產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)

產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)湖南省婦幼保健院2021/3/26星期五1產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)

電子胎心監(jiān)護(hù)多用于產(chǎn)前、產(chǎn)時對胎兒的監(jiān)護(hù)，可連續(xù)監(jiān)測胎心率與宮腔內(nèi)壓力的動態(tài)變化以及兩者的關(guān)系，是監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況和宮內(nèi)儲備能力的客觀手段。2021/3/26星期五2產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)（ＣＴＧ）目前胎心監(jiān)護(hù)已廣泛使用.優(yōu)勢：敏感性高局限性：特異性低假陽性率高，增加了不必要的產(chǎn)科干預(yù)，剖宮產(chǎn)率高2021/3/26星期五3產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)

國內(nèi)外迄今對胎心監(jiān)護(hù)及其解讀存在許多的爭議，只要是對各種圖形存在解讀上的個體差異，且鑒于臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，使得臨床醫(yī)師對相當(dāng)一部分監(jiān)護(hù)圖形無法進(jìn)行簡單的分類解讀，導(dǎo)致對新生兒結(jié)局預(yù)測的不確定，使得監(jiān)護(hù)結(jié)果假陽性率高，增加不必要的臨床干預(yù)，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。2021/3/26星期五4產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化解讀2009年，Ｂailey教授提出一種新的胎心監(jiān)護(hù)解讀方法。基本元素：ＣＴＧ圖形的四個基本體征胎心基線、變異、加速、減速。并引入風(fēng)險分析和總體評估的概念。即CTG不能作為孤立的圖形被分析，在解釋FHR曲線之前，需對產(chǎn)婦的病史進(jìn)行了解，確定風(fēng)險，根據(jù)臨床情況決定胎兒的儲備能力。2021/3/26星期五5產(chǎn)時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征產(chǎn)前：多胎妊娠胎兒生長受限早產(chǎn)臀位ＲＨ陰性因素羊水過少臍動脈多普勒陽性2021/3/26星期五6產(chǎn)時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征產(chǎn)時：羊水污染胎心間斷聽診可疑胎心監(jiān)護(hù)入院異常過期妊娠2021/3/26星期五7產(chǎn)時持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征引產(chǎn)或催產(chǎn)產(chǎn)程延長阻滯麻醉宮縮異常剖宮產(chǎn)史2021/3/26星期五8產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化解讀2021/3/26星期五9產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化解讀產(chǎn)前危險因素產(chǎn)時危險因素胎兒儲備能力產(chǎn)程進(jìn)展2021/3/26星期五10C=contration宮縮宮縮的類型和強(qiáng)度：合適的強(qiáng)度宮縮頻率在超過30min的監(jiān)護(hù)過程中，平均10min內(nèi)的子宮收縮次數(shù)，≤5次/10min為正常、＞5次/10min為宮縮過頻。術(shù)語：宮縮過強(qiáng)，宮縮過度刺激的慨念已廢除。 2021/3/26星期五11Baseline基線FHR基線：10min內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少存在2min可辨認(rèn)的基線段。任何１０分鐘區(qū)域內(nèi)少于２分鐘的基線稱為不確定，這種病例需參考前１０分鐘的監(jiān)護(hù)來確定。FHR基線110～160次/min為正常、＞160次/min為胎心過速、＜110次/min為胎心過緩。2021/3/26星期五12baseline基線正常胎心率１１０－１６０ｂｐｍ2021/3/26星期五13基線變異FHR基線變異：FHR基線存在振幅及頻率波動。消失型為缺乏變異小變異為變異幅度為5次/min，中等變異(正常)：6～25次/min，顯著變異為變異幅度＞25次/min。不再描述為短變異和長變異。2021/3/26星期五14變異消失2021/3/26星期五15中度變異2021/3/26星期五16顯著變異2021/3/26星期五17變異降低的原因缺氧／酸中毒先天異常（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）胎兒睡眠周期,通常不超過２０－４０分鐘早產(chǎn)藥物（中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、抗膽堿藥物／抗副交感神經(jīng)藥物、皮質(zhì)激素）2021/3/26星期五18加速FHR加速：FHR突然顯著增加(開始至波峰的時間＜30s)。