醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳管理與業(yè)務規(guī)范

1醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳管理與業(yè)務規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳的管理、業(yè)務和考核與改進的要求。本文件適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳的管理及業(yè)務的實施和業(yè)務的開展，進駐政務服務大廳的醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務的辦理亦可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T31596.1社會保險術語第1部分：通用GB/T31596.4社會保險術語第4部分：醫(yī)療保險GB/T31596.6社會保險術語第6部分：生育保險3術語和定義GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術語和定義適用于本文件。4管理要求4.1大廳管理4.1.1場所設置場所的設置參見國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設置與服務規(guī)范（試行）》。4.1.2人員管理4.1.2.1人員管理應符合以下要求：——建立支撐服務和管理需要的崗位管理體系，明確人員的職責、權限、工作內容以及目標要求；——建立滿足工作發(fā)展和人員成長的培訓機制，有計劃地開展教育培訓；——建立規(guī)范工作秩序的考勤管理體系，細化日?？记?、工作紀律、各類假別管理；——建立績效考核體系，明確考核目標、考核方法以及考核結果的運用。4.1.2.2人員儀容儀表應符合以下要求：——統(tǒng)一著裝和佩戴工作牌，保持服裝整潔，中共黨員佩戴黨徽；——儀表舉止端莊、大方、文明；——坐姿端正，站姿挺立。4.1.2.3人員服務行為應符合以下要求：——主動熱情、耐心周到、解釋全面；——雙手交接證件、文件；2——耐心傾聽意見、建議和批評，做好政策的宣傳和解釋工作；對有歧義的服務，需耐心解釋，直至服務對象滿意；——耐心告知服務對象后續(xù)辦理事項；——開通“綠色通道”，主動為老人、殘障、孕婦全程代辦；——上班前5分鐘將手機放入公共手機袋內，窗口工作期間不撥打、接聽電話；——離開崗位時放置“暫停服務”牌，并做好業(yè)務交接工作，做到不影響業(yè)務辦理。4.1.2.4人員服務口號及用語應符合以下要求：——服務口號為“中國醫(yī)保一生守護”；——使用普通話和文明禮貌用語；——不使用傷害感情、激化矛盾、損害形象的語言和服務忌語；——言簡意賅、語速語調適當。4.1.3秩序管理秩序管理的要求，應包括以下方面：——建立安保日常巡查制度，合理配備安保力量；——工作人員引導有序取號，按序逐一提供服務；——工作人員引導服務對象在一米線外排隊等候事項辦理或引導至等候區(qū)等待；——工作人員遇煩躁、情緒激動和特殊服務對象，要及時安撫和引導辦理；——工作人員主動做好現(xiàn)場服務對象的引導工作，確保有序流動。4.1.4設備和物品管理4.1.4.1設備和物品包括：——設備和公共事務用品；——辦公物品；——私人物品；——遺失物品。4.1.4.2設備和物品的管理應符合以下要求：——配置滿足服務需求的設備和物品，并實行定置管理；——建立設備檢查維護制度，確保設備正常運行；——工作人員私人物品不出現(xiàn)在公眾視線之內，存放私人物品的儲物柜或抽屜整潔有序；——建立遺失物品登記認領制度，明確遺失物品登記、保存、認領、注銷等處置要求。4.1.5文件資料管理4.1.5.1文件資料包括：——申報材料：服務對象根據(jù)辦理事項要求提供的紙質、電子介質等；——證照批文：職能部門辦理的各類具有法律效力的證書、批文等；——文件資料：上級或有關部門發(fā)送至本單位的各類紙質或電子介質的公文、資料；——宣傳資料：日常服務中提供的服務指南、辦件樣表、公告通知等。4.1.5.2文件資料的管理應符合下列要求：——建立文件管理制度，確保文件的完整、安全；——現(xiàn)場文檔及時整理，定期對紙質和電子文檔進行整理；——存放文檔實行定置管理，分類標識、擺放整齊，重要文檔上鎖保存；——實行備份管理，并確保存放文件夾的結構合理、層級清晰；3——及時將數(shù)據(jù)歸集到業(yè)務服務平臺；——流轉的業(yè)務資料進行簽署或相應交接確認，形成并保留流轉記錄，確保環(huán)節(jié)可追溯；——需保存的記錄和文檔，由檔案室保存或移交檔案管理機構。4.2業(yè)務管理4.2.1首問責任制度4.2.1.1醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳應公示首問負責制度。4.2.1.2首問責任人應對咨詢人提出事項作出清晰、明確答復。現(xiàn)場不能答復的，告知答復時間及其他咨詢途徑，對不屬于本崗位辦理的事項履行告知義務。4.2.2一次性告知制度4.2.2.1窗口工作人員應一次性告知辦理事項所需要提交的申報材料、辦理條件、程序和相關的政策等，并主動提供示范文本、表格和資料。4.2.2.2窗口工作人員應一次性告知申請材料是否齊全以及如何補正、是否受理及理由、是否需要實地核查等特殊程序以及下一步需要進行的程序等事項。4.2.2.3窗口工作人員應一次性告知導致業(yè)務無法受理原因，并出具符合附錄A表A1規(guī)定的未予受理一次性告知單。