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文檔簡介

2014ESC急性肺栓塞診治指南解讀

郭新貴

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

急性肺栓塞治療指南更新

2000年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)推出了第1版急性肺栓塞(APE)診斷和治療指南。2008ESC推出了第2版急性肺栓塞(APE)診斷和治療指南。2014年ESC年會上發(fā)布了第3版APE診療指南。與前兩版比,新指南在危險(xiǎn)分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)等方面進(jìn)行了進(jìn)一步更新,更為實(shí)用,可操作性強(qiáng)。

急性肺栓塞的自然病程

APE

50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成,多發(fā)生于深靜脈血栓形成3-7天;10%患者死于APE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)。5-10%APE表現(xiàn)有休克或低血壓;50%沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。90%死亡病例未治療過,只有10%死亡病例是被治療過。O.5-5%的被治療過的APE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)未經(jīng)抗凝治療的有癥狀A(yù)PE患者或DVT患者有50%在3個(gè)月復(fù)發(fā)。易患因素

靜脈血栓栓塞易患因素

靜脈血栓栓塞易患因素

超聲心動圖;(肺動脈高壓、右心功能受損)CT肺血管造影(CTPA);是目前診斷肺栓塞最有效方法(敏感性高達(dá)90%,特異性達(dá)到80%);臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡早進(jìn)行CTPA(英國要求24小時(shí)內(nèi)完成)(CTPA;栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有無血栓;心功能狀態(tài)及肺灌注情況)肺動脈造影;為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn),肺動脈造影方法簡單、安全必要時(shí)行介入治療和局部溶栓治療磁共振肺動脈造影(MRPA);具有潛在的識別新舊血栓的能力核素肺通氣/灌注掃描;慢性栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)的診斷輔助檢查(確診性檢查)

2008ESCAPE診斷和治療指南

(溶栓治療)

心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者,如無絕對禁忌證,溶栓治療是一線治療(1A)

高?;颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同對非高危(中危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)對于一些中?;颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低?;颊卟煌扑]溶栓治療(IIIB)非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。急性期溶栓治療;血流動力學(xué)不否穩(wěn)定;如休克、低血壓(收縮壓<90mmHg,或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min);右心室功能不全征象,心電圖改變;新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低、T波倒置。溶栓時(shí)間窗;在APTE起病48小時(shí)內(nèi)溶栓治療能夠取得最大的療效,但對于那些有癥狀的APTE患者在6~14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用

溶栓治療

VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達(dá)肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療(懷疑PTE開始)長期治療急性PTE推薦在第一天即啟用VKA+2008ESCAPE診斷和治療指南(抗凝治療方案)可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺動脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層(血壓、右心負(fù)荷、心肌酶)高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞診治流程2014ESCAPE診斷和治療指南

更新1:細(xì)化危險(xiǎn)分層

新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險(xiǎn)分層概念,整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險(xiǎn)分層,進(jìn)而決定下一步診療策略。對于高?;颊?,強(qiáng)調(diào)盡早行CT肺動脈造影(CTPA)明確診斷,然后進(jìn)行再灌注治療,首選溶栓治療(ⅠB)。非高危患者進(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性,對前者強(qiáng)調(diào)行CTPA明確診斷,后者可先行D-二聚體檢查,對陽性患者進(jìn)一步行CTPA。簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分(PESI),將其納入危險(xiǎn)分層,使中?;颊呓缍ǜ逦?。簡化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓<100mmHg和動脈血氧飽和度<90%這6個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)計(jì)1分

年齡≥

55歲

1分

心力衰竭/肺部疾?。狈帜[瘤1分

脈搏≥110次/分1分

收縮壓<100mmHg1分

動脈血氧飽和度<90%1分細(xì)化危險(xiǎn)分層

2014ESCAPE診斷和治療指南(診治流程)

更新2:推薦新型口服抗凝藥

近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù),其有效性不劣于華法林,且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用作了全面推薦,4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療(ⅠB)。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療(避免了合用低分子量肝素);達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者(ⅢA)。

