外科病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液

外科病人的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液

2021/3/29星期一1營(yíng)養(yǎng)支持的必要性40

50%的住院病人營(yíng)養(yǎng)不良危重病人都有營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重應(yīng)激瘦肉體+脂肪

1Kg/d2021/3/29星期一2營(yíng)養(yǎng)支持的意義、目的意義：

營(yíng)養(yǎng)是生物生長(zhǎng)、修復(fù)、功能之源（營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)才引起重視）目的：

維持氮平衡、保存瘦肉體改善細(xì)胞的代謝過程（維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)）2021/3/29星期一3營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的組成碳水化合物占總能量供應(yīng)的50％。脂肪供能能量貯存形式，空腹時(shí)提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。蛋白質(zhì)主要成分和物質(zhì)基礎(chǔ)成人每天每公斤體重需要1g氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需補(bǔ)充。各種元素電解質(zhì)、微量元素、維生素2021/3/29星期一4創(chuàng)傷/感染后的代謝反應(yīng)能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降糖利用↓高血糖、糖尿蛋白質(zhì)分解增加尿氨↑負(fù)氮平衡糖異生活躍、脂肪分解↑↑2021/3/29星期一5創(chuàng)傷/感染后的代謝改變的機(jī)制自主神經(jīng)遞質(zhì)—兒茶酚胺的變化

直接作用—肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、脂肪細(xì)胞分解，肝臟酮體生成間接作用—影響其它激素分泌內(nèi)分泌的變化

胰島素分泌減少；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多。炎性免疫介質(zhì)的變化

*TNF的代謝效應(yīng)—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解*IL-1的代謝效應(yīng)—糖異生、無(wú)氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥*IL-6的代謝效應(yīng)—對(duì)碳水化合物基本無(wú)直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF2021/3/29星期一6營(yíng)養(yǎng)估計(jì)體重三頭肌皮折厚度上臂周徑上臂肌肉周徑（MAC(cm)-[TSF(cm)*3.14]）肌酐身高指數(shù)（腎功能正常時(shí)，24小時(shí)尿肌酐排出量是恒定的。營(yíng)養(yǎng)不良者尿肌酐排出的減少量與自身肌肉的丟失量呈正相關(guān)。）氮平衡攝入氮少于排出氮時(shí)，為負(fù)氮平衡白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫功能2021/3/29星期一7營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN

首選，符合生理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥誤吸、腹脹腹瀉腸外營(yíng)養(yǎng)PN

不能或不宜經(jīng)口攝食5~7d2021/3/29星期一8營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇PN

PN+EN

ENEN首選Whenthegutworks,useit.

2021/3/29星期一9營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正營(yíng)養(yǎng)物異常代謝提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物，降低組織分解，預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良通過特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染。通過營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合2021/3/29星期一10營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無(wú)出血傾向

盡早營(yíng)養(yǎng)支持2021/3/29星期一11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門V進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門V系統(tǒng)血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改善腸粘膜屏障，減少腸道細(xì)菌易位2021/3/29星期一12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用膳食的分類要素膳elementaldiet

氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳非要素膳formulateddiet

整蛋白為氮源的全營(yíng)養(yǎng)素制劑勻漿膳食

組件膳modulediet組件膳以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)特殊應(yīng)用膳食

2021/3/29星期一13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑口服鼻胃（腸）管造口（胃、腸）管2021/3/29星期一14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施只要腸道有功能，就盡量使用ENEN實(shí)施的基本條件:喂養(yǎng)管、營(yíng)養(yǎng)液EN的實(shí)施要點(diǎn)：

