杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生腎病風(fēng)濕內(nèi)科目錄1234制定整改措施效果評價安全不良事件定義回顧2015年給藥不良事件何謂護理不良事件護理不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的安全因素和事件。不可預(yù)防可預(yù)防不良事件護理不良事件分級Ⅳ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅰ級事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隱患事件回顧2015年給藥不良事件事件一Ⅳ級不良事件醫(yī)生下達醫(yī)囑當(dāng)班護士正忙實習(xí)護士擅自配藥值班醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)重新配置藥液報告護士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件膀胱沖洗詢問是否會做單獨讓實習(xí)同學(xué)操作誤將靜脈用藥接入導(dǎo)尿管被家屬發(fā)現(xiàn)事件二報告護士長回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件醫(yī)囑：口服氯化鉀溶液護士取藥未及時將藥物發(fā)放給患者接班時發(fā)現(xiàn)將藥物發(fā)放給患者事件三報告護士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件異煙肼0.4g/天發(fā)放成0.2g/天責(zé)任組長核對患者藥物立即更改吃法重新向患者宣教報告護士長事件四回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件別嘌醇50mg/d發(fā)放為500mg/d患者并未服用組長立即更改劑量報告護士長事件五回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件夜間奧曲肽3ml/h泵入未認(rèn)真觀察液體運行情況次日發(fā)現(xiàn)泵入速度與剩余藥量不符報告護士長事件六回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件患者將塞肛用的雙氯芬酸鈉栓口服發(fā)現(xiàn)后立即阻止了患者再次強調(diào)該藥的用藥方法報告護士長事件七回顧2015年給藥不良事件針對2015年發(fā)生最多的口服給藥事件，護士長組織全體護士討論，杜絕和避免口服給藥不良事件的發(fā)生。為何出現(xiàn)口服給藥錯誤護士長督察不力處理醫(yī)囑不仔細交接班重點不突出帶教不嚴(yán)護士對相關(guān)知識掌握欠缺護士長未考核培訓(xùn)效果管理環(huán)境檢查不到位床號不規(guī)范科間、班次間交接不嚴(yán)責(zé)任心不強法人護士配備不足身體倦怠班次薄弱依賴實習(xí)生操作腕帶核查走形式缺乏法律意識對安全用藥重要性認(rèn)識不足光線較暗P（計劃）科室組織相關(guān)制度培訓(xùn)，實施規(guī)范的組織管理。加強環(huán)節(jié)管理。加強實習(xí)生管理。落實身份識別制度，做好腕帶核查。營造主動報告氛圍。有效收集不良事件信息，避免本科室發(fā)生類似事件。科室組織質(zhì)量討論嚴(yán)格落實三級指控。D（實施）護士長組織查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及質(zhì)量討論分析。與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)人溝通，從源頭上杜絕醫(yī)生開錯醫(yī)囑、藥放發(fā)錯藥現(xiàn)象。嚴(yán)禁實習(xí)生單獨操作，須在帶教老師的指導(dǎo)下操作，違者追責(zé)。教育護士養(yǎng)成治療對病人雙向核對的習(xí)慣。D（實施）發(fā)生不良事件后，主動上報（輕責(zé)），不主動上報（重則）。護士長不定期剖析他科（院）給藥不良事件案例。每月組織質(zhì)量討論，剖析自身問題。責(zé)任護士每日核對分管病人口服藥，責(zé)任組長每周核對所有病人口服藥，護士長不定期抽查部分患者口服藥服藥情況。C（檢查）抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。督察實習(xí)帶教落實情況。抽查身份識別制度落實情況。抽查護士對相關(guān)藥理知識掌握情況。加強與藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部溝通、協(xié)作，確保用藥安全。A(處理)護士對相應(yīng)知識掌握較好。