顱腦外傷后鈉的代謝異常

顱腦外傷后鈉的代謝異常重癥腦損傷患者急性期或術(shù)后往往合并腦水腫，或彌漫性腦腫脹，治療過程當中常使用大量脫水劑、利尿劑以及激素，以往許多作者將搶救過程中出現(xiàn)水，電解質(zhì)平衡失調(diào)歸咎于治療中的并發(fā)癥，是伴隨著使用脫水劑而產(chǎn)生的，與脫水劑、利尿劑使用的時間長短有關(guān)。目前更多的學者提出顱腦損傷后出現(xiàn)鈉的代謝異常，同時也與顱腦損傷后所出現(xiàn)的病理以及病理生理改變密切相關(guān)，提出了中樞性高鈉、低鈉血癥。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體液與電解質(zhì)

的基本概念第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體液量在成年男性約占體重的60%，女性為55%，細胞內(nèi)液在男性為40%，女性為35%，細胞外液均為20%，細胞外液的20%中，

15%為組織間液，

5%為血漿。正常成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。

第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天水電解質(zhì)平衡取決于血漿滲透壓調(diào)節(jié)

血清鈉濃度滲透壓感受器渴中樞

（丘腦視上核分泌

腦垂體儲存的激素）

水的重吸收，控制排尿量（保水）ADH第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天血漿滲透壓的計算公式血漿滲透壓（mosm/L）=

2×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+〔BUN〕/2.8+〔Glucose〕/18可近似為兩倍的血清鈉值，但實際值比其大。血漿滲透壓的正常值：280～305mosm/L

顱腦外傷患者尤其要維持穩(wěn)定的血漿滲透壓。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天滲透壓的調(diào)節(jié)機制（神經(jīng)體液調(diào)節(jié)）1.抗利尿激素（ADH)：

由下丘腦視上核分泌、垂體儲存

提高腎遠曲小管和集合管對水的通透性

水的重吸收

控制尿量（保水）。2.醛固酮（ALD):由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，控制排尿量。

RAS血漿Na+、K+

濃度

K+、H+排出（保鈉）

Na+主動重吸收ALD第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3.心房利鈉因子（ANP):主要存在于心房肌細胞漿中的多肽，腦內(nèi)分布廣（丘腦、鞍隔、胼詆體、中腦大腦皮質(zhì)及延髓）。

主要作用

1.強大的利尿、利鈉作用

2.拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)，抑制攝鹽，導致低鈉血癥或高鈉血癥(利尿>利鈉)

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天位在下丘腦前部渴感閾值:Posm>295mosm/kg.H2O時

口渴欲飲水下丘腦前外惻損傷

尿崩+不思飲水

高鈉血癥

腦細胞內(nèi)脫水

死亡高血鈉=Posm=細胞內(nèi)脫水渴中樞(thirstcenter)第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1.高鈉血癥流行病學：發(fā)病率：國內(nèi)報道大多介于10～25％；死亡率：持續(xù)高鈉血癥大于７天，死亡率大于》80％，有報道急性高血鈉(>160

mmol/L)24h，死亡率達74％。如高鈉血癥合并高血糖，則死亡率更高達

90％。較低鈉血癥難控制，預(yù)后也較低鈉血癥差！

第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機理1.重型顱腦損傷后腦水腫、顱內(nèi)高壓，大劑量長時間應(yīng)用脫水劑、利尿劑，限制入液量等因素引起高滲性脫水，血鈉升高。2.氣管插管、氣管切開、機械通氣、吸痰等經(jīng)呼吸道丟失水分增多，中樞性高熱、傷口滲出等往往在計算總出入量時被忽略，人為造成出入量負平衡增加，以及腦室外引流、胃管負壓引流、禁食及鼻飼中水量不足等可使體液丟失增多。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3.顱腦損傷直接傷及下丘腦，或重型顱腦損傷后腦挫裂傷、腦水腫致中線結(jié)構(gòu)偏移，下丘腦區(qū)域受壓，而致下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)異常分泌，刺激醛固酮分泌而保鈉排鉀，使血鈉升高，滲透壓升高,引起中樞性高鈉血癥。血滲透壓的升高使神經(jīng)細胞脫水，引發(fā)抽搐、昏迷。而此類病人渴感不能表達，醫(yī)生易誤認為病情加重是因原有腦損傷加重而加大脫水、利尿劑治療，使高鈉血癥進一步加重。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4.顱腦損傷時交感神經(jīng)的興奮性增高，交感神經(jīng)末梢釋放過量的去甲腎上腺素，使（1）ADH分泌減少，腎臟排水增加致失水性高鈉血癥（2）ACTH分泌增加，糖皮質(zhì)激素的分泌也相應(yīng)增加，鈉排泄減少。同時，又可因機體應(yīng)激、創(chuàng)傷性休克及血容量減少，通過腎素一血管緊張素一醛固系統(tǒng)使醛固酮分泌增多，促進腎臟保鈉，體內(nèi)鈉量增多。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5.腦外傷急性期機體代謝增加、呼吸功能差、肺部感染等機體缺氧致酸性物質(zhì)增多，糾正代謝性酸中毒時輸入碳酸氫鈉過多，使體內(nèi)總鈉量增多。6.外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用加重鈉潴留亦可能是高鈉血癥的成因之一。7.補鈉不當，腦手術(shù)后鈉潴留可持續(xù)2～3d，以后數(shù)日為鈉負平衡。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷顱腦外傷患者

