ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理授課內(nèi)容1相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)2護(hù)理措施(NursingPrecautions)3小結(jié)(Summary)目錄Contents11相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)授課目的介紹鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的：定義目的與意義臨床指征與常用藥效果評(píng)價(jià)定義鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征及常用藥指征：疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙皮膚搔癢多食常用藥：苯二氮卓類(lèi)藥物安定類(lèi)藥物丙泊酚注射液力月西注射液曲馬多注射液芬太尼注射液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測(cè)氧合監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測(cè)：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時(shí)，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察常見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)估一、鎮(zhèn)痛評(píng)估1.0-5描述庝痛量表（VRS-5）0級(jí)無(wú)庝痛1級(jí)輕微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛:適當(dāng)干擾睡眠，需止痛藥3級(jí)重度疼痛:干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級(jí)劇烈疼痛:干擾睡眠較重5級(jí)無(wú)法忍受的疼痛:嚴(yán)重干擾睡眠，伴其他癥狀，或被動(dòng)體位常見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)估2.面部表情疼痛量表

012345無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著常見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)估二、鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)分臨床特點(diǎn)1．焦慮激動(dòng)，躁動(dòng)2．合作安靜，接受機(jī)械通氣3．鎮(zhèn)靜有反應(yīng)能力，可服從命令4．入睡刺激眉間反應(yīng)迅速5．入睡刺激眉間反應(yīng)遲緩6．入睡刺激眉間無(wú)任何反應(yīng)常見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評(píng)估鎮(zhèn)靜-激動(dòng)評(píng)分（SAS）評(píng)分臨床特點(diǎn)7．危險(xiǎn)躁動(dòng)拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員6．非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言勸阻，咬氣管插管5．躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，勸阻可安靜4．安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3．鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)2．非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1.不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或有輕微反應(yīng)22護(hù)理措施(NursingPrecautions)介紹ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的：護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理措施并發(fā)癥的防護(hù)如何進(jìn)行心理護(hù)理1授課目的病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)；主動(dòng)詢(xún)問(wèn)，耐心傾聽(tīng)患者主訴庝痛程度及部位，性質(zhì)；選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差。2準(zhǔn)確評(píng)估庝痛程度去除或減輕導(dǎo)致庝痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂(yōu)郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢(shì)，低氧狀態(tài)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并庝痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療3選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果；鎮(zhèn)靜過(guò)程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃：為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜；加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響4選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施營(yíng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到三輕:走路輕說(shuō)話(huà)輕操作輕操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈，尿管不適，輸液外滲，疼痛等不良刺激若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠4減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜：及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒低血壓：鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律尿潴留皮膚瘙癢5嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥主動(dòng)與病人進(jìn)行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠(chéng)懇，使病人產(chǎn)生信任感。主動(dòng)介紹一些情況如各種治療，用藥的目的等，以取的病人的配合與合作為病人解除煩悶，多與其溝通，使之能心情愉快的進(jìn)行修養(yǎng)、治療。主動(dòng)介紹有關(guān)方面的知識(shí)，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，使安全和放心主動(dòng)幫助病人調(diào)整環(huán)境，為病人一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強(qiáng)病人房的環(huán)境管理，達(dá)到清潔、整齊、肅靜、安全、舒適。6心理護(hù)理33小結(jié)(Summary)國(guó)際上已經(jīng)把對(duì)疼痛的監(jiān)測(cè)作為第五大生命體征，危重癥患者對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的需求也越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，國(guó)外學(xué)者調(diào)查表明:離開(kāi)ICU患者中，50%保留對(duì)ICU經(jīng)歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹。小結(jié)通過(guò)本PPT的介紹，在治療、護(hù)理病人過(guò)程中我們更必須仔細(xì)觀察病情和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，注意鎮(zhèn)靜水平調(diào)整，認(rèn)真調(diào)節(jié)藥物劑量和注射速度，避免藥物毒副作用和藥物過(guò)量藥物蓄積，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑在臨床中的應(yīng)用恰到好處，減輕或消除病人的痛苦和恐懼感，使他們不感知或遺忘其危重階段的多種痛苦。小結(jié)感謝聆聽(tīng)管道的安全管理“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰。”著名醫(yī)學(xué)家--張孝騫資料每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由，需要手術(shù)治療。在發(fā)達(dá)國(guó)家，與手術(shù)安全有關(guān)的問(wèn)題占本可避免的傷殘、死亡事故的一半。專(zhuān)家透露，在中國(guó)與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全事件中，有68%是可以預(yù)防的，20.7%是不可預(yù)防的，另有11.3%至今仍難以給出準(zhǔn)確的判斷。

