少尿1.皮膚黏膜（1）皮膚及口腔黏膜灼傷（2）紫紺（3）黃疸2.眼瞳孔大小3.神經(jīng)系統(tǒng)昏迷譫妄肌纖維顫動(dòng)驚厥癱瘓精神失常4.呼吸系統(tǒng)氣味R↑↓肺水腫5.循環(huán)系統(tǒng)心律失常心臟驟停休克6.泌尿系統(tǒng)ARF7.血液系統(tǒng)8.發(fā)燒

第2頁(yè)（二）慢性中毒（各系統(tǒng)）【診療】（1）病史(2)臨床表現(xiàn)常見(jiàn)急性中毒診治關(guān)鍵點(diǎn)見(jiàn)表（3）試驗(yàn)室【治療】（一）治療標(biāo)準(zhǔn)馬上終止接觸緊急復(fù)蘇對(duì)癥支持去除體內(nèi)還未吸收毒物解毒藥防治并發(fā)癥（二）急性中毒治療1.馬上終止毒物接觸2.緊急復(fù)蘇對(duì)癥支持3.去除體內(nèi)還未吸收毒物（1）催吐物理法藥品（2）鼻胃管抽吸（3）洗胃適應(yīng)證：<1h；<4~6h禁忌證：強(qiáng)腐蝕性~食道靜脈曲張?bào)@厥昏迷

吞服強(qiáng)腐蝕性毒物：用牛奶蛋清米湯植物油來(lái)保護(hù)胃腸粘膜

服汽油煤油中毒：用液體石蠟150~200ml后洗胃用吸附劑活性炭<60'

第3頁(yè)

中和劑強(qiáng)酸：用弱堿（氫氧化鋁凝膠）強(qiáng)堿：用弱酸（食醋果汁）沉淀劑解毒劑（表）臨床慣用清水10000ml洗胃并發(fā)癥穿孔出血肺炎窒息（4）導(dǎo)瀉硫酸鎂（5）灌腸用1%溫肥皂水適合用于>6h抑制腸蠕動(dòng)（巴比妥）4.促進(jìn)已吸收毒物排出（1）強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度（2）供氧高壓氧（co）（3）血液凈化1）血液透析非脂溶性2）血液灌流最慣用3）血漿置換生物毒5.解毒藥（1）金屬中毒解毒藥多屬螯合劑

依地酸鈣鈉(EDTA)用于鉛中毒等各種~第4頁(yè)

是最慣用氨羧螯合劑

二巰丙醇（BAL）用于砷汞中毒

二巰丙磺鈉（DMPS）效好副：少用于砷汞銅銻中毒

二巰丁二鈉（DMS）用于銻鉛汞砷銅中毒(2)高鐵血紅蛋白血癥解藥：用亞甲藍(lán)（美蘭）用于治療亞硝酸鹽苯胺硝基苯中毒

（3）氰化物中毒解藥：馬上吸入亞硝酸異戊酯繼而3%亞硝酸鈉10mliv慢隨即50%硫代硫酸鈉50mliv(4)甲吡唑（它和乙醇）用于乙二醇甲醇中毒（5）奧曲肽用于磺酰脲中毒引發(fā)低血糖（6）高血糖素

用于βRBCCB奎尼丁抗抑郁藥中毒所致HR↓低血壓

第5頁(yè)（7）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥1）納洛酮阿片類麻醉劑解毒劑尤其拮抗呼吸抑制亦用于鎮(zhèn)靜藥酒精中毒

2）氟馬西尼苯二氮卓中毒（8）有機(jī)磷解毒劑阿托品氯磷定6.預(yù)防并發(fā)癥（三）慢性中毒治療解毒療法對(duì)治療法第6頁(yè)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒OPI抑制膽堿酯酶（ChE）→乙酰膽堿（ACh）↑M樣、N樣作用中樞呼衰亡OPI易揮發(fā)大蒜臭味劇高中低毒類【病因】生產(chǎn)~使用~生活~【毒物代謝】吸收呼吸消化道皮膚黏膜肝臟轉(zhuǎn)化代謝

6~12h血濃度高峰24h腎排泄48h完全排出【中毒機(jī)制】OPI+ChE→磷?；疌hE失能→ACh↑M樣、N樣作用中樞呼衰亡【臨床表現(xiàn)】（一）急性中毒發(fā)病口服10'~2h吸入30'皮膚2~6h第7頁(yè)

急性膽堿能危象1.毒蕈堿樣癥狀M樣癥狀副交感N↑：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：●多汗、流涎、流淚、流涕口吐白沫、惡心嘔吐腹痛、腹瀉、大小便失禁瞳孔縮小、視物含糊、心率減慢咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫呼吸衰竭死亡

2.煙堿樣癥狀N樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)分蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常第8頁(yè)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

頭昏頭痛疲乏共濟(jì)失調(diào)

煩燥不安譫妄抽搐昏迷呼吸循環(huán)衰竭亡

4.局部損傷（二）中間型綜合征與膽堿酯酶受到長(zhǎng)久抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功效相關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天（24h~96h）表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者呼衰死亡（三）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化相關(guān)第9頁(yè)【試驗(yàn)室檢驗(yàn)】（一）血ChE活力測(cè)定特異性主要：程度療效預(yù)后（二）尿中OPI代謝物測(cè)定

毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液中毒程度判定

目標(biāo)--決定解毒劑首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫ChE活性<30%

【診療與判別診療】毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑史經(jīng)典癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等試驗(yàn)室檢驗(yàn)：全血膽堿酯酶活力測(cè)定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒及殺蟲(chóng)脒中毒判別了解有沒(méi)有其它殺蟲(chóng)劑混合中毒第10頁(yè)【治療】緊急處理去除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對(duì)癥處理血液凈化治療（一）緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，去除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素（二）去除毒物

離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)清理毒物清洗皮膚洗胃導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2％NaHCO3對(duì)敵百蟲(chóng)忌用（在堿性溶液中能夠變成毒性大10倍敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大對(duì)氧磷或馬拉氧磷）第11頁(yè)(三)解毒治療解毒劑種類：

復(fù)能藥（重活化劑）抗膽堿藥復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：

早期、足量聯(lián)合重復(fù)1.膽堿酯酶復(fù)能藥肟類化合物能使被抑制膽堿酯酶恢復(fù)活性作用原理（附圖）慣用藥品：氯磷定PAM-CL(首選)解磷定PAM-I雙復(fù)磷DMO4，雙解磷TMB4膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用顯著PAM-I、PAM-Cl內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好DMO4敵百蟲(chóng)、敵敵畏療效好第12頁(yè)2.抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。反抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無(wú)效應(yīng)及時(shí)、足量、重復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、高熱慎用阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志含糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥適用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加緊，體溫升高肺部啰音，逐步消失第13頁(yè)3.復(fù)方制劑解磷注射液是一個(gè)現(xiàn)有較強(qiáng)周圍作用，又有中樞性抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成新型復(fù)方制劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，拮抗積聚乙酰膽堿能受體作用輕度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重復(fù)用藥3～5次解毒治療方法第14頁(yè)第15頁(yè)血液凈化治療1）血液凈化適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥品、毒物達(dá)致死量者藥品或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥品、毒物損害了正常排泄路徑中毒臨床癥狀重，普通治療無(wú)效已知延遲性毒性毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者（2