ARDS護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

ARDS護(hù)理查房

ARDS相關(guān)知識(shí)概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療病因誘發(fā)ARDS的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病或始動(dòng)致病因子很多歸納起來(lái)大致有以下幾方面：

1.休克各種類(lèi)型休克，如感染性、出血性心源性和過(guò)敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等3.感染肺臟或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲(chóng)等的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光氣、醛類(lèi)、煙霧等5.誤吸胃液（特別是pH值<2.5溺水、羊水等。6.藥物過(guò)量巴比妥類(lèi)、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國(guó)已有報(bào)道，值得注意7.代謝紊亂肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2%－18%并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

8.血液系統(tǒng)疾病大量輸人庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。9.其他子痛或先兆子癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。綜上所述創(chuàng)傷、感染、休克是發(fā)生ADRS的三大誘因占70%－85%，多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的組織造成肺組織的急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn)。直接作用于肺的致病因子如胸部創(chuàng)傷、誤吸、吸人有毒氣體各種病原微生物引起的嚴(yán)重肺部感染和放射性肺損傷等；間接的因素有敗血癥。休克、肺外創(chuàng)傷藥物中毒、輸血、出血壞死型胰腺炎體外循環(huán)等。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。輔助檢查1.肺功能監(jiān)測(cè)肺容量和肺活量，殘氣，功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT）>0.6，提示需機(jī)械通氣。2．X線胸片早期無(wú)陽(yáng)性體征，進(jìn)而出現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)和斑片狀陰影逐漸融合成大片狀浸潤(rùn)陰影（稱(chēng)之為“白肺”）。3.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2降低，是ARDS診斷和監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)參照范圍為53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS時(shí)降至26.7kPa(200mmHg)。4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)PCWP有助于與急性左心衰竭相鑒別，若PCWP>18mmHg，說(shuō)明有左心衰竭存在。治療ARDS的治療原則包括改善換氣功能及氧療、糾正缺氧、及時(shí)去除病因、控制原發(fā)病等。病例介紹

患者田艷龍，男，35歲，蒙古族，已婚，農(nóng)民，圍場(chǎng)縣人。主因：車(chē)禍致全身多發(fā)傷4天于2012-10-1814:22由圍場(chǎng)縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院骨六科，患者主因呼吸困難2小時(shí)醫(yī)護(hù)陪同氣管插管內(nèi)給氧轉(zhuǎn)入我科，來(lái)我科后查體:T:℃,P:次/分，R:35次/分，BP:125/72mmHg,昏迷狀態(tài)，顏面部損傷，頭顱腫脹，右眼瞼無(wú)水腫，左側(cè)眼瞼可見(jiàn)縫線，球結(jié)膜充血，水腫，下方角膜可見(jiàn)縫線，前方存在，左眼球外傷，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，唇無(wú)發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管，雙肺呼吸音清晰，雙肺背部呼吸音弱，雙下肺可聞及少許濕羅音，腹平坦，腸鳴音減弱，雙下肢無(wú)指凹性水腫，雙小腿外固定架固定，右小腿持續(xù)VSD負(fù)壓吸引,右手部敷料固定，周身多處破潰結(jié)痂。初步診斷：多發(fā)性腦挫裂傷顱底骨折右側(cè)脛腓骨開(kāi)放性、粉碎性骨折肺挫傷ARDS。入ICU后給予持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，查血常規(guī)等，給予頭孢他啶控制感染，奧美拉唑抑制胃酸，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)等補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，模式CPAP+PSV,參數(shù)：吸氧濃度80%，壓力支持8厘米水柱，呼氣末正壓12厘米水柱，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

低效型呼吸型態(tài)氣體交換受損心輸血量減少有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂焦慮

護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察機(jī)械通氣護(hù)理一般護(hù)理

1.取坐位或半坐位，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人深呼吸和有效地咳嗽。協(xié)助翻身、拍背，鼓勵(lì)病人咳出痰液。2.病室內(nèi)保持適宜的溫濕度，空氣潔凈清新。3．ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)應(yīng)常規(guī)鼻飼高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，按時(shí)翻身變換體位，以免加重肺部感染。

病情觀察

1.密切觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、紫紺發(fā)生的部位、程度，有無(wú)煩躁，呼吸困難，必要時(shí)采動(dòng)脈血送血?dú)夥治鰴z查。2.觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化，如發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)肋間隙和胸骨上窩下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，經(jīng)大流吸氧后，紫紺仍進(jìn)行性加重，應(yīng)隨時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。3.注意水電解質(zhì)平衡和出入量，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，應(yīng)遵照醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液及補(bǔ)充液體。輸入量不宜過(guò)多，滴數(shù)不宜過(guò)快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時(shí)測(cè)量中心靜脈壓，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通知醫(yī)師，并監(jiān)護(hù)心肺功能。機(jī)械通氣護(hù)理

1.保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不要超過(guò)15秒，抽吸前后給予100%純氧，抽吸時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔防止氣管粘膜損傷，吸痰管每次更換，吸引口腔與插管分開(kāi)使用。2.濕化氣道為防止痰液干涸，保持呼吸道通暢，每日濕化總量250ml以上，濕化溫度32~37℃，濕化液每日更換。3.間斷監(jiān)測(cè)氣囊壓力4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每日兩次，經(jīng)常翻身拍背，避免壓瘡發(fā)生，保持尿管通暢和尿道口清潔，每日消毒尿道口兩次。5.密切觀察病情變化，隨時(shí)記錄生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)及胸廓起伏情況，有變化及時(shí)通知醫(yī)生。慢阻肺護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)1健康宣教疾病護(hù)理病例分析及護(hù)理content目錄2341相關(guān)知識(shí)定義：