病人不安全事件分析護(hù)理相關(guān)安全不良事件類(lèi)型劉義蘭，李芬，黃行芝.等.病人護(hù)理安全事件自愿報(bào)告探索與事件分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（15）：案例一

2010年6月1日晨，一位年青護(hù)士為胸腹聯(lián)合傷的病人更換引流瓶時(shí)，忘了帶無(wú)菌用，遂夾住胸腔引流管，返回治療室去取。這時(shí)，正好一個(gè)腹部閉合性損傷的病人術(shù)后回病房需交接。……….案例二

實(shí)習(xí)同學(xué)更換尿袋，2小時(shí)、4小時(shí)……無(wú)小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？？？-----尿袋與導(dǎo)尿管連接處，保護(hù)帽未取下

臨床護(hù)理經(jīng)常涉及到的導(dǎo)管包括中央靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管、鼻飼管、胃腸營(yíng)養(yǎng)管、腹膜透析導(dǎo)管、氣管插管、以及各種外科引流導(dǎo)管等。問(wèn)題遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單

患者安全嗎？不確定性、復(fù)雜性、相互依賴(lài)性、專(zhuān)業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性

1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報(bào)告“Toerrishuman：Buildingasaferhealthsystem”，引起公眾震驚報(bào)告指出，美國(guó)每年約有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰

——特魯多（E.L.Trudean，美國(guó)醫(yī)生）1.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度2.提高病房與門(mén)診用藥的安全性3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6.嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范7.防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件《2007年度患者安全目標(biāo)》《2008年度患者安全目標(biāo)》

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高用藥安全建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

《2009年患者安全目標(biāo)》

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性二、提高用藥安全三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

2010醫(yī)療品質(zhì)及病人安全工作目標(biāo)目標(biāo)一：提升用藥安全目標(biāo)二：落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制目標(biāo)三：提升手術(shù)安全目標(biāo)四：預(yù)防病人跌倒及降低傷害程度目標(biāo)五：鼓勵(lì)異常事件通報(bào)資料正確性目標(biāo)六：提升醫(yī)療照顧人員間溝通的有效性目標(biāo)七：鼓勵(lì)病人及其家屬參與病人安全工作目標(biāo)八：提升管路安全目標(biāo)九：消防安全

有的患者攜帶的各種管道繁多，它們分別具有不同功能，常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)，管道護(hù)理工作在搶救危重病人及生命支持中具有重要作用和價(jià)值。因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道，從真正意義上來(lái)提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。引言管道類(lèi)型高危導(dǎo)管胸管、T管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、氣管插管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管、吻合口以下的胃管、胰管、腰大池引流管、透析管、尿道術(shù)后導(dǎo)尿管等

中危導(dǎo)管胃腸減壓管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘺管等。低危導(dǎo)管普通導(dǎo)尿管、吸氧管等管道類(lèi)型輸入性管道指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：靜脈置管、鼻飼管、氧氣管等。排出性管道指通過(guò)專(zhuān)用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。如：胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、各類(lèi)引流管等。監(jiān)測(cè)性管道指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。綜合性管道1.輸入性管道是指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官?lài)?yán)重缺氧，通過(guò)管道可及時(shí)補(bǔ)充液體來(lái)擴(kuò)充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。

常見(jiàn)管道常見(jiàn)管道2.排出性管道是指通過(guò)專(zhuān)用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。如：胃腸減壓管、保留導(dǎo)尿管、各類(lèi)引流管等。例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合，同時(shí)觀察胃液的量、性質(zhì)和顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。常見(jiàn)管道3.監(jiān)測(cè)性管道是指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓，觀察右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液滴速有重要的意義。

常見(jiàn)管道4.綜合性管道是指有輸入性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能，在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如：胃管即可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸出的胃液可以了解治療效果。常見(jiàn)問(wèn)題-1

