重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持及其治療

重癥腦梗死患者營養(yǎng)支持及其治療患者基本資料性別：男年齡：73歲體重：70kgBMI（體重/身高2）：23.4治療所在科室：神經(jīng)內(nèi)科NICU第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)主訴：因言語不能、雙側(cè)肢體活動不靈3小時入院現(xiàn)病史：老年男性，卒中樣起病?；颊哂谌朐呵?6天劇烈咳嗽后出現(xiàn)言語不能，四肢活動不靈，右側(cè)為著，表現(xiàn)為：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困難，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行頭CT示：右側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)側(cè)腦室旁點狀低密度影，為求系統(tǒng)診治就診于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，無意識不清、抽搐發(fā)作及大小便失禁第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)既往史：否認高血壓、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治療，具體不詳；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認手術(shù)外傷史，否認食物藥物過敏史。吸煙40余年，約10-15根/天，未戒；飲酒史40余年，1兩/天，未戒；否認腦梗死、高血壓、家族史查體陽性結(jié)果：雙側(cè)病理反射陽性，深淺感覺及共濟查體不配合。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查的陽性結(jié)果（包括營養(yǎng)指標）：①頭CT(2013-6-13)：考慮橋腦、右側(cè)小腦半球多發(fā)梗死,②頸部血管彩色多普勒超聲(雙側(cè)頸動脈)：左側(cè)頸動脈內(nèi)中膜限局性增厚,雙側(cè)頸部動脈斑塊形成(多發(fā)),

雙側(cè)椎動脈考慮發(fā)育不良右側(cè)椎動脈下位椎間隙段搏動指數(shù)略增高，考慮右側(cè)椎動脈上位椎間隙段或顱內(nèi)段存在重度狹窄或閉塞。③腦彩提示：雙側(cè)大腦中動脈輕度狹窄，左側(cè)大腦前輕-中度狹窄，左側(cè)椎-基底動脈移行處輕度狹窄，右側(cè)椎動脈未探及確切血流信號，結(jié)合頸動脈超聲，考慮閉塞可能性大，建議結(jié)合頭MRA④肺CT：1、考慮雙肺炎變及炎性索條2、雙側(cè)大量胸腔積液。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天診治經(jīng)過診斷：腦梗死

腦動脈狹窄雙肺肺炎治療經(jīng)過（包括營養(yǎng)治療經(jīng)過）：提檢入院常規(guī)檢查。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療。初步評估患者存在營養(yǎng)風險指數(shù)，確定營養(yǎng)計劃第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天診治經(jīng)過營養(yǎng)支持營養(yǎng)評估1營養(yǎng)診斷2營養(yǎng)計劃3營養(yǎng)實施與評價4第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天1.患者營養(yǎng)評估1營養(yǎng)風險篩查23吞咽功能評估洼田飲水實驗4實驗室指標

胃腸道功能

評估第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)風險指數(shù)(NRS-2002)Table1:開始評估YesNo1BMI<20.5?No2患者3月內(nèi)是否有體重丟失?No3最近一周患者是否有進食的減少?No4患者是否患有重癥疾病?(e.g.重癥監(jiān)護治療)Yes是:

任何問題有“是“的回答,進行表2的評估.否:

所有問題,患者需要每周再進行評估(如：患者有接受大型手術(shù)),

需要考慮采用預(yù)防性的營養(yǎng)治療計劃以避免可能的營養(yǎng)風險adaptedfromKondrupetal.:ClinNutrition,22:415(2003)第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天Table2:全面評估營養(yǎng)狀況的損害程度嚴重疾病(=需要增加)不存在Score0正常營養(yǎng)狀況不存在Score0正常營養(yǎng)需求輕度Score13月內(nèi)體重丟失>5%或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度Score1臀部骨折,慢性疾病,特別是并發(fā)急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治療,糖尿病,腫瘤中度Score22月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5–20.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%中度Score2大型腹部部手術(shù),中風,嚴重肺炎,惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重Score31月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)體重丟失>15%)或BMI<18.5+全身損傷或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重Score3頭部損傷,骨髓移植,重癥監(jiān)護患者年齡如果年齡大于70歲的患者,再增加1分結(jié)論：營養(yǎng)風險總評分=2+3+1=6分，總分>3分患者存在營養(yǎng)風險,應(yīng)實施營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)風險指數(shù)(NRS-2002)第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天級別評定標準Ⅰ級1次順利咽下30ml溫水Ⅱ級2次以上不嗆咳咽下Ⅲ級1次咽下有嗆咳Ⅳ級2次以上咽下,有嗆咳Ⅴ級屢屢嗆咳，不能全部咽下洼田飲水試驗:

讓患者飲30ml常溫水，觀察全部飲完的情況及時間，此患者吞咽功能Ⅴ級吞咽功能評估---洼田飲水試驗第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能評估第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良實驗室指標實驗室指標血紅蛋白110g/l

總蛋白58g/l白蛋白29.0g/l前白蛋白

0.15g/l視黃醇結(jié)合蛋白20.0mg/l

離子(血清)：鈉134mmol/l，

氯95.7mmol/l，

鈣1.87mmol/l第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2.營養(yǎng)診斷營養(yǎng)支持主要指征：

1、近期體重下降大于正常體重的10%；2、血清白蛋白<30g/l；3、連續(xù)7天不能正常進食；4、已明確營養(yǎng)不良；5、可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的人群第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方消化或吸收功能障礙患者短態(tài)型或氨基酸型配方限制液體入量患者高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方血脂代謝異?；颊邇?yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者高蛋白配方病情復(fù)雜患者根據(jù)主要臨床問題進行營養(yǎng)配方選擇第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3.營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持方式：腸內(nèi)營養(yǎng)

鼻胃管+腸內(nèi)營養(yǎng)泵入+百普力/能全力疾病不同時期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期該患者所需能量（20-25）×體重=

1400~1750kcal/d恢復(fù)期所需能量：25-30kcal/d.kg此期該患者所需能量（25-30）×體重=1750~2100kcal/d第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天4~10day(急性期)30day（恢復(fù)期）24~72h(急性期)循環(huán)穩(wěn)定，無明顯腹脹，回抽胃殘留量100ml，注回后開始腸內(nèi)營養(yǎng)百普力(短肽鏈型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)，勻速35ml/h泵入2-4h后觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，回抽胃殘留量＜200ml，以逐漸增加速度維持第一個24h勻速至50~60ml/h,24-48h后根據(jù)目標營養(yǎng)量設(shè)定速度。實施腸內(nèi)營養(yǎng)24h后，每間隔2~4h評估胃腸功能，無異常情況，根據(jù)急性期患者所需目標能量可改為2瓶能全力(整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)以65ml/h勻速持續(xù)泵輸入，以達到營養(yǎng)支持治療的初步目的觀察無嘔吐返流、腹脹腹瀉現(xiàn)象，消化良好，增加其腸內(nèi)乳清蛋白質(zhì)粉攝入，每日三次適量。營養(yǎng)計劃調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案，根據(jù)恢復(fù)期患者所需目標能量1750~2100kcal/d能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白質(zhì)粉攝入第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天4.化驗值變化情況營養(yǎng)支持效果：腸內(nèi)營養(yǎng)能全力目前可以滿足其患者能量需求及蛋白目標。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉注（腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達60％以上）便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥注：張瞿璐，呂健，戴芳德．顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護理．中華護理雜志，2000，35(3)：164—165．第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天不適當腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因（EN經(jīng)驗不足）吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天不適當腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉？血糖控制不良的糖尿病患者（？）優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者（？）基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽實驗室指標控制!低白蛋白血癥(<3.5g/dl)營養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