骨質(zhì)疏松癥的防治策略

骨質(zhì)疏松癥的防治策略2中國人口逐漸老齡化

≥60yrs6.1%7.6%8.6%20.0%≥65yrs3.5%4.9%5.6%12.9%

1964198219902025國人平均壽命:1945年為35歲，2010年延長至74.83歲10年提高3.43歲第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3我國衛(wèi)生部2009年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查》骨和關(guān)節(jié)疾病骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)炎糖尿病冠心病中風(fēng)癌癥超過1.5億中老年人正遭受骨和關(guān)節(jié)疾病折磨骨質(zhì)疏松：8000萬關(guān)節(jié)炎：1億以上第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4特點(diǎn)：本病多發(fā)于絕經(jīng)后婦女、老人和多種慢性疾病患者，尤以絕經(jīng)期后的女性多見，男：女＝1：7，且具有三高(發(fā)病率高、病致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高)，二長(病程長、療程長)，一低(生存質(zhì)量低)的特點(diǎn)。隱蔽性強(qiáng)：隱形殺手不查不知道、癥狀不特異、骨折才知道。危害性大：骨質(zhì)疏松癥第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5骨質(zhì)疏松癥—臨床表現(xiàn)骨折

腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形疼痛

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限

脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

如何防治第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天7預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天8預(yù)防的目的及措施

獲得理想的骨峰值應(yīng)于兒童時(shí)期開始，予合適的飲食、運(yùn)動(dòng)及光照

減少骨量丟失及時(shí)識別及盡量避免骨質(zhì)疏松癥的高危因素預(yù)防原則：營養(yǎng)、陽光、運(yùn)動(dòng)第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天9骨質(zhì)疏松癥治療目的緩解疼痛糾正骨重建，改善骨質(zhì)量降低骨折率

降低骨折發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，是治療的主要目標(biāo)第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天10骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天11基礎(chǔ)措施-基礎(chǔ)用藥鈣劑：絕經(jīng)后婦女和老年人平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量500～600mg鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化（用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用）高鈣血癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑維生素D：成年人推薦劑量200IU（5μg）/d；老年人推薦劑量400～800IU（10～20μg）/d；骨質(zhì)疏松癥患者,劑量800～1200IU（20～30μg）/d有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清25OHD水平，了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平≥30ng/mL（70nmol/L），以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。2011;4(1):2－17.第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Ca+VD——骨質(zhì)疏松癥的防治基石SchragerS.WMJ.

osteoporosispreventioninprimarycare.2003;102(3):52-5權(quán)威機(jī)構(gòu)一致推薦Ca+VD是骨質(zhì)疏松癥防治的基石第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)選擇鈣劑應(yīng)遵循鈣劑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)孟迅吾鈣和骨質(zhì)疏松中華內(nèi)科雜志2005，44：235-236適宜元素鈣含量維生素D3協(xié)同作用安全性高歷經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證高性價(jià)比第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

鈣制劑的元素鈣含量

制劑元素鈣含量1000mg元素鈣的服用量碳酸鈣40%2.6g

磷酸鈣31%3.2g

乳酸鈣13%7.7g

枸櫞酸鈣7%14.3g

國產(chǎn)枸櫞酸鈣21%4.8g

葡萄糖酸鈣9%12.0g

蓋天力25mg/片40片活性鈣25mg/片或50mg/片40片或20片鈣爾奇D600mg/粒（維生素D125U/粒）1.66粒珍珠鈣500mg/片2片凱思立嚼片500mg/片2片凱思立D嚼片500mg/片（維生素D125U/粒）2片第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鈣和結(jié)石？

草酸鈣結(jié)石多由于飲食攝入大量草酸鹽與鈣離子結(jié)合所致，適量鈣攝入可有效減少外源性草酸鹽的吸收，降低尿草酸鹽的濃度，從而降低尿鈣結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天鈣攝入不會(huì)增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)Heaney系統(tǒng)性回顧分析了自1950-2004年的女性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)：大部分的研究結(jié)果顯示攝入高鈣并不會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)（無論是從飲食上或是營養(yǎng)補(bǔ)充劑上攝?。┫喾矗罅孔C據(jù)表明，鈣的攝入量與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)成反比。HeaneyRP.JAmCollNutr.2008Oct;27(5):519-27.17第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天18平均每日鈣攝入量約為400－500mg中國1.葛可佑，90年代中國人群的膳食與營養(yǎng)狀況,1992年全國營養(yǎng)調(diào)查.1999.2.中國營養(yǎng)學(xué)會(huì).中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量.2000年10月.47111850鈣適宜攝入量（AI）平均鈣攝入量中國的膳食鈣攝入量不足第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天19理想的鈣劑應(yīng)該具有合適的鈣含量中國膳食普查顯示，中國人群每日鈣攝入量遠(yuǎn)低于中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)的鈣適宜攝入量（AI）

中國人群每日需額外補(bǔ)鈣600mg左右葛可佑，90年代中國人群的膳食與營養(yǎng)狀況,1992年全國營養(yǎng)調(diào)查,1999

第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天維生素D補(bǔ)充的原則維生素D補(bǔ)充的適用人群：≥50歲人群或骨質(zhì)疏松患者需要適量補(bǔ)充維生素D1，2，3，4補(bǔ)充方式：

日照、日常飲食及維生素D強(qiáng)化食品外，推薦補(bǔ)充維生素D2或

維生素D3制劑1,4維生素D狀況判斷：血清25(OH)D水平判斷維生素D營養(yǎng)狀況，以及使用補(bǔ)充劑后是否達(dá)到干預(yù)目標(biāo)，≥30ng/ml(75nmol/L)為充足1,3,41.AdaptedfromUS.NationalOsteoporosisFoundation:Clinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis,20132.AdaptedfromJ.A.Kanisetal.OsteoporosInt.2013,24:23–573.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.4.AdaptedfromtheOsteoporosisSocietyofHongKong(OSHK).GuidelineforClinicalManagementofPostmenopausalOsteoporosisinHongKong,2013第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于補(bǔ)充劑量：