某工作半年的護(hù)理人員，巡視病房發(fā)現(xiàn)：某危重病人，煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫1cm；準(zhǔn)備更換敷貼，取物品過(guò)來(lái)，發(fā)現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管完全脫出。存在問(wèn)題？存在問(wèn)題？我們?cè)撜ψ?？我們?cè)撜ψ?？固定手法欠佳，位置欠妥常?jiàn)于放置管道時(shí)，未能注意到患者的體位，管道特殊性及接頭銜接處處置不當(dāng)，容易造成管道的扭曲、折疊或脫落。妥善固定，防止脫落重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，尤為重要。各類(lèi)管道都要留有足夠長(zhǎng)度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)該放置好管道。保持引流管管道通暢，隨時(shí)注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。

嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道銜接處有無(wú)分離，有無(wú)液體外滲；有無(wú)被血液污染。處理對(duì)策-妥善固定常見(jiàn)問(wèn)題-2

某醫(yī)生為術(shù)后第1天病人傷口換藥，腹腔引流管引出130ml淡血性液，盆腔引流管無(wú)液引出；拔出引流管接頭，發(fā)現(xiàn)帽在接頭沒(méi)下，隨即引出200ml淡血性液；晚夜班護(hù)理人員均交班無(wú)液引出，術(shù)后接班記錄為無(wú)液引出，護(hù)理人員為工作1年內(nèi)。

某護(hù)理人員在記錄尿量時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人兩小時(shí)無(wú)尿引出，立即通知醫(yī)生—病人病情變化…

引流不暢：管道受壓、扭曲，接頭帽未取下，三通開(kāi)關(guān)調(diào)整不對(duì)…保持通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏擾.應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過(guò)瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面這高所致的逆流污染。

引流管或胃管被引流物堵塞時(shí)，可用注射器將堵塞物抽出，或使用溫開(kāi)水沖管。

患者翻身、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染。定時(shí)擠壓處理對(duì)策-保持通暢常見(jiàn)問(wèn)題-3某術(shù)后病人主訴心慌、胸悶，責(zé)任護(hù)師查看病人：心率125次／分，血壓90／65mmhg，腹腔引流管引出100ml黃綠渾濁樣液，伴異味；夜班記錄為200ml淡黃色液…某腹腔手術(shù)后病人，術(shù)后第1小時(shí)引出200ml，第2小時(shí)引出150ml，通知醫(yī)師繼觀，第3小時(shí)100ml…某食道癌術(shù)后，胸腔閉式引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，顏色鮮紅…觀察不細(xì)，記錄不全對(duì)于管道留置的時(shí)間、深度或引流量所做的估計(jì)欠準(zhǔn)確，可造成觀察的失誤，甚至可影響患者治療。

處理對(duì)策-嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦脊液約為150～350ml/日色清亮；變渾濁，有絮狀物則為感染傷口引流出鮮紅色血性液，每小時(shí)大于100ml應(yīng)懷疑活動(dòng)性出血“T”管量“少－多－少”，色為金黃色清亮或黃綠色。胸腔引流發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)紤]食管吻合口漏尤其量突然增多或減少，要引起高度重視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理并匯報(bào)醫(yī)生。常見(jiàn)問(wèn)題-4

醫(yī)囑某病人開(kāi)始鼻飼溫水，責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生實(shí)施，等老師過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)溫水正注入靜脈管路…

責(zé)任護(hù)師巡視病房發(fā)現(xiàn)：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管路…

責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生，把“牛奶”拿來(lái)給病人灌上，等老師過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)牛奶正注入靜脈管路…標(biāo)識(shí)不清各種管道放置無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清、不全，位置不妥，均可影響管道的判斷及觀察。處理對(duì)策-明確標(biāo)識(shí)明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別記錄，不可混淆。特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位，對(duì)呼吸機(jī)的進(jìn)出氣管也做好標(biāo)記；對(duì)多個(gè)靜脈通路應(yīng)用不同顏色的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí)，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路（靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等）。保持標(biāo)識(shí)的清晰、完整、粘貼位置合理。處理對(duì)策-標(biāo)識(shí)醒目常見(jiàn)問(wèn)題-5夜班，更換引流管。治療室內(nèi)準(zhǔn)備好各種物品治療車(chē)推至病房，逐一更換？？？無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作消毒不嚴(yán)格敷料污染或潮濕后未能及時(shí)更換，未及時(shí)清理分泌物或固定物污染未更換均有可能造成管道松脫，操作時(shí)的消毒不嚴(yán)格可能造成不必要的感染。處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)加強(qiáng)無(wú)菌觀念：嚴(yán)格無(wú)菌操作，在開(kāi)放各管道時(shí)，注意無(wú)菌操作，嚴(yán)格消毒，避免不必要的人為感染。更換引流袋（或瓶）及敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋或瓶?jī)?nèi)保持無(wú)菌，每日更換1次無(wú)菌袋（或瓶），引流管遠(yuǎn)端接引流袋時(shí)，先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法