相近時段內(nèi)三次測定血清鈉>150mmol／L第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療150~160mmol/L:嚴格限鈉，4.5g／d，同時靜注5％葡萄糖及10％葡萄糖液（內(nèi)加抵消劑量胰島素），胃管內(nèi)液體應(yīng)盡量低鹽或者無鹽。160mmol/L:適當減少或停止使用脫水、利尿劑。胃管注入涼白開水200～300ml，Q6H，總量可給予1200～1800ml／d；入量全部用葡萄糖注射液（內(nèi)加抵消劑量胰島素）第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天注意事項糾正高鈉血癥不應(yīng)過急，須在48h內(nèi)逐步進行，以免加重腦水腫，以每小時降低血漿滲透壓2mosm／L為宜。上述方法未見效且病情加重者，也可應(yīng)用8％葡萄糖溶液做透析療法。積極控制血糖。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.低鈉血癥中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天流行病學腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%；由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實際上包括了部分CSWS的病人；有報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%；一般認為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天由于顱腦外傷后丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH則相對分泌不足。（一）SIADH

第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）CSWS目前機制不是很明確，認為顱腦損傷可能破壞含有ANP（心鈉素）和BNP（腦鈉素）的細胞，同時損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當?shù)姆置?。此外當急性顱腦損傷時可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學者認為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床特點第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）SIADH在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥（偶為等血容），CVP高；常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）CSWS由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時給予限水試驗將可能加重血管痙攣，而引起腦缺血；低血容量，CVP低。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（三）CSWS與SIADH的鑒別CSWSSIADH血ANP、BNP和EDLS濃度上升正常血ADH濃度正常升高血容量下降上升鹽平衡負不定脫水征有無體重下降上升或正常肺毛細血管楔狀壓（PCWP）下降（<8mmHg）上升或正常中心靜脈壓（CVP）下降(<6mmHg)上升或正常直立性低血壓有可有可無第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CSWSSIADH血球容積增加降低或無變化血漿滲透壓上升或正常下降BUN/肌酐上升正常血漿蛋白增高正常尿鈉明顯增高增高血鉀增高或無變化下降或無變化血尿酸正常降低尿量顯著增多減少或正常補液試驗（輸?shù)葷B鹽水）癥狀改善癥狀無改善限水試驗（液體量700-1000ml/日）臨床癥狀加重血漿滲透壓增加，尿鈉減少第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天有學者提出：每日對顱腦外傷患者定時測體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑒別SIADH最簡單和實用的方法。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識障礙，鈉的補充不足，同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補充鈉鹽即可得到糾正。（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時給予外源性ADH（如長效尿崩停或彌凝）控制尿崩和及時糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷標準第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）SIADH低鈉血癥(<130mmol/L)；尿鈉排出增加(>20mmol/L或>80mmol/24h,這是確定尿鈉增多的標準，一天按4L算的)；尿滲透壓/血漿滲透壓>1；CVP>12cmH2O；血尿素氮、肌酐和清蛋白濃度在正常低限或低于正常；紅細胞比容<0.35；周圍組織水腫。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）CSWS有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；血清鈉<130mmol/L；尿鈉>20mmol/L或>80mmol/24h，尿滲透壓>血漿滲透壓；尿量>1800ml/d；低血容量，CVP<6cmH2O；全身脫水表現(xiàn)；肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；限水后不能矯正反使病情惡化。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療低血鈉病人補鈉量的計算公式補鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值-血清鈉測得值）×體重×0.6

1克鈉鹽=17mmol/L鈉第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天神外病人每日鈉、鉀和糖需要量電解質(zhì)需要量鈉50mEq/m2/day鉀40mEq/m2/day糖100g/m2/day第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常用靜脈用液的電解質(zhì)含量溶液滲透壓(mOsm/L)Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO2-(mEq/L)糖(Gm/L)生理鹽水3081541545%糖鹽水56015415450林格氏液27313010945%糖水252503%氯化鈉1030513513第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）SIADH：急性SIADH：

1）治療顱腦損傷或其他原發(fā)病；

2）對輕癥或無癥狀者：限水，水負平衡（成人：<1L/day，小兒：<1L/M2/day）；

3）對重癥者可給予高滲鹽水，必要時可給予速尿

4）必要時調(diào)整ACTH／ADH平衡，予以ACTH50～100U肌注，每天一次，連用一周第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天慢性SIADH：

1)長時間限水（1200ml-1800ml/day）

2)地美環(huán)素(Demeclocycline(四環(huán)素類藥物)

具有部分拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg口服，一次/6小時；

3)速尿40mg口服，一次/天，同時飲高滲鹽水，監(jiān)測并及時糾正堿中毒

4)苯妥英鈉100mg三次/天，該藥可抑制ADH的釋放；第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）CSWS補充血容量，及時糾正休克和貧血，有脫水征象者可補生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補鹽可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mgIV；尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素0.5g/kg每40g溶于100-150ml生理鹽水靜脈滴注，30~60分鐘以上，Q8h；第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天總的治療原則

1.根據(jù)血清鈉計算鈉缺失量，低度或中度缺鈉者第一天補給總?cè)扁c量的一半，再加每天生理需鈉量約4.5克，以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補給，所剩一半分2至3天以同樣的方式補給；重度缺鈉者第一天補給總?cè)扁c量的三分之一，再加每天生理需鈉量約4.5克，先以3％高滲鹽水250/500ml靜脈滴注，其余以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補給，所剩三分之二分2至3天以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的方式補給；SIADH患者采用限水治療；CSWS充分補水和補鈉。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天每天復查血鈉、尿鈉至少一次，升鈉速度以不超過1.0mm