4.2.3同崗替代制度4.2.3.1實行AB角工作同崗替代制。4.2.3.2AB角工作同崗人員應熟悉相關的法律法規(guī)、辦事流程，履行本崗位的工作職責。4.2.3.3A角離崗時，應由B角代行其職責。4.2.4信息公開制度醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳應通過門戶網(wǎng)站、手機應用軟件、公眾號、窗口展示牌、服務告知單等渠道進行信息公開。公開的各項信息應根據(jù)實際工作的調整及時進行更新。4.2.5責任追究制度對違反工作制度和不依規(guī)履行或不正確履行職責的行為，應給予責任追究。5業(yè)務要求5.1辦理方式醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳應至少提供以下辦理方式：——窗口；——網(wǎng)絡；——移動終端；——自助終端。5.2經(jīng)辦模式業(yè)務辦理應依據(jù)申請辦理事項的不同，選擇執(zhí)行符合表1規(guī)定的經(jīng)辦模式。4表1經(jīng)辦模式5.3業(yè)務規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范應符合表2規(guī)定。表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范用人單位（企業(yè)、機關、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組營業(yè)執(zhí)照；非企業(yè)提供批準成立證件、機關事業(yè)單位提供件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性5表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）單位參保信息變更登記：營業(yè)執(zhí)照（副本）；變更通知書或上級主批文。（一般為市場監(jiān)督管理局出具的準予變更登記通知書）；如變更單位參保信息注銷登記：法律文書或市場監(jiān)督管理局注銷證或市推行（參照）國家公務員法管理單位機構編制管理證；單位經(jīng)辦人攜帶相關變更材料，至當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦大廳或通過網(wǎng)工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條審核通過的，即時辦理參保信息變更登記，并反用人單位（企業(yè)、機關、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組6表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）單位職工參保登記、停保登記：本人有效身）；書；單位參保業(yè)務人員增減變動花名冊電子檔；特殊人群還需提供①傷傷殘軍人證書原件及復印件（證件核實）；②突出貢獻人員件，如需補繳還需單位提供補繳申請；③離休干部遺屬參保登記：提供均工資證明、離休干部證、身份證、街道辦事處離休遺屬無業(yè)證明；④人員需提供工資單（需職工簽字確認）或銀行流水。單位繳費未到證或銀行繳款憑證；⑤機關事業(yè)單位人員參保登記：需提單位職工退保登記：本人有效身份證件或戶口本；經(jīng)辦人有效身份單位參保業(yè)務人員增減變動花名冊電子檔；以下情形另需分別提供供居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書、火化證或相關部門出具的證明材料靈活就業(yè)人員參保、停保、退保登記：提供有效身份證件（有效住證、戶口簿、護照、港澳臺居民來往內地證、港澳臺居民居住證、外國人永久居留證等，下同）；特殊人群還需提供①港澳臺人員參加在地通行證或港澳臺居民居住證、建立勞動關系的證明；②外國人參加供外國人就業(yè)證件及居留證件，或外國人永久居留證；③出國定居，示提交資料辦理；工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材受理，若材料不符合的，一次性告知到位；審核通過的，窗口即時辦有條件的地區(qū)可移交后臺受理，一個工作日內通過電子郵箱反饋辦理基本信息發(fā)生變化或存在多條參保信息的職工基姓名、身份證號、性別、民族更改：參保人姓名同音不同字或身份證提供本人有效身份證；姓名非同音不同字或身份證的年月日變動的證、戶口本（戶口本中登記曾用名）或公安部門出具的變更資料、單期變更：在職人員需提供身份證；退休人員需提供原始檔案，依7表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）本人或代辦人攜帶相關變更材料，至當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦大廳、15分鐘上渠道根據(jù)提示提交資料辦理；工作人員對材料是否符合辦理條件辦理條件即時受理，若材料不符合的，一次性告知到位；審核變更登記，并反饋辦理結果；網(wǎng)上申請的一個工靈活就業(yè)人員退休審批：本人攜帶身份證原件及復印件，如代辦單位參保職工退休審批：機關事業(yè)單位及不在市審批退休的行業(yè)員的《機關事業(yè)單位參加養(yǎng)老保險人員待遇領?。