“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見(jiàn)病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。概述單擊添加文本內(nèi)容炎性機(jī)制單擊添加文本內(nèi)容蛋白酶-抗蛋白酶失衡您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制在此框中選擇粘貼。氧化應(yīng)激010203個(gè)人因素概述全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙中國(guó)的吸煙人數(shù)約有3億吸煙是COPD的最主要危險(xiǎn)因素健康人的肺吸煙人的肺概述職業(yè)性空氣污染感染吸煙社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位0102030405環(huán)境因素概述COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類(lèi)似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制概述COPD患者的常見(jiàn)癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力概述我國(guó)COPD患者常見(jiàn)癥狀本研究對(duì)中國(guó)7個(gè)省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查和肺活量測(cè)定。概述這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。呼吸困難咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。慢性咳嗽咳痰和氣喘，胸悶咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。概述確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn)肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長(zhǎng)期吸煙有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變實(shí)驗(yàn)室檢查之血?dú)夥治鲎鳛闄z測(cè)呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg概述血液檢查：醫(yī)生通過(guò)檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過(guò)痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)其他生化檢查概述COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長(zhǎng)COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直實(shí)驗(yàn)室檢查之X線檢查概述慢阻肺

視診

觸診

叩診

聽(tīng)診桶狀胸，呼吸淺快觸覺(jué)語(yǔ)顫，減弱或消失過(guò)清音，心濁音界縮小肺下界和肝濁音界心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng).體征概述

并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭肺性腦病慢性肺源性心臟病概述戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)吸入性的糖皮質(zhì)激素吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施COPD的治療方案概述2疾病護(hù)理氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效焦慮活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損危險(xiǎn)便秘潛在并發(fā)癥措施目標(biāo)診斷評(píng)估評(píng)價(jià)慢阻肺的護(hù)理護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）對(duì)癥護(hù)理（四）治療配合

1.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療。對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L /min)、低濃度（25%-29%）吸氧。慢阻肺的護(hù)理2．用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無(wú)惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。④支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。⑤祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。護(hù)理措施慢阻肺的護(hù)理護(hù)理措施康復(fù)訓(xùn)練呼吸功能鍛煉縮唇呼吸·腹式呼吸通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛慢阻肺的護(hù)理3病例分析及護(hù)理病史匯報(bào)患者，男性，82歲，于二十余年前出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來(lái)有活動(dòng)后胸悶，休息后緩解。半年來(lái)有雙下肢浮腫。四十余天前出現(xiàn)乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機(jī)械通氣及抗感染治療，脫機(jī)拔管后病情反復(fù)，于2.14再次經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)神志清，精神軟，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸道分泌物量多，為黃白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度凹陷性水腫，留置胃管，留置導(dǎo)尿管在位，暢，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損。病例分析及護(hù)理

血常規(guī)：(2.25)Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106萬(wàn)/ul

血生化:(2.25)K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L

心臟彩超：（２.28)左室壁增厚，左房輕度增大，主動(dòng)脈竇部增寬病例分析及護(hù)理健康認(rèn)知——健康管理形態(tài)吸煙史60余年，戒2個(gè)月，有反復(fù)咳嗽、咳痰史不喝酒于50余年前行闌尾切除術(shù)無(wú)藥物過(guò)敏史否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓無(wú)定期體檢飲食無(wú)偏好，食欲好現(xiàn)鼻飼流質(zhì)，以能全力為主入院前大小便正常入院后留置導(dǎo)尿，大便不規(guī)律入院前睡眠正常，有午睡習(xí)慣現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般，受病區(qū)環(huán)境影響入院前視力、聽(tīng)力正?，F(xiàn)無(wú)改變病例分析及護(hù)理呼吸型態(tài)的改變體液失調(diào)清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損的可能感染排尿型態(tài)的改變焦慮舒適的改變營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體的需要量護(hù)理診斷1評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況聽(tīng)診肺部呼吸音妥善固定插管每天和必要時(shí)查血?dú)夥治?，觀察換氣是否充分保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù)按需要給予吸痰，在操作以前予以過(guò)度通氣，向病人解釋必要性，使之配合，注意無(wú)菌操作，手法正確監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況按每日胸片結(jié)果用藥定時(shí)翻身、拍背適度約束，防止病人拔管護(hù)理措施病例分析及護(hù)理監(jiān)測(cè)血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢(shì)按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度每天精確計(jì)算進(jìn)出量監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及時(shí)抽取胸腔積液清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量護(hù)理診斷2護(hù)理措施2病例分析及護(hù)理監(jiān)測(cè)血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水平趨勢(shì)按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度每天精確計(jì)算進(jìn)出量監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)及時(shí)抽取胸腔積液清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血容量護(hù)理診斷2護(hù)理措施2病例分析及護(hù)理護(hù)理診斷3護(hù)理措施3

體液失調(diào)相關(guān)因素：呼吸道分泌物過(guò)多，粘稠預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度霧化吸入定時(shí)翻身拍背必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時(shí)膨肺吸痰按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素定時(shí)痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素病例分析及護(hù)理護(hù)理診斷4護(hù)理措施4皮膚完整性受損相關(guān)因素：全身水腫，長(zhǎng)期臥床預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣墊床定時(shí)翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂或化學(xué)物質(zhì)發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局部繼續(xù)受壓破損部位用康惠爾貼外貼紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)病例分析及護(hù)理護(hù)理診斷5護(hù)理措施5水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣功能障礙有關(guān)。預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂糾正，維持出入量平衡加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果糾正