腰椎間盤突出征病理轉(zhuǎn)歸

腰椎間盤突出征病理轉(zhuǎn)歸發(fā)病人群腰背痛發(fā)生率75%lumbardiscsyndrome5.3%（男）3.7%（女）lumbardischerniation1.9%（男）1.3%（女）第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天診治困難同一病人不同醫(yī)生診斷不同同一診斷不同醫(yī)生治療不同同一病種相同方法效果不同第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天局面病人腰疼醫(yī)生頭疼事故常見糾紛不斷第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天根本原因何在？對其病理轉(zhuǎn)歸和各種治療方法認識

一半清醒一半醉第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤的結(jié)構(gòu)纖維環(huán)髓核軟骨終板第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天椎間盤的生物力學(xué)功能吸收和傳導(dǎo)負荷組成三關(guān)節(jié)復(fù)合體第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤生化組成膠原蛋白多糖：髓核水纖維環(huán)：I型、II型(中心區(qū)）髓核：II型第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天退變椎間盤生化改變膠原：不可逆分子交聯(lián)

I型代替II型出現(xiàn)III型

抗張力↓蛋白多糖：聚合體↓→含水量↓

抗壓力↓第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天含水量減少新生兒90%10歲80%30歲30%60歲20%第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天含水量↓→椎間高度↓第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天高度↓→間隙↓→膨出、不穩(wěn)開始腰痛第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)→穩(wěn)定性代償韌帶肥厚關(guān)節(jié)突增生椎體骨贅形成自發(fā)性融合第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

纖維環(huán)松馳

水分↓→間隙↓

髓核吸收負荷↓突出脫出游離第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理類型（一）第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理類型（二）膨出

bulge第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理類型（二）突出（protrusion）第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理類型（二）脫出（extrusion）第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理類型（二）游離（Sequestered）第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理類型（三）退變型(如drakdisc)膨出型突出型脫出型（后縱韌帶下）脫出型（后縱韌帶后）游離型國際腰椎研究會（ISSLS)、美國矯形外科學(xué)會（AAOS）分類第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天突出后病理轉(zhuǎn)歸回去突出變小繼續(xù)突出→變大脫出→游離吸收粘連第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天病理與癥狀轉(zhuǎn)歸

腿痛→不痛

突向椎體-Schorml節(jié)結(jié)吸收變小→壓迫↓回納→壓迫↓椎間隙↓→神經(jīng)根張力↓壓壞N→感覺減退第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天癥狀的病理基礎(chǔ)（一）早期：各種原因（勞損、振動、吸煙等）椎間盤退變不穩(wěn)、膨出反復(fù)腰痛第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天癥狀的病理基礎(chǔ)（二）突出：壓迫N根放射性下肢痛腰腿痛纖維環(huán)完整可回納第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天癥狀的病理基礎(chǔ)（三）脫出：小痛→大痛疼痛不停止下肢麻木、肌無力↑腰痛↓纖維環(huán)不完整→難回去第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天癥狀的病理基礎(chǔ)（四）游離：與相應(yīng)椎間盤不連續(xù)變扁、小吸收大痛小痛間歇痛→持續(xù)痛癥狀消失粘連→痛消失、可殘留麻木、肌無力第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇目前形勢方法眾多選擇困難療效不一賣花人贊花香第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇–保守（1）選擇依據(jù)病史：短、8-12w以內(nèi)臨床：腰腿痛為主影象學(xué)：包含型病理：突出第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇–保守（2）方法臥床：1W、椎間盤內(nèi)壓↓理療：按摩、推拿、針灸等牽引：減輕椎間盤內(nèi)壓→回納封閉：水腫↓、止痛第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇–保守（3）有效率：80-90%為何可以好?第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇–保守(3)椎間盤突出自然史（naturalhistory)2W50%恢復(fù)

6W70%恢復(fù)僅臥床或腰圍1、2、3M好轉(zhuǎn)率38%、52%、73%第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇–保守(4)手術(shù)對自然史的影響(優(yōu)良率）術(shù)后1年術(shù)后10年手術(shù)組90%81%非手術(shù)60%78%提示：手術(shù)對其自然史無影響第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇–保守(5)可能的機制回納吸收與腰椎管狹窄不同第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核(Chemonucleolysis)治療方法選擇第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核酶木瓜蛋白酶（Chymopapain）膠原酶(Collagenase)軟骨素酶ABC（ChondroitinaseABC）L-組織蛋白酶第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核歷史（一）1964、Smith首次應(yīng)用（木瓜蛋白酶）1964.10~1973.10共實施14,000例1969年開始膠原酶研究1976、美國FDA禁用木瓜蛋白酶Schwetschenau等（1976年）雙盲對照研究結(jié)果不支持1975、加拿大開始使用第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核歷史（二）1982年—美國FDA批準(zhǔn)木瓜蛋白酶可重新在該國使用進一步雙盲對照研究結(jié)果支持1987年后—木瓜蛋白酶溶核的嚴重并發(fā)癥幾乎未發(fā)生注射技術(shù)的提高與用量的控制1986年—國內(nèi)開始膠原酶臨床應(yīng)用第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核現(xiàn)狀美國少數(shù)醫(yī)生使用主要木瓜蛋白酶，停止膠原酶研究澳洲、歐洲有限使用與研究主要是膠原酶研究日本基本棄用中國熱用主要膠原酶第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天木瓜蛋白酶相對安全對骨、韌帶、肌肉、神經(jīng)及硬膜外組織無影響注入蛛網(wǎng)膜下腔—極度危險溶解軟脊膜血管的基底膜