推薦新型口服抗凝藥

新指南對APE長期抗凝治療時(shí)程未做修訂。在藥物選擇方面,新指南指出,大部分患者長期應(yīng)用維生素K拮抗劑,而腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長期抗凝治療(ⅡaB)。此外,還提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位,對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者,可考慮口服阿司匹林(ⅡbB)。

抗凝治療療程PE長期抗凝的目的;預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)復(fù)發(fā)。PE患者應(yīng)至少接受3個(gè)月抗凝治療;PE患者接受3、6、12個(gè)月的抗凝治療停藥后,復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是相同無限期抗凝治療可使VTE的復(fù)發(fā)減少90%,但收益可部分被每年1%或更高的大出血風(fēng)險(xiǎn)抵消;

更新3:關(guān)注長期并發(fā)癥

APE病例

患者,男性,41歲。2014年3月24日下午入院。

出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短,2天,稍快走或登一樓就感心慌、氣短。

3月24日上午門診查肺CT;左肺上葉尖后段少許纖維灶,散在磨玻璃影(充氣不良待排),兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。

查Pro-BNP9000pg/ml。靜息心電圖顯示;竇性心動過速(120—130次/

分),前壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變。考慮肺炎,心功能不全。

UCG(3月26日);右房、右室擴(kuò)大,右室收縮功能減退,肺動脈增寬,重度肺動脈高壓(75mmHg),少量心包積液。

急查D-二聚體陽性,定量;6.91mg/L(3月25日)高度懷疑肺栓塞,26行肺CT造影(CTPA)

入院心電圖(3/24/2014)入院胸片(3/24/201414)肺動脈造影(3/26/2014)肺動脈造影(3/26/2014)CTPA;兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓塞,左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死,右心擴(kuò)大治療經(jīng)過

2014年3月26日下午4點(diǎn)肺CT造影結(jié)果血栓;兩側(cè)肺動脈多發(fā)性栓塞,左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死,右心擴(kuò)大收到肺CT造影結(jié)果的口頭報(bào)告后,3月26日下午5點(diǎn)開始溶栓治療

溶栓治療;肝素3000u,靜脈推注rt-PA(愛通立)15mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴完rt-PA35mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴完肝素12500u靜脈滴注,600u/h,維持48小時(shí)

低分子肝素0.4mg,皮下,bid華法林2.5mg,qd

溶栓治療后心電圖

凝血功能及D-二聚體變化日期PTINRAPTTD-dimmg/L2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.502014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17

2周后復(fù)查肺動脈造影(4/8/2014)CTPA;兩側(cè)肺動脈栓塞部分溶解治療結(jié)果

治療2周后,患者胸悶、心慌、氣短完全消失,體力恢復(fù)很好。UCG(3月28日);肺動脈高壓(50mmHg),出院前UCG(4月8日);肺動脈高壓(30mmHg)出院前華法林3.75mg,qd(INR2.75),建議華法林長期服用;1.出院前周圍血管超聲檢查;左側(cè)頸靜脈見中等回聲(考慮附壁血栓)2.2012年9月患肺炎合并胸腔積液,在我院呼吸科住院治療兩周,痊愈(回顧分析,也應(yīng)該是肺栓塞)2014年4月10日出院,建議每月復(fù)查超聲,6月復(fù)查CTPA

CTEPH病例

患者,男性,38歲,2013年4月28日入院。2012年2月起出現(xiàn)反復(fù)氣急、咳嗽,偶有痰中帶血絲,反復(fù)在外院就診,肺CT提示肺部感染,經(jīng)抗感染、止血等治療后癥狀仍反復(fù)。

2013年4月24日中山醫(yī)院查D-dim2.13mg/L,4月28日肺動脈CT:肺動脈主干及分支廣泛栓塞入院查心超提示肺動脈重度高壓(收縮壓100mmHg),右房右室擴(kuò)大,三尖瓣輕到中度反流予阿替普酶50mg靜脈溶栓,溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝,5月2日復(fù)查心超提示肺動脈壓仍重度增高(100mmHg)5月

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