脊髓損傷的護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

脊髓損傷護(hù)理查房了解脊髓的結(jié)構(gòu)及功能1掌握脊髓損傷飲食調(diào)護(hù)及生活起居指導(dǎo)熟悉脊髓損傷的相關(guān)知識(shí)掌握脊髓損傷的護(hù)理與功能鍛煉234查房目的1病例介紹2相關(guān)知識(shí)3護(hù)理措施4康復(fù)治療目錄CONTENTS5并發(fā)癥處理Part1病例介紹病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動(dòng)受限4小時(shí)余于2月12日18:41入院現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時(shí)左右，不慎摔倒，面部著地，當(dāng)時(shí)即感覺頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴四肢麻木活動(dòng)不能，大小便未解，急送入我院。生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg望聞切診：神清，動(dòng)作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清晰。頭顱外觀無(wú)畸形、雙眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。檢查情況脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動(dòng)受限，屈伸不能，雙上肢活動(dòng)不能伴麻木，肌力約II級(jí)；?？茩z查頭顱CT+頸部CT示：腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位；輔助檢查雙下肢活動(dòng)受限伴麻木，肌力約III級(jí)，面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運(yùn)及感覺未見異常。?？茩z查頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。輔助檢查01020304絕對(duì)臥床休息，給予頸部支具制動(dòng)一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長(zhǎng)春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護(hù)胃黏膜診療措施Part2脊髓損傷知識(shí)脊髓損傷(spinalcordinjury)由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓的功能脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激傳導(dǎo)可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。反射脊髓損傷病因不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙外傷感染腫瘤發(fā)育性代謝性臨床特征截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴評(píng)分結(jié)果Part3護(hù)理問(wèn)題與措施護(hù)理問(wèn)題與措施疼痛與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān)措施1絕對(duì)臥硬板床休息措施2必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑措施3予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進(jìn)行溝通,使其轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力護(hù)理問(wèn)題與措施協(xié)助患者進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理措施1為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境措施2加強(qiáng)巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與病人交往，了解生活所需措施3生活自理能力缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與措施耐心傾聽病人述說(shuō)，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通措施1保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈措施2向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒措施3與對(duì)疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)焦慮：護(hù)理問(wèn)題與措施潛在并發(fā)癥：感染，與保留導(dǎo)尿有關(guān)1:保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日會(huì)陰擦洗Bid，大小便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔。2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能便秘：與長(zhǎng)期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)1.做好飲食護(hù)理，教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)2:必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸Part4康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)第3步3第4步41第1步2第2步預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防肺部感染加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練維持和增強(qiáng)殘存的肌力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防壓瘡形成保持正常體位肢體功能鍛煉為使肌肉韌帶營(yíng)養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進(jìn)行輕柔按摩患者肢體的遠(yuǎn)端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。按摩肌肉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動(dòng)，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動(dòng)，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；進(jìn)行健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)病情允許時(shí)在床上練習(xí)坐起,逐漸過(guò)度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過(guò)鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。