雙心藥物治療

“”的藥物治療

2021/3/29星期一1雙心醫(yī)學雙心：器質性心血管疾病及其合并的精神心理障礙臨床上常僅重視器質性心臟病的診治，而忽視精神心理問題的治療干預

2021/3/29星期一2心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調查結果劉梅顏.雙心醫(yī)學.2008;37-45.馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學.2008;94-100.2021/3/29星期一3心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調查結果劉梅顏.雙心醫(yī)學.2008;37-45.馬文林,胡大一.雙心醫(yī)學.2008;94-100.2021/3/29星期一4藥物治療抗抑郁治療抗焦慮治療軀體形式障礙治療2021/3/29星期一5抗抑郁治療抑郁癥三大核心癥狀：情緒低落、思維遲緩、運動抑制發(fā)病機制：遺傳因素、生化因素、心理社會因素2021/3/29星期一6發(fā)病機制生化因素：抑郁癥的發(fā)生可能與腦內神經(jīng)遞質的含量降低有關5-羥色胺（5-HT）↓去甲腎上腺素（NE）↓多巴胺（DA）↓等2021/3/29星期一72021/3/29星期一8抗抑郁藥物分類單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）/選擇性MAOIs去甲腎上腺素重攝取抑制劑/選擇性NE重攝取抑制劑5-HT阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs）NE和5-HT再攝取抑制劑（SNRIs）NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）其他，如TCAs等是非選擇性的神經(jīng)遞質再攝取抑制劑，包括丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、美利曲辛，各系統(tǒng)不良反應較多，心血管系統(tǒng)：傳導阻滯、心率增加和體位性低血壓等三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）→2021/3/29星期一9選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）各種抑郁癥治療的首選一線用藥，也可用于焦慮癥、情緒低落和非典型抑郁癥等的治療，是需要進行抗抑郁治療的孕婦或有妊娠可能性患者的首選藥物抗抑郁藥物?五朵金花第一朵:氟西汀，商品名：百憂解第二朵:帕羅西汀，商品名：賽樂特第三朵:氟伏沙明，商品名：蘭釋第四朵:舍曲林，商品名：左洛復第五朵:西酞普蘭，商品名：西普妙起效慢，1-2周！2021/3/29星期一10選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）不良反應：對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體的作用少或幾乎沒有作用，因此與這些受體阻滯相關的副作用較為少見。一般常見頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震顫、口干、焦慮、乏力和性功能障礙等心血管系統(tǒng)副作用、過敏反應等很少見2021/3/29星期一11NE和5-HT再攝取抑制劑（SNRIs）代表藥物：文拉法辛、度洛西汀文拉法辛中高劑量可用于嚴重抑郁和難治性抑郁患者副作用：失眠、激越、惡心以及頭痛和高血壓用藥前必須對已有的高血壓進行控制用藥后出現(xiàn)的持續(xù)性血壓升高應考慮減藥或停藥2021/3/29星期一12NE和5-HT再攝取抑制劑（SNRIs）度洛西汀適用于嚴重抑郁，可改善慢性疼痛如糖尿病性周圍神經(jīng)痛不良反應：常見為口干、惡心、嘔吐、食欲減退、頭昏、便秘、肝功能異常、嗜睡等，所有不良反應一般無需特殊處理；有臨床意義異常的實驗室檢查可見轉氨酶升高，白細胞異常，血糖升高；心電圖異常，包括QT間期、PR間期延長，但程度均較輕2021/3/29星期一13NE能及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）米氮平有良好的抗抑郁和抗焦慮作用，適用于重度抑郁、明顯焦慮、激越、失眠和老年抑郁癥不良反應：常見：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲與體重增加；少見：心悸、體位性低血壓、皮疹、震顫及水腫2021/3/29星期一14氟哌噻噸美利曲辛-黛力新氟哌噻噸：噻噸類神經(jīng)阻滯劑，有較強的抗精神病作用，其小劑量作用于突觸前膜DA自身調節(jié)受體（D2受體），促進DA的合成與釋放，使突觸間隙中的DA含量增加，具有抗焦慮抑郁的作用美利曲辛：三環(huán)類抗抑郁劑，小劑量作用于突觸前膜，抑制NE和5-HT的再攝取，提高突觸間隙中NE和5-HT的含量，從而達到抗抑郁的作用。兩種成分的綜合作用表現(xiàn)為治療作用的協(xié)同及副作用的相互拮抗氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用美利曲辛可對抗氟哌噻噸可能產生的椎體外系癥狀適用于輕中度抑郁和焦慮，起效快，3-5天！2021/3/29星期一15氟哌噻噸美利曲辛-黛力新用法用量：