證據(jù)

國(guó)內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員手上格蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20-30%

國(guó)內(nèi)研究顯示，盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7%

手套的不可見(jiàn)滲透問(wèn)題

推薦意見(jiàn)

戴手套前和脫下手套后也需洗手（C）

使用手套不能代替洗手（A）

手上有可見(jiàn)體液、血液或可疑手被污染時(shí)，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手（A）處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)輸液接頭用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無(wú)菌輸液接頭與導(dǎo)管

對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除

確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接

如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭

無(wú)針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次

如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì)處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)敷料的使用：應(yīng)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上

當(dāng)置管部位敷料變潮、松動(dòng)、污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換紗布敷料每48小時(shí)更換1次，若其完整性受到破壞應(yīng)立即更換如紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，應(yīng)被視同于紗布敷料，每48小時(shí)更換1次更換血管內(nèi)導(dǎo)管敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無(wú)菌手套常見(jiàn)問(wèn)題-6某患者，胸部手術(shù)后，有一胸腔閉式引流管，夜班護(hù)士按常規(guī)更換水封瓶。其家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)，引流液體中有血性液，自行將血性液體倒掉，用清水刷洗水封瓶后裝上……..后果主動(dòng)溝通意識(shí)欠缺醫(yī)護(hù)患溝通不夠，特別對(duì)于清醒患者或留置特殊管道病人，未能及時(shí)進(jìn)行宣教及講解，在管道護(hù)理中未能合理安排相關(guān)知識(shí)告知，容易發(fā)生不必要的誤會(huì)。處理對(duì)策思想重視，認(rèn)真交接從思想上重視各種管道的作用，它的護(hù)理質(zhì)量直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者的生命安全，因此要作好各管道的交接班。有效溝通醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)溝通及宣教，指導(dǎo)意識(shí)強(qiáng)，特別注重細(xì)節(jié)管理，達(dá)到共同治療的目的。疑難問(wèn)題-非計(jì)劃性拔管（UEX）任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱(chēng)意外拔管UEX即指為患者治療需要而留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除。分自主拔管和事故拔管非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因國(guó)內(nèi)氣管插管的UEX發(fā)生率3.6%-15.5%原因分析：導(dǎo)管因素患者因素醫(yī)護(hù)因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁邊患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿(mǎn)足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管不配合無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護(hù)方面患者方面躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄有人在2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了2年的回顧性對(duì)照研究，結(jié)果顯示：發(fā)生的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)照組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，P＜0.001。研究表明，發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)46%的患者是合作的；61%是躁動(dòng)不安的。因此譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。醫(yī)護(hù)人員方面插管方式：文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑：多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。未采取適當(dāng)有效的肢體約束：多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。醫(yī)護(hù)人員方面

有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：如：翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定作用護(hù)士知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)：有研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計(jì)劃性拔管患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。醫(yī)護(hù)人員方面健康宣教不到位：

ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。機(jī)械通氣模式不合理：機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過(guò)度煩躁，發(fā)生自行拔管。醫(yī)生未及時(shí)拔管：國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。非計(jì)劃性拔管的危害如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國(guó)外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。發(fā)生后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加非計(jì)劃性拔管的危害upperairwaytrauma上氣道創(chuàng)傷hypotensionorhypertension血壓低/高newarrhythmia心律不齊Bradycardia、cardiacarrest,anddeath心臟驟停/死亡Difficultlaryngoscopy(inabilitytovisualizetheglottis)困難喉鏡檢查diffic