üせ攫B(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金核定表》；本人有效身份證件；單作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時后臺受理，一個工作日內通過電子郵箱反饋辦理結果。網(wǎng)上申請的8表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）單位參保業(yè)務承諾書；單位參保業(yè)務人員增減變動花名冊電子檔；作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時后臺受理，一個工作日內通過電子郵箱反饋辦理結果。網(wǎng)上申請的職工欠費補繳：解除用工關系文件；退休的提供審批退休人員的身份提供居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書、火化證或明確死亡日期的正式書交資料辦理；工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，理，若材料不符合的，一次性告知到位；審核通過的，即時辦理9表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）取職工基本醫(yī)療保險參保人員中，參保人員因死亡、出國（境）或其他本人有效身份證件或戶口本；本人銀行卡；經(jīng)辦人有效身份證件并注員提供出國（境）證明、公安部門開具的注銷戶口證明；參保人員死學證明（推斷）書、火化證或明確死亡日期的正式書面材料；因死亡證、銀行卡賬戶信息，需提供關系證明；主動放棄參加基本醫(yī)療保險基本醫(yī)保關系的情況說明；一次性領取養(yǎng)老金人員進行清退的，需提理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，若材料不符合職工基本醫(yī)療保險（不含退休、退職人員）和城鄉(xiāng)居民基窗口辦理：申辦人攜相關證件至轉出地醫(yī)療保續(xù)；工作人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦不符合的，一次性告知到位；審核通過的，生成并出具《參保憑表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）職工基本醫(yī)療保險（不含退休、退職人員）和城鄉(xiāng)居民基醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；轉出地證》代辦人提供代辦人有效證件辦理；轉入地醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳核實身份信息和《參保憑證》，符合辦理條件的在5個工作日內生成并發(fā)出《聯(lián)系函》，不符合辦理條件的一次性告知到位；大廳接收《聯(lián)系函》，在10個工作日內生成并發(fā)出《信息表》，同時轉入地醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳接收《信息表》，同時接收個人賬戶資金參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)備案：休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員；異地長期居住人員：指在異合參保地規(guī)定的人員；常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作有效身份證件或社?？?；異地安置退休及長期居住人員提供以下就醫(yī)住證明（本人異地戶口簿首頁和戶口簿本人頁或本人暫住證或異地房產(chǎn)）；異地工作人員提供異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工）；參保（存在欠費信息或在待遇封鎖期內的可以正常辦理業(yè)務，但要）；書，通過承諾制備案。辦理注銷的只需有效身份證件或社?？ɡ恚还ぷ魅藛T對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦不符合的，一次性告知到位；審核通過的，即表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)刷卡結算住院費用報銷：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)急診費用報銷：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡）；）；急診搶救費用報銷：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保）；特藥費用報銷：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費單；江蘇省醫(yī)療保險特藥使用評估表；購藥處方；特藥證（包括個）；（或死亡記錄）必須要有醫(yī)院鮮章才是有效材料；特藥證上窗口辦理：申辦人攜帶相關材料至參保地醫(yī)療保告知到位；醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳對相關費用進行審核和復核（對需要查查）后，完成支付，并反饋辦理結果；“15分鐘醫(yī)保服務圈”提供幫材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即時受理，3個工作日內移交醫(yī)療所需材料；工作人員對材料是否符合辦理條件進行預審，預審通過的符合