通用推薦劑量為≥800IU/d1,2,4，最高劑量≤4000IU/d1,4關(guān)于維生素D類似物：

維生素D類似物（α骨化醇，骨化三醇）在有的國家僅批準(zhǔn)用

于低鈣血癥、腎透析患者代謝性骨病、甲狀旁腺功能減退1，

有些國家將其用于骨質(zhì)疏松治療，但并非所有的相關(guān)研究都顯

示有降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用2關(guān)于安全性：

補(bǔ)充維生素D尤其是其類似物，要定期監(jiān)測血鈣、尿鈣2,3,41.AdaptedfromUS.NationalOsteoporosisFoundation:Clinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis,20132.AdaptedfromJ.A.Kanisetal.OsteoporosInt.2013,24:23–573.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.4.AdaptedfromtheOsteoporosisSocietyofHongKong(OSHK).GuidelineforClinicalManagementofPostmenopausalOsteoporosisinHongKong,2013維生素D補(bǔ)充的原則續(xù)第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松臨床指南對維生素D補(bǔ)充的推薦2013美國骨松基金會(huì)（NOF）指南2013國際骨松基金會(huì)（IOF）指南2011中國指南2013香港指南維生素D的生物學(xué)及臨床意義維生素D有利于鈣的吸收、骨健康、肌肉功能、平衡及降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松，尤其是髖部骨折患者，是維生素D缺乏的高危人群1任何階段補(bǔ)充維生素D都有利于骨健康、降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)3維生素D促進(jìn)鈣吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益維生素D促進(jìn)腸鈣吸收，保持血鈣、血磷平衡，調(diào)控PTH表達(dá)，并參與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能維生素D水平判定標(biāo)準(zhǔn)血清25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)為充足N/A血清25(OH)D≥30ng/ml以降低骨折和跌倒風(fēng)險(xiǎn)血清25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)為充足推薦補(bǔ)充的維生素D及其劑量1)≥50歲，D2或D3，800~1000IU/d;2)治療維生素D缺乏，D2或D3，50000IU/w(或6000IU/d)，8~12周，達(dá)到血清25(OH)D≥30ng/ml(75nmol/L)23)骨化三醇僅被FDA批準(zhǔn)用于低鈣血癥、腎透析患者代謝性骨病、真假性甲狀旁腺功能減退，無可靠的降低骨質(zhì)疏松骨折的證據(jù)1)≥50歲人群或骨質(zhì)疏松患者，≥800IU/d；2)有些國家將α骨化醇或骨化三醇用于骨質(zhì)疏松治療，但并非所有的相關(guān)研究都顯示有降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用，關(guān)于它們對骨密度的作用還需要更多的研究支持1)成年人200IU/d，老年人400~800IU/d，骨質(zhì)疏松治療可以達(dá)到800~1200IU/d，注意定期監(jiān)測血鈣、尿鈣；2)活性維生素D及其類似物適用于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏患者，長期使用定期監(jiān)測血鈣、尿鈣1)開始骨質(zhì)疏松治療，需要同時(shí)補(bǔ)充維生素D，除非有禁忌癥；2)補(bǔ)充D2或D3，≥800IU/d，間歇補(bǔ)充時(shí)（每周或每月），有研究顯示D3作用是D2的3倍4；3)維生素D類似物如α骨化醇和骨化三醇，有降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用，但總體安全性不如維生素D，不作為絕經(jīng)后女性的通用推薦維生素D安全劑量普通人群，不超過4000IU/dN/AN/A研究顯示10000IU/d，血清25(OH)D保持<140nmol/L(56ng/m)5l；推薦≤4000IU/d第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天23藥物干預(yù)----適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX?工具計(jì)算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天24藥物按作用機(jī)理分類

上市時(shí)間抑制破骨細(xì)胞的藥物：雙膦酸鹽 90年代 降鈣素80年代雌激素 70年代促進(jìn)成骨細(xì)胞的藥物：氟制劑 70年代甲狀旁腺激素作用于骨礦化的藥物：活性維生素D3 70年代 鈣劑等 60年代

第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天25聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天26療效監(jiān)測依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度每6～12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌倒運(yùn)動(dòng)原則個(gè)體原則評定原則產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則運(yùn)動(dòng)方式：負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4～5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天28骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天29骨痿?29骨痿《素問·痿論》曰：“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”

第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天30病因病機(jī)30骨痿血瘀是病理產(chǎn)物血液運(yùn)行賴元?dú)馔苿?dòng)，元?dú)鉃槟I精所化，腎精不足，無源化氣，必致血瘀腎虛是根本腎主骨：腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓肝腎同源肝主筋：“肝腎同源”、“精氣同源”，腎精與肝血相互滋生，盛則同盛，衰則同衰脾虛為重要病機(jī)脾主肉：脾為后天之本，脾主肌肉，脾氣虛則四肢不用第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天31理論依據(jù)“三個(gè)理論”：腎主骨理論、脾腎相關(guān)論、血瘀論“三個(gè)觀點(diǎn)”辨證觀、整體觀、平衡觀“三個(gè)部位”：腎、脾、經(jīng)絡(luò)第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天32中醫(yī)診斷-中醫(yī)辯證分型

32主證腰背冷痛，腰膝酸軟，乏力氣短，不能久坐，活動(dòng)受限，甚則駝背，彎腰。畏寒，喜暖，遇寒加重，小便頻多，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)或弦主證腰背酸痛，腰膝酸軟，不能久坐，疲乏少力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，