成人：每天2片，早晨及中午各1片，

老年患者：每天1片，早晨口服

嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片

副作用：一過性失眠、輕微口干

禁忌癥：嚴重的心臟疾病如心肌梗塞恢復早期、各種程度的心臟傳導阻滯或心律失常及冠狀動脈缺血患者、未經(jīng)治療的窄角型青光眼、高度興奮的病人、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒，妊娠期及哺乳期婦女慎用

2021/3/29星期一16抗焦慮治療焦慮癥（焦慮神經(jīng)癥）：以廣泛性和持續(xù)性焦慮和反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征，分為廣泛性焦慮（慢性焦慮癥）和驚恐發(fā)作（急性焦慮癥）發(fā)病機制：包括遺傳因素、生化因素、心理社會因素等等2021/3/29星期一17生化因素去甲腎上腺素系統(tǒng)功能亢進5-HT系統(tǒng)功能亢進γ氨基丁酸（GABA）功能不足：GABA是神經(jīng)系統(tǒng)內的主要抑制性神經(jīng)遞質，其與受體結合后具有放松效應下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸活動異常苯二氮卓類藥物與特異的GABA受體亞單位結合，產生放松效應，即抗焦慮作用！2021/3/29星期一18抗焦慮藥物分類苯二氮?類：包括地西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、咪達唑侖等等5-HT1A受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮β受體阻滯劑：普萘洛爾其他：多數(shù)抗抑郁藥物及部分抗精神病藥物2021/3/29星期一19苯二氮?類既是抗焦慮藥，也是鎮(zhèn)靜催眠藥長效：地西泮、氟西泮，作為催眠藥適用于早醒的患者，但其在清醒時間也有遺留作用，容易導致跌倒，老年人慎用中效：氯氮卓、奧沙西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖，抗焦慮作用的同時可有效地鎮(zhèn)靜催眠，臨床應用較為廣泛短效：咪達唑侖、勞拉西泮、三唑侖，用于鎮(zhèn)靜催眠時對于入睡困難患者可誘導入睡，但短效比長效的藥物更容易誘發(fā)依賴2021/3/29星期一20苯二氮?類既是抗焦慮藥，也是鎮(zhèn)靜催眠藥抗焦慮作用強，見效較快一般每日一次給藥，若病情需要可以每日2-3次有耐藥性，長期服用成癮，停藥產生戒斷反應副作用少，一般均能耐受，常見有嗜睡、過度鎮(zhèn)靜，長期使用可引起記憶障礙、共濟失調等，多見于老年患者避免長期應用，停藥宜逐步緩慢進行！2021/3/29星期一215-HT1A受體部分激動劑丁螺環(huán)酮和坦度螺酮無明顯藥物依賴和戒斷反應不良反應較少，常見有口干、惡心、頭暈、失眠2021/3/29星期一22軀體形式障礙軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關，但患者常否認心理因素的存在。神經(jīng)官能癥又稱神經(jīng)癥，是一組精神障礙的總稱，包括神經(jīng)衰弱、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥、軀體形式障礙等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實的器質性病理基礎。2021/3/29星期一23軀體形式障礙-臨床表現(xiàn)軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其他軀體形式障礙2021/3/29星期一24軀體形式障礙的治療藥物治療：宜選用不良反應小的藥物，小劑量治療；焦慮、抑郁癥狀明顯者可予抗焦慮、抗抑郁藥物；針對軀體癥狀可給予對癥處理心理治療：認知療法、認知行為治療，支持性心理治療，精神分析，森田療法等2021/3/29星期一25雙心：7條藥物治療原則對于“雙心”患者，精神心理問題的藥物治療需注意：①診斷要確切②全面考慮患者的癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，個體化用藥③劑量逐步遞增，采用最低有效量，使不良反應降到最