選用合適的制劑

短腸或腸功能欠佳--含氨基酸或短肽的要素膳腸功能基本正常--含蛋白水解物或整蛋白的制劑保溫、勻速、漸加量50ml/h，1天后可加至70-80ml/h

濃度適當(dāng)2021/3/29星期一15如何處理EN的不良反應(yīng)？腹脹、腹瀉、惡心嘔吐

濃度、速度（25ml-50-100ml/h）、溫度37C制劑選擇

根據(jù)消化功能喪失程度

腸液與營(yíng)養(yǎng)液回灌如腸瘺時(shí)根據(jù)不同病種、病期

適時(shí)選用PN或EN;結(jié)合疾病特點(diǎn)做好監(jiān)護(hù)頭抬高；加胃動(dòng)力藥（胃殘留250ml)2021/3/29星期一16誤吸的預(yù)防措施鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管

床頭30o

檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理

必要時(shí)選用滲透壓低的營(yíng)養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加2021/3/29星期一17誤吸發(fā)生后的處理

1立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物2立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3鼓勵(lì)病人咳出氣管內(nèi)顆粒4若有較大顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7必要時(shí)機(jī)械通氣治療2021/3/29星期一18腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道瘺、短腸綜合癥腸道廣泛炎癥性疾病高代謝：燒傷、重傷、手術(shù)化療和大面積放療肝腎功能衰竭2021/3/29星期一19腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施確定熱量、氮量

NPC25

30

35kc/kg.d

氮量0.16

0.2

0.3g/kg.d選用雙能源糖:脂=1

2:1合適的氮源

平衡氨基酸、高支鏈氨基酸電解質(zhì)、維生素、微量元素2021/3/29星期一20PN制劑葡萄糖脂肪乳劑氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素生長(zhǎng)激素2021/3/29星期一21全營(yíng)養(yǎng)混合液10%GS1000ml50%GS200ml胰島素30u8.5%樂凡命500ml20%脂肪乳劑250ml10%氯化鉀50ml10%氯化鈉60ml10%葡糖酸鈣10ml25%硫酸鎂10ml安達(dá)美10ml水樂維他10ml維他利匹特10ml格利福斯10ml2021/3/29星期一22營(yíng)養(yǎng)種類熱量：脂肪乳劑、葡萄糖氮源：氨基酸水、電解質(zhì)、微量元素、維生素2021/3/29星期一23腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性/置管并發(fā)癥

空氣栓塞；導(dǎo)管頭端異位；靜脈血栓、靜脈炎；氣胸、血胸、胸導(dǎo)管損傷；心律失常感染性并發(fā)癥排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱，拔除導(dǎo)管后癥狀減輕或消除，導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致再喂養(yǎng)綜合癥長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn),包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等

2021/3/29星期一24代謝性并發(fā)癥高血糖：快速輸入高濃度葡萄糖；胰島素不足或抵抗預(yù)防：病史；逐步增加輸注速度；測(cè)血糖；降低糖比例、增加胰島素低血糖：輸高濃度葡萄糖時(shí)，胰島素高分泌，突然停止輸入。預(yù)防：防止輸液突然中斷，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，停止TPN時(shí)逐漸減量。2021/3/29星期一25氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化，導(dǎo)致輸入氨基酸不平衡。

脂肪代謝異常：輸入過快、過多導(dǎo)致高脂血癥；過快可誘發(fā)心肌缺血長(zhǎng)期輸入：肝腫大、黃疸2021/3/29星期一26外科病人的液體治療什么情況下需要液體治療？

——內(nèi)環(huán)境失衡內(nèi)環(huán)境——細(xì)胞外液體液60%：內(nèi)40%外20%間液15%血漿5%第三間隙：消化液、關(guān)節(jié)液1~2%2021/3/29星期一27外科病人的液體治療液體治療的相關(guān)知識(shí)：體液交換：細(xì)胞內(nèi)液—組織間液—血液體液平衡：腎、消化道、皮膚、肺酸堿平衡：血液、肺、腎2021/3/29星期一28外科病人的液體治療液體治療總則：解除病因：止血、止瘺、解除梗阻優(yōu)先維持血容量、滲透壓維持電解質(zhì)、酸堿平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素2021/3/29星期一29外科病人的液體治療如何進(jìn)行液體治療？補(bǔ)液量：當(dāng)日需要量+1/2以往丟失量+額外丟失量補(bǔ)液途徑：靜脈--中心V、外周V補(bǔ)液速度：60

