住院兒童的評估與篩查

住院兒童的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估2021/3/29星期一1營養(yǎng)風(fēng)險篩查

Nutritionalriskscreening2021/3/29星期一2

營養(yǎng)不良的定義由于能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或者過剩引起的，影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結(jié)果的一種不良狀態(tài)主要為了強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良是一種對身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變-------ESPEN2021/3/29星期一3住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率有基礎(chǔ)疾病的患兒慢性營養(yǎng)不良發(fā)生率更高（44-64%）有先天性心臟缺損患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達(dá)90%大部分入院時就存在營養(yǎng)不足，而且住院后營養(yǎng)不足進(jìn)一步發(fā)展“NutritionDay”項(xiàng)目（2006）--調(diào)查14474名住院患兒，30天后進(jìn)行結(jié)果評價--結(jié)果不到一半的病人完成正常進(jìn)餐--30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關(guān)

HartmanC.CurrOpinClinNutrMetabCare.20122021/3/29星期一4營養(yǎng)不良的危害感染發(fā)生率上升傷口愈合延遲并發(fā)癥增加住院時間延長影響患兒成年后的健康和身體機(jī)能住院費(fèi)用增加2021/3/29星期一5為預(yù)防營養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營養(yǎng)不良以及并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險是很有必要的，理想情況是住院時就進(jìn)行風(fēng)險篩查。2021/3/29星期一6營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)計劃實(shí)施營養(yǎng)計劃重新評估計劃更新營養(yǎng)地點(diǎn)評估患者監(jiān)測營養(yǎng)支持停止出院計劃入院無營養(yǎng)風(fēng)險有營養(yǎng)風(fēng)險需在院治療無需再住院狀況變化達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)NutritioninClinicalPract2002,17:384-391營養(yǎng)評估指導(dǎo)營養(yǎng)計劃2021/3/29星期一7營養(yǎng)風(fēng)險篩查的目的：1.改善、至少是預(yù)防心理和生理功能的惡化2.減少疾病并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重性3.加速疾病的恢復(fù)和縮短康復(fù)期4.減少資源的消耗：住院時間和處方量2021/3/29星期一8患兒營養(yǎng)篩查的工具理想的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具-----應(yīng)該簡單，快捷-----營養(yǎng)篩查還應(yīng)具有足夠的敏感性-----同時考慮患者所患的其他疾病的嚴(yán)重性有助于進(jìn)行正確的判斷-----篩查的結(jié)果是可以審核的指標(biāo)沒有一個成人的營養(yǎng)風(fēng)險表被證實(shí)可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2021/3/29星期一9國際上常見的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分（PNRS）

SeckerandJeejeebhoy(2004)兒科主觀全面營養(yǎng)評價（SGNA）

Sermet-Gaudelus(2000)兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）

GerasimidisK(2010)兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）

McCarthyH(2008)營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkid）

HulstJM(2010)2021/3/29星期一10兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分（PNRS）評分內(nèi)容

--食物攝入＜50%1分

--疼痛1分

--2級病理情況1分

--3級病理情況3分評分結(jié)果

--1~2分中度營養(yǎng)風(fēng)險

--≥3分高度營養(yǎng)風(fēng)險特點(diǎn)

--快速，運(yùn)用簡單

--但研究沒有描述實(shí)施的必須條件（人員的培訓(xùn)和資源）

--未描述在實(shí)踐中的可靠性和可重復(fù)性2021/3/29星期一11兒科主觀全面營養(yǎng)評價（SGNA）評分內(nèi)容---飲食攝入情況---體格檢查：身高、體重以及最近變化---胃腸道癥狀發(fā)生的頻率和持續(xù)時間---潛在的疾病狀態(tài)特點(diǎn)：---該篩查工具發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的兒童有更高的感染發(fā)生率和更長的住院時間---是唯一一個將營養(yǎng)不良分類和臨床結(jié)果相聯(lián)系的篩查工具---但臨床應(yīng)用過于繁瑣，費(fèi)事---有較高的特異性，但敏感性低，更像是一種營養(yǎng)不良的評估工具2021/3/29星期一12兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）評分內(nèi)容：每項(xiàng)最高2分

---BMI---近期體重丟失

---上一周減少的攝入量

---預(yù)計最近藥物對營養(yǎng)狀況的影響評分標(biāo)準(zhǔn)：

1分：中度營養(yǎng)風(fēng)險≥2分：高度營養(yǎng)風(fēng)險缺點(diǎn)：不同的評估者的篩查結(jié)果相差較大重復(fù)性差必須對評估者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)2021/3/29星期一13

BUT……目前，無住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險評估的標(biāo)準(zhǔn)方法2021/3/29星期一14住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險篩查的展望沒有一種兒科的營養(yǎng)篩查工具得到大規(guī)模研究人群的證實(shí)。大部分的篩查工具沒有和臨床結(jié)果相聯(lián)系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。希望產(chǎn)生一種易于接受和有詢證依據(jù)支持的兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。。。2021/3/29星期一15營養(yǎng)風(fēng)險評估

