ESC急性肺栓塞指南解讀課件

2014ESC急性肺栓塞診治指南解讀

郭新貴

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

急性肺栓塞治療指南更新

2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。2014年ESC年會(huì)上發(fā)布了第3版APE診療指南。與前兩版比，新指南在危險(xiǎn)分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）等方面進(jìn)行了進(jìn)一步更新，更為實(shí)用，可操作性強(qiáng)。

急性肺栓塞的自然病程

APE

50-90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者死于APE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)。5-10%APE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%沒(méi)有休克但伴有右心功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。90%死亡病例未治療過(guò)，只有10%死亡病例是被治療過(guò)。O.5-5%的被治療過(guò)的APE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)未經(jīng)抗凝治療的有癥狀A(yù)PE患者或DVT患者有50%在3個(gè)月復(fù)發(fā)。易患因素

靜脈血栓栓塞易患因素

靜脈血栓栓塞易患因素

超聲心動(dòng)圖；（肺動(dòng)脈高壓、右心功能受損)CT肺血管造影(CTPA)；是目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性高達(dá)90%，特異性達(dá)到80%）；臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡早進(jìn)行CTPA（英國(guó)要求24小時(shí)內(nèi)完成）（CTPA；栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有無(wú)血栓；心功能狀態(tài)及肺灌注情況）肺動(dòng)脈造影；為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈造影方法簡(jiǎn)單、安全必要時(shí)行介入治療和局部溶栓治療磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)；具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力核素肺通氣/灌注掃描；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的診斷輔助檢查（確診性檢查）

2008ESCAPE診斷和治療指南

（溶栓治療）

心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線(xiàn)治療(1A)

高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低危患者不推薦溶栓治療(IIIB)非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。急性期溶栓治療；血流動(dòng)力學(xué)不否穩(wěn)定；如休克、低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過(guò)40mmHg持續(xù)15min)；右心室功能不全征象，心電圖改變；新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低、T波倒置。溶栓時(shí)間窗；在APTE起病48小時(shí)內(nèi)溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用

溶栓治療

VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達(dá)肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PTE開(kāi)始）長(zhǎng)期治療急性PTE推薦在第一天即啟用VKA+2008ESCAPE診斷和治療指南（抗凝治療方案）可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺?dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝2008急性肺栓塞診治流程2014ESCAPE診斷和治療指南

更新1：細(xì)化危險(xiǎn)分層

新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險(xiǎn)分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評(píng)分、超聲心動(dòng)圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險(xiǎn)分層，進(jìn)而決定下一步診療策略。對(duì)于高危患者，強(qiáng)調(diào)盡早行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）明確診斷，然后進(jìn)行再灌注治療，首選溶栓治療（ⅠB）。非高?；颊哌M(jìn)一步分為高度和低中度臨床可能性，對(duì)前者強(qiáng)調(diào)行CTPA明確診斷，后者可先行D-二聚體檢查，對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)一步行CTPA。簡(jiǎn)化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI），將其納入危險(xiǎn)分層，使中危患者界定更清晰。簡(jiǎn)化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分

年齡≥

55歲

１分

心力衰竭/肺部疾病１分腫瘤１分

脈搏≥110次/分１分

收縮壓＜100mmHg１分

動(dòng)脈血氧飽和度＜90%１分細(xì)化危險(xiǎn)分層

2014ESCAPE診斷和治療指南（診治流程）

更新2：推薦新型口服抗凝藥

近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用作了全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。

推薦新型口服抗凝藥

新指南對(duì)APE長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群可替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療（ⅡaB）。此外，還提高了阿司匹林在APE二級(jí)預(yù)防中的地位，對(duì)不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。

抗凝治療療程PE長(zhǎng)期抗凝的目的；預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）復(fù)發(fā)。PE患者應(yīng)至少接受3個(gè)月抗凝治療；PE患者接受3、6、12個(gè)月的抗凝治療停藥后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是相同無(wú)限期抗凝治療可使VTE的復(fù)發(fā)減少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血風(fēng)險(xiǎn)抵消；

更新3：關(guān)注長(zhǎng)期并發(fā)癥

APE病例

患者，男性，41歲。2014年3月24日下午入院。

出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，２天，稍快走或登一樓就感心慌、氣短。

3月24日上午門(mén)診查肺CT；左肺上葉尖后段少許纖維灶，散在磨玻璃影（充氣不良待排），兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。

查Pro-BNP9000pg/ml。靜息心電圖顯示；竇性心動(dòng)過(guò)速（120—130次/

分），前壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變。考慮肺炎，心功能不全。

UCG（3月26日）；右房、右室擴(kuò)大，右室收縮功能減退，肺動(dòng)脈增寬，重度肺動(dòng)脈高壓（75mmHg），少量心包積液。

急查D-二聚體陽(yáng)性，定量；6.91mg/L（3月25日）高度懷疑肺栓塞，26行肺CT造影(CTPA)

入院心電圖（3/24/2014)入院胸片（3/24/201414)肺動(dòng)脈造影（3/26/2014)肺動(dòng)脈造影（3/26/2014)CTPA；兩側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴(kuò)大治療經(jīng)過(guò)

2014年3月26日下午4點(diǎn)肺CT造影結(jié)果血栓；兩側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴(kuò)大收到肺CT造影結(jié)果的口頭報(bào)告后，3月26日下午5點(diǎn)開(kāi)始溶栓治療

溶栓治療；肝素3000u，靜脈推注rt-PA（愛(ài)通立）15mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴完rt-PA35mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴完肝素12500u靜脈滴注，600u/h，維持48小時(shí)

低分子肝素0.4mg，皮下，bid華法林2.5mg，qd

溶栓治療后心電圖

凝血功能及D-二聚體變化日期PTINRAPTTD-dimmg/L2014-3-2514.6s1.2927.5s6.912014-3-2714.3s1.8624.4s36.762014-3-2813.3s1.9824.8s10.642014-3-3115.7s2.1126.1s2.502014-4-421.3s2.0929.7s2.012014-4-927.5s2.3734.2s1.17

2周后復(fù)查肺動(dòng)脈造影（4/8/2014)CTPA；兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞部分溶解治療結(jié)果

治療2周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復(fù)很好。UCG（3月28日）；肺動(dòng)脈高壓（50mmHg）,出院前UCG（4月8日）；肺動(dòng)脈高壓（30mmHg）出院前華法林3.75mg，qd（INR2.75)，建議華法林長(zhǎng)期服用；1.出院前周?chē)艹暀z查；左側(cè)頸靜脈見(jiàn)中等回聲（考慮附壁血栓）2.2012年9月患肺炎合并胸腔積液，在我院呼吸科住院治療兩周，痊愈（回顧分析，也應(yīng)該是肺栓塞）2014年4月10日出院，建議每月復(fù)查超聲，6月復(fù)查CTPA

CTEPH病例

患者，男性，38歲，2013年4月28日入院。2012年2月起出現(xiàn)反復(fù)氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復(fù)在外院就診，肺CT提示肺部感染，經(jīng)抗感染、止血等治療后癥狀仍反復(fù)。

2013年4月24日中山醫(yī)院查D-dim2.13mg/L，4月28日肺動(dòng)脈CT：肺動(dòng)脈主干及分支廣泛栓塞入院查心超提示肺動(dòng)脈重度高壓（收縮壓100mmHg）,右房右室擴(kuò)大，三尖瓣輕到中度反流予阿替普酶50mg靜脈溶栓，溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝，5月2日復(fù)查心超提示肺動(dòng)脈壓仍重度增高（100mmHg）5月