下列情況之一且未在醫(yī)療救助同步結算平臺結算的人員，可以報銷：最低生活保障家庭成員；特困供養(yǎng)人員；具有當?shù)貞艏呐R時救助患者；享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工；表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）全省已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助在定點醫(yī)藥機構一站銷，材料按基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷提供窗口辦理：申辦人攜帶相關材料至參保地醫(yī)療保告知到位；申辦人可以通過“醫(yī)療保障”微信公眾號查詢報APP提交報銷所需材料；工作人員對材料是否齊全、是否合法合規(guī)、是否符合辦性告知到位；申辦人可以通過“醫(yī)?！蔽⒏堵毠に谟萌藛挝话磿r足額連續(xù)繳費滿10個月生育保險費的，職工按保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家和省規(guī)定享參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)保險金期間，生育的醫(yī)職工流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術時，在用人單位連續(xù)繳費滿10參加居民醫(yī)療保險在待遇期內生育的，住院生育的醫(yī)療費用由居民靈活就業(yè)人員在醫(yī)療保險待遇期內的分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)的醫(yī)療費女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育、居民住院生育：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；醫(yī)院收費票據(jù)；醫(yī)）；住院計生：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；醫(yī)院收費票據(jù)；醫(yī)藥費明細清單；出）；）；）；）；所列材料都需要原件，其中醫(yī)院收費票據(jù)、醫(yī)藥費明細清單、出院小結（或出院記錄）必須要有醫(yī)院鮮章才是有效材料；多項待遇合并窗口辦理：參保單位經(jīng)辦人攜帶相關材料至參保人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即表2醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務范圍及業(yè)務規(guī)范（續(xù)）職工所在用人單位按時足額連續(xù)繳費滿10個月生育保險費的，職工按保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家和省規(guī)定享參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)保險金期間，生育的醫(yī)職工流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術時，在用人單位連續(xù)繳費滿10生育津貼：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎ婚T診費用提供）；）；男職工申請護理津貼：醫(yī)保電子憑證或有效身份證）；窗口辦理：參保單位經(jīng)辦人攜帶相關材料至參保人員對材料是否符合辦理條件進行審核，若材料符合辦理條件即網(wǎng)上或掌上辦理：申辦人上報參保單位，由注1：窗口受理業(yè)務應采取“零”表單辦業(yè)務，取消所有手填表格，參保單位和參保人員只需提供受理相關內容應通過業(yè)務受理回執(zhí)單體現(xiàn)，參保單位6考核與改進6.1考核方式根據(jù)“好差評”制度和國家關于政務服務的相關要求，建立完善管理和業(yè)務的考核處置機制?？己藱C制和投訴處置機制應包括：——行政監(jiān)察；——服務窗口設立服務評價器或評價二維碼；——醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設立群眾意見箱；——公布舉報監(jiān)督電話；——網(wǎng)絡評價；——投訴以及輿情監(jiān)控；——委托第三方獨立開展政務服務評估。6.2考核內容考核內容應包含工作人員的業(yè)務能力、服務質量、工作紀律、行風形象等方面，實現(xiàn)管理流程全覆蓋、考核對象全覆蓋、業(yè)務渠道全覆蓋。6.3改進對于考核結果，應建立：——問題調查核實、督促整改和反饋機制，明確問題核實方式、整改期限、反饋渠道等；——考核結果分析和應用機制；——獎懲機制，考核結果納入績效考核工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳應根據(jù)考核結果及時采取改進措施，不斷優(yōu)化工作流程，改進工作方式，并對改進情況進行跟蹤復查，持續(xù)提升管理及業(yè)務質量。（資料性）未予受理一次性告知單表A.1給出了未予受理一次性告知單的格式。表A.1未予受理一次性告知單據(jù)一112233445566（資料性）業(yè)務回執(zhí)單B.1表B.1給出了參保登記回執(zhí)單的格式。表B