100d/min尿量50ml/h

每分鐘滴數(shù)

4=每小時(shí)ml數(shù)2021/3/29星期一30外科病人的液體治療常見的紊亂：低鈉、低鉀、代酸補(bǔ)Na+mmol=(正常-測(cè)定）

Kg0.635%NaCl1gNaCl=17mmolNa+代酸HCO3-mmol=(正常-測(cè)定)Kg0.45%NaHCO3100ml=60mmolHCO32021/3/29星期一31換藥與引流2021/3/29星期一32

ChangeofDressing

一、換藥2021/3/29星期一33換藥目的

a.了解和觀察傷口愈合情況，以便酌情給予相應(yīng)的治療和處理

b.清潔創(chuàng)面，促進(jìn)切口愈合，防止感染

傷口換藥（簡(jiǎn)稱換藥）又稱敷料交換，它是處理傷口和創(chuàng)面的必要措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)傷口創(chuàng)面的具體情況，選擇不同的換藥方法。2021/3/29星期一34換藥目的

c．感染切口，促進(jìn)健康肉芽組織生長(zhǎng)，切口愈合

d．包扎固定患部，使局部得到充分休息，減少病人痛苦

e．保持局部溫度適宜，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部環(huán)境，為傷口愈合創(chuàng)造有利條件2021/3/29星期一35

換藥材料a.生理鹽水最常用,清洗傷口，一般換藥，敷蓋新鮮的肉芽創(chuàng)面。

b.高滲鹽水10%鹽水。用于肉芽水腫創(chuàng)面，消退水腫，減少細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖c.優(yōu)鎖漂白粉硼酸溶液，在化膿腐爛傷口，可溶解壞死組織。

d.碘仿紗條殺菌，吸收滲液，控制炎癥，減輕全身中毒癥狀；促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)e.凡士林紗布多用于膿腔引流，不易干結(jié)，可保持引流，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

2021/3/29星期一36換藥指征縫合傷口到期需要拆線者傷口放置引流物,需要松動(dòng)或拔出者傷口有滲出或出血,引流液\滲出液\血液滲透敷料者原有的敷料松動(dòng)或脫離者需要觀察和檢查局部情況者2021/3/29星期一37換藥的間隔

換藥會(huì)影響肉芽組織的生長(zhǎng)，過勤換藥會(huì)對(duì)傷口的愈合產(chǎn)生不良刺激，應(yīng)根據(jù)具體情況適時(shí)換藥。2021/3/29星期一38換藥的間隔a.無(wú)菌切口無(wú)引流者，術(shù)后3～4天更換敷料、觀察傷口，根據(jù)具體情況，確定下次換藥時(shí)間b．無(wú)菌手術(shù)有引流物者，術(shù)后24～48小時(shí)更換第一次敷料．決定是否去除引流物。繼續(xù)引流者，適當(dāng)處理或調(diào)整引流物．確定下次換藥時(shí)間c.污染切口無(wú)引流物者，術(shù)后2～3天更換敷料，并酌情確定下次換藥時(shí)間2021/3/29星期一39換藥的間隔污染切口有引流物者，更換敷料的時(shí)間同無(wú)菌切口有引流物者化膿性感染傷口，每日換藥，膿液或分泌物減少后，可間日換藥；肉芽生長(zhǎng)良好、分泌物明顯減少，適當(dāng)延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間嚴(yán)重化膿性感染或腸瘺，膿液或滲出物較多，根據(jù)情況隨時(shí)換藥敷料松脫或移位隨時(shí)換藥2021/3/29星期一40抗菌藥物的應(yīng)用a．無(wú)菌傷口：小型手術(shù)，不需全身應(yīng)用抗菌藥物；中、大型手術(shù)，術(shù)前1天至術(shù)后3天，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物b．感染性傷口：感染性傷口可有兩種情況，應(yīng)區(qū)別對(duì)待：2021/3/29星期一41抗菌藥物的應(yīng)用傷口感染急性期局部紅、腫、熱、痛，或有膿液溢出，及時(shí)、正確、合理地全身應(yīng)用抗生素，防止炎癥擴(kuò)散。根據(jù)細(xì)菌種類、抗菌譜等選擇抗生素，可細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)傷口感染慢性期傷口不愈，肉芽組織灰暗、水腫，或分泌物減少，多為引流不暢、異物存留、局部營(yíng)養(yǎng)不良等因素所致。竇道或瘺管周圍纖維結(jié)締組織增生，血運(yùn)不良，不盲目應(yīng)用抗菌藥物2021/3/29星期一42換藥注意事項(xiàng)a.分清切口是否感染。