身份識別落實到位。實習(xí)生管理規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)單獨操作現(xiàn)象。暫未出現(xiàn)口服藥不良事件的發(fā)生。S（標(biāo)準(zhǔn)化）流程標(biāo)準(zhǔn)化。檢查標(biāo)準(zhǔn)化。帶教正規(guī)化。危險最低化。杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生腎病風(fēng)濕內(nèi)科目錄1234制定整改措施效果評價安全不良事件定義回顧2015年給藥不良事件何謂護理不良事件護理不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的安全因素和事件。不可預(yù)防可預(yù)防不良事件護理不良事件分級Ⅳ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅰ級事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隱患事件回顧2015年給藥不良事件事件一Ⅳ級不良事件醫(yī)生下達醫(yī)囑當(dāng)班護士正忙實習(xí)護士擅自配藥值班醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)重新配置藥液報告護士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件膀胱沖洗詢問是否會做單獨讓實習(xí)同學(xué)操作誤將靜脈用藥接入導(dǎo)尿管被家屬發(fā)現(xiàn)事件二報告護士長回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件醫(yī)囑：口服氯化鉀溶液護士取藥未及時將藥物發(fā)放給患者接班時發(fā)現(xiàn)將藥物發(fā)放給患者事件三報告護士長回顧2015年給藥不良事件Ⅲ級不良事件異煙肼0.4g/天發(fā)放成0.2g/天責(zé)任組長核對患者藥物立即更改吃法重新向患者宣教報告護士長事件四回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件別嘌醇50mg/d發(fā)放為500mg/d患者并未服用組長立即更改劑量報告護士長事件五回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件夜間奧曲肽3ml/h泵入未認(rèn)真觀察液體運行情況次日發(fā)現(xiàn)泵入速度與剩余藥量不符報告護士長事件六回顧2015年給藥不良事件IV級不良事件患者將塞肛用的雙氯芬酸鈉栓口服發(fā)現(xiàn)后立即阻止了患者再次強調(diào)該藥的用藥方法報告護士長事件七回顧2015年給藥不良事件針對2015年發(fā)生最多的口服給藥事件，護士長組織全體護士討論，杜絕和避免口服給藥不良事件的發(fā)生。為何出現(xiàn)口服給藥錯誤護士長督察不力處理醫(yī)囑不仔細交接班重點不突出帶教不嚴(yán)護士對相關(guān)知識掌握欠缺護士長未考核培訓(xùn)效果管理環(huán)境檢查不到位床號不規(guī)范科間、班次間交接不嚴(yán)責(zé)任心不強法人護士配備不足身體倦怠班次薄弱依賴實習(xí)生操作腕帶核查走形式缺乏法律意識對安全用藥重要性認(rèn)識不足光線較暗P（計劃）科室組織相關(guān)制度培訓(xùn)，實施規(guī)范的組織管理。加強環(huán)節(jié)管理。加強實習(xí)生管理。落實身份識別制度，做好腕帶核查。營造主動報告氛圍。有效收集不良事件信息，避免本科室發(fā)生類似事件?？剖医M織質(zhì)量討論嚴(yán)格落實三級指控。D（實施）護士長組織查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及質(zhì)量討論分析。與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)人溝通，從源頭上杜絕醫(yī)生開錯醫(yī)囑、藥放發(fā)錯藥現(xiàn)象。嚴(yán)禁實習(xí)生單獨操作，須在帶教老師的指導(dǎo)下操作，違者追責(zé)。教育護士養(yǎng)成治療對病人雙向核對的習(xí)慣。D（實施）發(fā)生不良事件后，主動上報（輕責(zé)），不主動上報（重則）。護士長不定期剖析他科（院）給藥不良事件案例。每月組織質(zhì)量討論，剖析自身問題。責(zé)任護士每日核對分管病人口服藥，責(zé)任組長每周核對所有病人口服藥，護士長不定期抽查部分患者口服藥服藥情況。C（檢查）抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。督察實習(xí)帶教落實情況。抽