妊娠＞32孕周:加速＞15次/min，15s＜持續(xù)時間≤2min;妊娠＜32孕周:加速＞10次/min，10s≤持續(xù)時間＜2min；加速持續(xù)2～10min為延長加速，加速＞10min考慮為FHR基線變化。2021/3/26星期五19加速2021/3/26星期五20減速分類－早期減速－可變減速－晚期減速－延長減速定義是根據(jù)胎心減速發(fā)生的時間與宮縮的關(guān)系反復(fù)的：20分鐘內(nèi)減速發(fā)生≥５０％的宮縮次數(shù)間歇的：20分鐘內(nèi)減速發(fā)生<５０％的宮縮次數(shù)2021/3/26星期五21早期減速1.指伴隨宮縮FHR的對稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。2.FHR開始減速到谷底的時間＞30s。3.FHR早期減速的最低點(diǎn)與宮縮峰值同時出現(xiàn)。早減的生理性：胎頭受壓→局部血流改變→迷走神經(jīng)受刺激2021/3/26星期五22早期減速2021/3/26星期五23變異減速指FHR突然顯著減慢。１.FHR突然減慢是指從開始到FHR最低點(diǎn)的時間＜30s，２.FHR減速程度應(yīng)≥15次/min，15s≤持續(xù)時間≤2min，３.變異減速與宮縮無固定關(guān)系。變異減速生理性：臍帶受壓→外周血管阻力增加→胎兒突然高血壓→副交感神經(jīng)興奮→胎兒動脈起搏減慢2021/3/26星期五242021/3/26星期五25晚期減速１.指隨著宮縮FHR的對稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。２.開始減速至將至谷底的時間≧30秒的發(fā)生延后于宮縮，３.減速的開始、谷底及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束。晚期減速的生理性：胎盤宮內(nèi)不足→胎兒缺氧→心肌氧供不足如缺氧無法糾正可導(dǎo)致胎兒酸中毒2021/3/26星期五26晚期減速2021/3/26星期五27延長減速延長減速:指FHR顯著減慢。延長減速程度應(yīng)≥15次/min，2min≤持續(xù)時間<10min，減速≥10min則考慮FHR基線變化2021/3/26星期五282021/3/26星期五29延長減速到心動過緩心率下降至１１０次／ｍｉｎ以下，持續(xù)>１０分鐘2021/3/26星期五30導(dǎo)致胎心率突然下降的原因羊膜腔穿刺術(shù)臍帶脫垂陰道檢查胎兒頭皮取樣子宮高張產(chǎn)婦低血壓或體位改變2021/3/26星期五31O=overallassessment總體評估ＡＣＯＧ指南將ＣＴＧ分為三類評分系統(tǒng)：Ｉ類：正常圖形常規(guī)監(jiān)護(hù)，預(yù)測胎兒處于正常酸堿狀態(tài)ＩＩ類：不確定圖形（除Ｉ、ＩＩＩ型）不能預(yù)測胎兒宮內(nèi)ＰＨ狀態(tài)的異常需要繼續(xù)監(jiān)護(hù)，并重新評估，考慮綜合的臨床狀況處理ＩＩＩ類：異常圖形預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)異常迅速評估，并考慮立即分娩2021/3/26星期五32產(chǎn)時胎監(jiān)的三級評價系統(tǒng)2021/3/26星期五33產(chǎn)時胎監(jiān)的三級評價系統(tǒng)2021/3/26星期五34產(chǎn)時胎監(jiān)的三級評價系統(tǒng)2021/3/26星期五35胎心監(jiān)護(hù)的處理建議2021/3/26星期五362021/3/26星期五372021/3/26星期五38案例一Ｇ１Ｐ０宮內(nèi)妊娠３８＋３周自然臨產(chǎn)，宮內(nèi)開大３ｃｍ，胎膜自破羊水清。2021/3/26星期五39案例一Ｇ１Ｐ０宮內(nèi)妊娠３８＋３周自然臨產(chǎn)，宮內(nèi)開大３ｃｍ，胎膜自破羊水清。ＤＲ：低風(fēng)險Ｃ：宮縮１０分鐘４次ＢＲＡ：基線１４０次／分Ｖ：中等變異Ａ：有Ｄ：無Ｏ：Ｉ類圖形處理：定期監(jiān)護(hù)2021/3/26星期五40案例一同一病例，Ｇ１Ｐ０宮內(nèi)妊娠３８＋３周自然臨產(chǎn)，胎膜自破羊水清，４小時后。2021/3/26星期五41案例一同一病例，Ｇ１Ｐ０宮內(nèi)妊娠３８＋３周自然臨產(chǎn)，羊水清，４小時后。ＤＲ：低風(fēng)險Ｃ：宮縮１０分鐘４次ＢＲＡ：基線１８０次／分Ｖ：中等變異Ａ：無Ｄ：有變異減速Ｏ：ＩＩ類圖形處理：復(fù)查宮頸，已開全間斷的變異減速大部分不需要干預(yù)并有正常的圍產(chǎn)兒結(jié)局。反復(fù)的可變減速當(dāng)伴有中度變異或自發(fā)或引發(fā)的加速，提示胎兒尚無酸中毒?？山獬殠毫?，吸氧或改變體位。ＩＩ類圖形對輕度變異或加速缺失者，進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇無效或進(jìn)展ＩＩＩ類，考慮終妊。2021/3/26星期五42案例二2021/3/26星期五43案例二2021/3/26星期五44案例三2021/3/26星期五45案例三2021/3/26星期五46案例四2021/3