b.做好換藥前的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備齊全此次換藥時(shí)所需要的工具和藥品，帶好口罩和帽子。

c.嚴(yán)格無(wú)菌操作。

d.順序是先換清潔創(chuàng)面，再換感染創(chuàng)面.e.換完感染創(chuàng)面后嚴(yán)格洗手，再換下一個(gè)患者2021/3/29星期一43清潔創(chuàng)面換藥

嚴(yán)格無(wú)菌操作，兩把鑷子交替?zhèn)鬟f換藥棉球。消毒棉球從創(chuàng)面中心向外消毒，不來(lái)回涂擦，用過的棉球立即放在污物碗里，消毒后用無(wú)菌紗布、生理鹽水或凡士林紗布覆蓋，膠布及繃帶固定2021/3/29星期一44感染創(chuàng)面換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作，從創(chuàng)面周邊由外向內(nèi)消毒若創(chuàng)面肉芽組織不健康，可用優(yōu)鎖換藥2-3天，清除壞死組織；若肉芽組織高出皮膚，可用無(wú)菌剪刀剪平若表面感染嚴(yán)重可用抗生素濕敷（如慶大霉素）若組織生長(zhǎng)緩慢則可用貝復(fù)濟(jì)噴灑后用紗布覆蓋2021/3/29星期一45橡皮片或半管引流切口

a.術(shù)后根據(jù)具體情況，隨濕隨換（例如甲狀腺，脂肪瘤術(shù)后半管引流）

b.保持引流口通暢清潔2021/3/29星期一46拔管

僅剪斷固定線，注意不要剪斷皮膚線拔管后注意對(duì)合皮膚，擠出遺留在腔內(nèi)的殘液2021/3/29星期一47換藥的原則無(wú)菌2021/3/29星期一48

二.引流

Drainage

2021/3/29星期一49

引流是使器官、體腔或組織腔洞的內(nèi)容物排除體外或引離原處的方法。廣義的引流還包括胃腸減壓、留置導(dǎo)尿和胃腸之間的短路吻合等。本節(jié)討論的內(nèi)容是指手術(shù)中放置引流物的引流方法。

2021/3/29星期一50分類a.主動(dòng)引流

將外界持續(xù)的吸引裝置連接引流物，使被引流區(qū)保持負(fù)壓吸引，如雙套管引流、負(fù)壓球b.被動(dòng)引流

利用充溢作用，受腹內(nèi)外壓差的影響及可吸收敷料的毛細(xì)虹吸的作用，如橡皮管，橡皮片，煙卷引流條等2021/3/29星期一51引流目的及引流液的觀察吸出積液，防止感染了解術(shù)后感染情況了解腔內(nèi)液體性質(zhì)（如腸瘺、胰瘺、膽瘺的發(fā)生）2021/3/29星期一52引流的原則

引流通暢

引流口足夠大，引流物填塞松緊適當(dāng)引流徹底

有些膿腫為多房性，切開引流時(shí)將膿腔內(nèi)纖維隔打通，真正達(dá)到徹底引流引流物選擇得當(dāng)適時(shí)去除2021/3/29星期一53