蛛網(wǎng)膜下腔出血癱瘓等過敏第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天木瓜蛋白酶作用機制—間盤內(nèi)注射破壞髓核內(nèi)蛋白多糖

水份

間盤內(nèi)壓力神經(jīng)根張力疼痛第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天木瓜蛋白酶溶核適應(yīng)癥（一）腰椎間盤突出癥診斷明確突出型（包容型）6周保守治療無效第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天木瓜蛋白酶溶核適應(yīng)癥（二）破裂型—存在爭論—大多數(shù)不支持預(yù)期手術(shù)滿意者，溶核才可能有效適合溶核，則適合手術(shù)；反之不然第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天木瓜蛋白酶溶核禁忌癥（一）絕對禁忌癥過敏孕婦馬尾綜合癥明顯神經(jīng)功能缺失，突出間盤巨大第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天木瓜蛋白酶溶核禁忌癥（二）相對禁忌癥破裂型與游離型（非包容型）藥物難以達到間盤外突出組織脫出間盤以膠原為主—木瓜蛋白酶無效有木瓜蛋白酶注射史同一節(jié)段有手術(shù)史椎管狹窄腰椎滑脫腰痛為主要癥狀心理性疼痛第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天包容型突出征像突出物在間隙平面突出較小、突出物冠狀徑>矢狀徑椎間隙>5mm或正常MRI或椎間盤造影證實第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天非包容型突出征像巨大突出，突出物>椎管直徑50%蒂狀突出突出物移位致非間盤平面椎間盤鈣化、積氣等第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天溶核療效評價總體有效率為70%~80%Nordby（1994）綜合45個研究結(jié)果，共7335例，成功率為76%成功的關(guān)鍵是病例選擇得當(dāng)！第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天與安慰劑比較Gogan與Fraser雙盲對照(1982,1984,1992)2年隨訪有效率—溶核75%安慰劑50%10年隨訪有效率—溶核80%

安慰劑34%10年隨訪須手術(shù)率—溶核20%安慰劑46.6%第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)比較總體療效：標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)>溶核（1995）爭論Javid等（1992年）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)>溶核但選擇恰當(dāng)病例，排除椎管狹窄、移位間盤標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)

溶核Muralikuttan等（1992年）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)溶核Lanois等（1992年）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)<溶核～～第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天與經(jīng)皮穿刺比較Bonafe等（1993）Revel等（1993）

經(jīng)皮穿刺<溶核本院：穿刺＞溶核第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天溶核失敗原因病例選擇不當(dāng)非包容型突出診斷不確切—只見片、不見人腰痛為主合并狹窄、滑脫等第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天預(yù)示療效不佳的情況馬尾綜合癥神經(jīng)根異常巨大突出并明顯神經(jīng)功能缺失腰痛為主合并狹窄、滑脫等第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥（一）過敏未做過敏試驗—發(fā)生率0.35%做過敏試驗—發(fā)生率幾乎為0神經(jīng)并發(fā)癥—注入蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血馬尾綜合癥遲發(fā)性橫貫性脊髓炎腦并發(fā)癥第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥（二）其它神經(jīng)根損傷椎間盤炎繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄1987年后—木瓜蛋白酶溶核的嚴重并發(fā)癥幾乎未發(fā)生第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天減少并發(fā)癥的措施嚴格選擇病例嚴格術(shù)前準(zhǔn)備提高技術(shù)控制用量第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天盤內(nèi)注射木瓜酶與膠原酶比較總體療效膠原酶低于木瓜蛋白酶并發(fā)癥膠原酶高于木瓜蛋白酶術(shù)后腰背痛膠原酶高于木瓜蛋白酶膠原酶優(yōu)點過敏少膠原酶需進一步研究（Wittenberg,Spine,2001）

第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天膠原酶治療方法的疑問盤內(nèi)注射—腰痛明顯！硬膜外注射—有效的機制？安全性？突出物內(nèi)注射—安全性、復(fù)發(fā)率？第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天美國醫(yī)生使用少的原因醫(yī)學(xué)總體療效低于手術(shù)注射后腰背痛高于手術(shù)嚴重并發(fā)癥可能診斷手段先進，術(shù)前判斷突出病理類型—適合病例