其它運(yùn)動(dòng)01020304050607鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；鼓勵(lì)病人在病情允許情況下進(jìn)行力所能及的自主活動(dòng)，如飲食、穿衣、洗漱、移動(dòng)、頸部活動(dòng)、深呼吸、健肢幫患肢活動(dòng)等?？膳浜现嗅t(yī)康復(fù)技術(shù)，如電針療法、局部推拿按摩療法等進(jìn)行康復(fù)鍛煉。肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行肌肉活動(dòng)和鍛煉，肌纖維會(huì)越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反之就會(huì)出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)飲食調(diào)護(hù)以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。飲食原則飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點(diǎn)、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。飲食攝取避免使用豬油，另外減少蛋黃、內(nèi)臟類、過(guò)量的海鮮等高膽固醇之食物，應(yīng)增加高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。煮食烹調(diào)攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強(qiáng)化身體細(xì)胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達(dá)到能同時(shí)控制體重及維持長(zhǎng)期復(fù)健治療所需之能量消耗。營(yíng)養(yǎng)攝取飲食調(diào)護(hù)01020304保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激?！啊表槕?yīng)四時(shí)晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽(yáng)光充足時(shí)可曬太陽(yáng)，春季不要過(guò)早換取衣物起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)和抗邪能力生活起居Part5并發(fā)癥骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松壓瘡呼吸道并發(fā)癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿并發(fā)癥種類基本護(hù)理正確體位擺放—使用各種枕墊01仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。體位變換定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。軸向翻身病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護(hù)士指導(dǎo)過(guò)遵照?qǐng)?zhí)行。一般說(shuō)頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動(dòng)，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護(hù)骨突出部，應(yīng)使姿勢(shì)穩(wěn)定。注意事項(xiàng)0203泌尿系統(tǒng)康復(fù)SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時(shí)間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對(duì)患者回歸社會(huì)起到積極作用。

留置導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿建立反射性膀胱飲水計(jì)劃結(jié)束開始2345早餐飲水500ml8:00第一次導(dǎo)尿11:00678午餐飲水500ml12：00第二次導(dǎo)尿15:00晚餐飲水500ml18：00第三次導(dǎo)尿21:00臨睡前22：00第四次導(dǎo)尿24:00每日飲水量控制在1500ml左右三餐飲食不宜過(guò)咸。要點(diǎn)晚上20:00以后不再喝水三餐以外時(shí)間口渴，以飲水幾口為宜1間歇性導(dǎo)尿法不用導(dǎo)尿管；隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒有或僅有少量殘余尿；沒有尿失禁，特別沒有滴漏性尿失禁間歇導(dǎo)尿目標(biāo)感染和并發(fā)癥減少;膀胱容量增加或恢復(fù)正常;殘余尿減少;精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕間歇導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0％以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。對(duì)膀胱逼尿肌無(wú)力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長(zhǎng)期使用間歇性導(dǎo)尿術(shù)，則要耐心教會(huì)家屬或患者本人間歇性自主導(dǎo)尿術(shù)，并結(jié)合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實(shí)可行的長(zhǎng)期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長(zhǎng)期施行間歇性導(dǎo)尿，并定期復(fù)查。膀胱功能訓(xùn)練法適合于逼尿肌無(wú)力患者。先用指間部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止?；颊哂檬种篙p叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時(shí)收縮，即可產(chǎn)生排尿。擠壓法恥骨上區(qū)輕叩法屏氣法患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長(zhǎng)屏氣增加腹壓的時(shí)間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動(dòng)作。這樣反復(fù)數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止膀胱功能訓(xùn)練法囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。看问湛s維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。盆底肌肉訓(xùn)練訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵(lì)患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣。尿意習(xí)慣訓(xùn)練褥瘡的護(hù)理0102030504床褥平整柔軟，可用氣墊床，保持皮膚清潔干燥深度褥瘡應(yīng)剪除壞死組織，侵勤敷料每2-3小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持對(duì)骨隆突部分每日用50%紅花酒精擦洗，滑石粉按摩淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷06炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)，作轉(zhuǎn)移皮瓣縫合心理護(hù)理根據(jù)病人的心理承受能力告知病情，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過(guò)對(duì)患者病情的分析使患者增強(qiáng)康復(fù)的信心01通過(guò)以前類似患者的康復(fù)經(jīng)歷讓患者重新燃起對(duì)生活的希望02熱情周到的護(hù)理使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，縮短護(hù)患間的心理距離，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心03充分與患者家屬交談，打消患者顧慮，進(jìn)一步增加康復(fù)的信心，04恐懼絕望焦慮憤怒感謝聆聽腦出血后遺癥合并氣管切開護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)病歷簡(jiǎn)介護(hù)理措施健康宣教01020304目錄01相關(guān)知識(shí)腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,常形成大小不等的腦內(nèi)血腫,有時(shí)穿破腦實(shí)質(zhì)形成繼發(fā)性腦室內(nèi)及(或)蛛網(wǎng)膜下腔積血.腦出血發(fā)生于大腦半球者占80%，在腦干或小腦者約占20%。腦出血好發(fā)部位多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。腦出血的致殘率和病死率均較高，腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的主要原因。相關(guān)概述臨床表現(xiàn)：突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)障礙，大小便失禁等。誘因：排除外傷性腦出血,其中高血壓是最常見的誘因，寒冷,炎熱季節(jié)或乍冷乍熱,氣候變化劇烈之季多發(fā),暴怒興奮,重體力勞作也是其主要誘因。相關(guān)概述腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出現(xiàn)，占全部腦卒中的20%-30%。腦出血后遺癥最常見的后遺癥是偏癱，常見癥狀：運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙，嘔吐，意識(shí)障礙，偏盲，眼球活動(dòng)障礙，頭痛頭暈氣管切開術(shù)：是切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。氣管切開常見的并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔相關(guān)概述02病歷簡(jiǎn)介基本病情介紹床號(hào)：XX，性別：XX，入院時(shí)間:XX現(xiàn)病史：患者于20天前在房頂時(shí)突然掉落摔倒在地，頭部著地，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），伴有昏迷，意識(shí)不清，無(wú)畏寒、發(fā)熱、眼花，無(wú)抽搐，無(wú)眩暈、耳鳴、眼花，大小便失禁，為求診治，就診于喀什第二人民醫(yī)院急診綜合ICU就診，診斷為“腦出血”，在該院腦外行手術(shù)治療，術(shù)后一直出現(xiàn)間斷性昏迷，意識(shí)不清，后因經(jīng)濟(jì)原因出院。XXX來(lái)我院就診要求住院治療，門診以“腦出血后遺癥”為診斷將其收住我科。既往史：平素身體健康，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史?；静∏榻榻B體溫:37℃，脈搏：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏。左側(cè)肩膀上有淤青，雙手均有水腫。輔助檢查結(jié)果：床旁心電圖：竇性心律，T波改變。DR影像:創(chuàng)傷性濕肺、左側(cè)肋骨及鎖骨骨折，右側(cè)肺部片狀影。CT：右側(cè)顱內(nèi)術(shù)后改變，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液患者來(lái)我院時(shí)已有氣管切開、留置導(dǎo)尿管、鼻飼等。收住我科后遵醫(yī)囑給予內(nèi)二科入院護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理、病重，吸氧。心電監(jiān)測(cè)，測(cè)生命體征，進(jìn)鼻飼流質(zhì)飲食，口腔護(hù)理，褥瘡護(hù)理，導(dǎo)尿護(hù)理，吸痰護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療03護(hù)理措施“目前主要護(hù)理診斷有倉(cāng)咳、窒息的危險(xiǎn)—與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)體溫過(guò)高—與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，肺部感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和有誤吸的危險(xiǎn)—與意識(shí)障礙，不能自行進(jìn)食有關(guān)有關(guān)軀體活動(dòng)障礙—與意識(shí)障礙有關(guān)清理呼吸道無(wú)效—與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)—與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者病情變化。使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可主入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭，防止反流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護(hù)理措施軀體活動(dòng)障礙—與意識(shí)障礙有關(guān)做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。告知家屬擦身時(shí)擦上身的毛巾要和下身分開，以免污染氣切口。病人要注意保暖，肩下墊浴巾蓋于肩布，患者自行咳出痰時(shí)及時(shí)用紙巾擦掉。保持病人體位舒適，每2小時(shí)一次翻身拍背，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。在翻身扣背時(shí)，應(yīng)防止套管對(duì)皮膚的摩擦，同時(shí)要保持病人的頭頸軀體在同一軸線上，防止套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而引起窒息。一床欄保護(hù)病人，防止墜床。隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、被套。護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)—?dú)夤芮虚_屏障破壞及機(jī)體抵抗力差，操作不當(dāng)有關(guān)吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。選好合適的吸痰管，一根管只能用一次。每次吸痰前先用生理鹽水試吸，吸痰動(dòng)作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管將痰液吸出，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