引流材料—橡皮引流條

一般用廢橡皮手套剪制而成需高壓消毒或煮沸后放入0.1％洗必泰液中備用，用時(shí)以生理鹽水沖洗。常于淺表部位手術(shù)后切口使用，如甲狀腺切除術(shù)后、皮膚腫瘤切除術(shù)后、皮瓣移植術(shù)后等。一般術(shù)后24～48小時(shí)拔除2021/3/29星期一54引流材料—橡皮引流條

2021/3/29星期一55引流材料—紗布引流條

常用的有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、抗生素液紗布引流條、凡士林紗布引流條。多用繃帶或紗布剪制而成，高壓消毒備用，鹽水紗布引流條和抗生素液紗布引流條系臨用前用鹽水或抗生素液將無(wú)菌紗布浸濕。鹽水紗布引流作用最強(qiáng)，干紗布次之，凡士林紗布引流作用最差2021/3/29星期一56

紗布卷外包薄乳膠橡皮，類似煙卷，表面光滑，多用于腹腔引流。術(shù)后應(yīng)酌情旋轉(zhuǎn)或逐漸拔出。目前逐漸用橡膠引流管代替引流材料—煙卷式引流

2021/3/29星期一57引流材料—橡膠引流管

橡膠管分乳膠管和硅膠管，后者對(duì)組織刺激性小。根據(jù)不同部位和需要適當(dāng)選用不同引流管

2021/3/29星期一58引流材料—橡膠引流管普通引流管

用于乳腺、甲狀腺、胸腔、腹腔及盆腔手術(shù)后，放入時(shí)應(yīng)標(biāo)記深淺度，并作妥善固定，必要時(shí)可接負(fù)壓引流裝置2021/3/29星期一59引流材料—橡膠引流管

雙套管引流管為一個(gè)套管包含有較粗吸出管及較細(xì)滴入管的復(fù)合套管，多用于腹腔手術(shù)后。吸出管可使?jié)B出物流出，并可接負(fù)壓吸引裝置，滴入管可進(jìn)入氣體減少周圍組織對(duì)引流管的貼附、堵塞，并可滴入液體或抗生素液，以便沖洗膿腔或局部用藥2021/3/29星期一60引流材料—橡膠引流管T型管

多用于膽管或輸尿管手術(shù)引流，根據(jù)實(shí)際情況，選擇適當(dāng)?shù)腡型管，將其兩臂各剪短成長(zhǎng)2cm，管口剪成斜面，或?qū)杀奂舫砂氕h(huán)形2021/3/29星期一61引流材料—橡膠引流管蕈狀導(dǎo)管

常用于膀骯、腹腔引流不易脫位和移位，不易被軟組織和膿塊堵塞。水囊導(dǎo)尿管

由排尿管和水囊管組成，用于膀骯引流尿液。使用時(shí)無(wú)菌操作下經(jīng)尿道插入膀胱，然后經(jīng)水囊注入生理鹽水5~20ml，此時(shí)尿管即不會(huì)脫出。2021/3/29星期一62引流的注意事項(xiàng)a.防止壓迫損傷b.應(yīng)放在距引流區(qū)最近、最直的通路上，腹腔手術(shù)后一般另作切口引出c.膿腫引流時(shí)，引流物填塞松緊適度，換藥間隔時(shí)間適當(dāng)d.橡膠引流管引流:根據(jù)病情需要決定拔管時(shí)間2021/3/29星期一63引流的并發(fā)癥及預(yù)防引流物掉入腹腔感染引流管道的感染瘺的形成（吻合口瘺和腹壁外瘺）切口疝引流傷口出血2021/3/29星期一64

Summary

2021/3/29星期一65Nutrientsubstancesconsistofcarbohydrate,fat,proteinandelectrolytes,traceelements,vitamins.Themetabolismofnutrientsubstancesmaybechangedbytraumaandinfection.Severalcriteriaareusedtoevaluatenutritionalstatus.Bothenteralnutritionandparenteralnutritionhaveadvantagesanddisadvantages.Aslongastheconditionpermitted,enteralnutritionshouldbeused.Measuresshouldbetakentoavoidan