Nutritionalassessment

2021/3/29星期一16兒童營養(yǎng)評估評估患兒的營養(yǎng)狀況是營養(yǎng)治療的第一步，是考察營養(yǎng)治療效果的方法營養(yǎng)不良對兒童的損害涉及各個系統(tǒng)，營養(yǎng)評估對于兒童臨床營養(yǎng)非常重要應(yīng)該對每個經(jīng)過營養(yǎng)篩查，并認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險的住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)評估?；純鹤≡浩陂g應(yīng)進(jìn)行定期的營養(yǎng)狀況評估-----（中國兒科腸內(nèi)外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南）2021/3/29星期一17理想的營養(yǎng)評估方法能夠準(zhǔn)確判定機(jī)體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度預(yù)測營養(yǎng)不良機(jī)體并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估往往十分困難，現(xiàn)有的評估方法存在一定局限性目前仍缺乏較細(xì)致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)2021/3/29星期一18營養(yǎng)評估的內(nèi)容Anthropometric人體測量Biochemical生化指標(biāo)Clinical臨床（情況）Dietary膳食（調(diào)查）Enviroment環(huán)境Familyinformation家庭2021/3/29星期一19兒童營養(yǎng)評估膳食調(diào)查體格檢查人體學(xué)測量實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/29星期一20疾病史---現(xiàn)病史：仔細(xì)觀察有助于發(fā)現(xiàn)已存在的營養(yǎng)不良的各種臨床表現(xiàn)---既往史：潛在疾病史使用藥物和營養(yǎng)保健品---家族史：患兒父母和家庭成員的疾病史---個人史：患兒的出生情況和母親的妊娠史患兒既往的體格測量數(shù)據(jù)2021/3/29星期一21膳食調(diào)查普通的膳食調(diào)查應(yīng)該包括進(jìn)食時間、食物種類及數(shù)量、是否進(jìn)食困難等，據(jù)此可以做出數(shù)量上的判斷。采用各種膳食調(diào)查工具，進(jìn)行質(zhì)量上的判斷--種類：24h回顧法、3~7天回顧調(diào)查，定性定量食物頻率法--通過患兒的監(jiān)護(hù)人或?qū)I(yè)的保健人士提供的信息--需要營養(yǎng)學(xué)家參與--根據(jù)食物成分表分析，定量計算（計算機(jī)軟件）注意：“這種方法費(fèi)時費(fèi)力，因此僅用于必要時?！?/p>

2021/3/29星期一22體格檢查細(xì)致的體格檢查應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)以下情況并判斷---肌肉萎縮---毛發(fā)脫落---皮膚損害---水腫---微量元素、維生素缺乏---必需脂肪酸缺乏的體征2021/3/29星期一23必須脂肪酸缺乏人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸原因：有些TPN中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數(shù)天出現(xiàn)癥狀）癥狀：眼內(nèi)壓下降最先出現(xiàn)突出癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲預(yù)防和治療：輸入LCT/MCT2021/3/29星期一242021/3/29星期一25人體學(xué)測量身高（長）體重BMI頭圍胸圍上臂圍皮褶厚度握力人體成分分析檢測能量消耗（代謝）2021/3/29星期一26身長和身高2歲以下：采用嬰兒身高測量板測量身長，數(shù)據(jù)精確到0.1cm2歲以上：采用身高測量儀測量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數(shù)據(jù)精確到0.1cm2021/3/29星期一27體重和頭圍體重2歲以下：裸稱2歲以上：晨起空腹，排空大小便，單衫褲頭圍2歲以下前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍無彈性的軟尺2021/3/29星期一28營養(yǎng)評估-人體學(xué)測量中上臂圍經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點(diǎn)繞臂一周，3次，平均值可作為6m至59m兒童獨(dú)立的人體學(xué)評價指標(biāo)肢體水腫、腹水、使用激素者標(biāo)準(zhǔn)重度<11.5cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm三頭肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1cm處測3次取平均值2021/3/29星期一29營養(yǎng)評估-人體學(xué)測量握力-簡單，無創(chuàng)，費(fèi)用低-肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生改變-預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、再入院、死亡率-用于6歲以上兒童-以識別有無營養(yǎng)不良存在，但無識別缺乏程度

暫無正常參考值2021/3/29星期一30人體成分分析2021/3/29星期一31人體成分分析儀導(dǎo)電性好的部位=導(dǎo)體導(dǎo)電性不好的部位=不良導(dǎo)體BodyWeight體重LeanBodyMass去脂體重Conductor導(dǎo)體Soft

Lean

Mass瘦體重Total

Body

Water人體水分總量細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞外水Protein

蛋白質(zhì)Mineral礦物質(zhì)Insulator絕緣體Fat

Mass脂肪塊2021/3/29星期一32

間接能量測定（代謝車）應(yīng)用電腦通過測量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時測定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計算出能量消耗。還可連續(xù)測定能量消耗精確度較高2021/3/29星期一33實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)2021/3/29星期一34實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)維生素和礦物質(zhì)的測定–包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、VitE）檢測。–特別是與原發(fā)?。肆_恩病、胰腺囊性纖維化）相關(guān)的可能需要重點(diǎn)檢測，來評價相關(guān)維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)狀態(tài)。2021/3/29星期一35病歷分析例：本院小兒神經(jīng)科性別：男年齡：2周歲疾病診斷：1.嬰兒痙攣癥（1年半）2.支氣管肺炎（入院后感染）評分：1分飲食狀況：人體測量：WFA-Z、BMI-Z評分實(shí)驗(yàn)室檢查：（入院次日）白細(xì)胞：7.31淋巴細(xì)胞絕對值：3.88血紅蛋白：133營養(yǎng)支持情況：普食：生酮飲食2021/3/29星期一36Z評分（標(biāo)準(zhǔn)差單位法）是目前進(jìn)行學(xué)齡前兒童營養(yǎng)狀況時最常用的方法之一優(yōu)點(diǎn)在于標(biāo)化了年齡，因此，可以跨年齡組進(jìn)行分析計算公式：

Z分值=（測量值—標(biāo)