被大多數(shù)神經(jīng)外科組織批評法律—律師對嚴重并發(fā)癥敏感政治—經(jīng)濟第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天溶核與手術(shù)比較的優(yōu)勢無疤痕，成本低效益高局麻下完成，麻醉風(fēng)險小若不成功，不影響手術(shù)，反之不然可能不僅適應(yīng)包容型，破裂型也有效第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天溶核與手術(shù)比較的劣勢總體療效低于手術(shù)腰背痛高于手術(shù)嚴重并發(fā)癥可能影響整個椎間盤溶核后出現(xiàn)椎間盤松弛第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)溶核的將來發(fā)展更安全的藥物選擇恰當(dāng)?shù)牟±_的技術(shù)一種可供選擇的治療方法第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)皮椎間盤切除（Percutaneousdiscectomy）治療方法選擇第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除方法手法（Percutaneousdiscectomy）用手工鉗夾切取間盤自動（Percutaneousautomateddiscectomy）用自動抽吸針抽吸、切割間盤激光（Percutaneouslaserdiscdecompression）激光汽化髓核減壓第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除歷史1975年—日本Hijikata首先報道手法經(jīng)皮椎間盤切除1985年—Onik改進手法切除，首先應(yīng)用自動經(jīng)皮椎間盤切除1986年—Choy與Ascher首先應(yīng)用經(jīng)皮激光椎間盤減壓90年代初—國內(nèi)開始使用（手法、激光）第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除機制降低椎間盤內(nèi)壓力減少突出椎間盤內(nèi)容減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機制第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除適應(yīng)癥（一）腰椎間盤突出癥診斷明確（癥狀、體征、影象學(xué)）突起型（包容型）6周保守治療無效第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除適應(yīng)癥（二）破裂型—存在爭論預(yù)期手術(shù)滿意者，經(jīng)皮切除才可能有效適合經(jīng)皮切除，則適合手術(shù)；反之不然第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除禁忌癥破裂型與游離型（非包容型）椎管狹窄腰椎滑脫腰痛為主要癥狀馬尾綜合癥明顯神經(jīng)功能缺失，突出間盤巨大心理性疼痛第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天療效評價總體有效率為70%~80%但仍缺乏嚴格客觀臨床研究支持！更多客觀評價報告僅50%的優(yōu)良率！療效低于手術(shù)與溶核第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天失敗原因主要原因病例選擇不當(dāng)非包容型突出診斷不確切—只見片、不見人腰痛為主合并狹窄、滑脫等第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥神經(jīng)根損傷椎間盤炎腰大肌血腫大血管、腸管損傷第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點局麻下進行組織損傷小康復(fù)早不破壞椎管，無疤痕療效不佳，不影響手術(shù)第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天缺點放射暴露操作盲目療效低于手術(shù)及溶核手法切取感染機會

第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎間盤切除的將來需嚴格客觀臨床研究配合內(nèi)鏡應(yīng)用，減少盲目，提高療效第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇

–經(jīng)皮激光切除（1）適應(yīng)征、機理與前者相似原理：靠激光能量使間盤組織汽化第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇

–經(jīng)皮激光切除（2）效果：

3月優(yōu)良率81%、2年55%、再手術(shù)率35%評價：安全性、有效性、價效比不肯定第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-顯微間盤切除（1）特點：顯微鏡、顯微器械、顯微外科技術(shù)適應(yīng)征：常規(guī)椎間盤摘除指征單側(cè)突出單側(cè)突出伴同側(cè)骨贅形成或狹窄第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-顯微間盤切除（2）禁忌征中央型雙側(cè)突出多節(jié)段突出第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-顯微間盤切除（3）

缺點

暴露局限

手術(shù)時間長

適應(yīng)征有一定限制第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-顯微間盤切除（4）效果術(shù)后6月優(yōu)良率91%、10年83%與常規(guī)手術(shù)效果相似第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-顯微間盤切除（5）優(yōu)點切口小、創(chuàng)傷小住院日短、恢復(fù)快椎旁肌去神經(jīng)支配↓第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-內(nèi)窺鏡下切除經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡：游離型，很少用前路腹腔鏡：設(shè)備貴、難度大、少數(shù)醫(yī)生用后路椎間盤鏡第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-后路椎間盤鏡（1）適應(yīng)癥外側(cè)型椎間盤突出癥禁忌癥術(shù)后復(fù)發(fā)粘連老年人慎用合并明顯椎管狹窄第83頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-后路椎間盤鏡（2）效果75%-85%手術(shù)成功率優(yōu)點創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快第84頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-后路椎間盤鏡（3）不足技術(shù)難設(shè)備貴顯露差難徹底費用高易傷神經(jīng)遠期效果？第85頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-常規(guī)開放手術(shù)（1）適應(yīng)征：非手術(shù)無效、診斷明確直接減壓盡量徹底、防止復(fù)發(fā)后路、前路第86頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療方法選擇-常規(guī)開放手術(shù)（2）手術(shù)時機2M以內(nèi)手術(shù)效果好3M以上