脊柱外科?？撇轶w

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2021/3/29星期一1病史采集一般情況年齡、性別、職業(yè)、籍貫等病史現(xiàn)病史、外傷史、既往史、家族史等2021/3/29星期一2現(xiàn)病史疼痛外傷；病變對鄰近神經(jīng)的刺激與壓迫，多為持續(xù)性，活動后加劇運動功能障礙感覺功能障礙神經(jīng)定位體征2021/3/29星期一3疼痛特點疼痛明顯，夜間更劇惡性腫瘤胸背部痛，伴拾物試驗陽性結(jié)核腰痛，臥床后緩解腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出頸痛，徒手牽引后緩解頸椎間盤突出癥頸痛，徒手牽引后加劇頸部扭傷腰腿痛，咳嗽后加劇腰椎間盤突出腰腿痛，仰伸時加劇腰椎管狹窄癥2021/3/29星期一4體格檢查視診充分暴露脊柱生理曲度步態(tài)皮膚2021/3/29星期一5視診正面觀：肩及胸是否對稱兩側(cè)髂嵴是否在同一水平線上雙下肢是否等長肢體肌肉有否萎縮有無竇道、隆起、叢毛或色素沉著側(cè)面觀：生理曲度是否正常彎曲消失常見于強直性脊柱炎后凸增大常見于骨折、結(jié)核、腫瘤后凸減小常見于腰椎間盤突出癥前凸增大常見于腰椎滑脫2021/3/29星期一6觸診定位性骨性標(biāo)志

頸棘突最長第7頸椎棘突肩胛岡聯(lián)線第3胸椎椎體肩胛下角聯(lián)線第7胸椎椎體髂嵴最高點聯(lián)線腰椎第4～5椎體2021/3/29星期一7觸摸雙側(cè)骶棘肌有無痙攣、壓痛及敏感區(qū)尋找壓痛點：棘間隙壓痛多見于椎間盤突出、棘間韌帶損傷棘突壓痛多見于棘上韌帶損傷、棘突骨折棘突旁壓痛多見于椎間盤突出、腫瘤骶髂關(guān)節(jié)壓痛雙側(cè)多見于產(chǎn)后致密性骨炎單側(cè)多見于外傷或結(jié)核觸診2021/3/29星期一8叩診輕叩診，局部有壓痛表示病變表淺重叩或檢查者以左手墊于局部，右手叩擊引起疼痛表示病變較深間接叩診，用打診錘或檢查者握拳沿軀干縱軸叩擊2021/3/29星期一9脊柱運動的檢查2021/3/29星期一10頸椎活動范圍前伸、后曲45°左、右側(cè)曲45°左、右旋轉(zhuǎn)75°2021/3/29星期一11腰椎活動范圍前曲90°后伸30°左、右側(cè)傾30°左、右旋轉(zhuǎn)30°2021/3/29星期一12神經(jīng)定位感覺功能的關(guān)鍵點運動功能的關(guān)鍵肌2021/3/29星期一13感覺檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點檢查2種感覺（針刺覺和輕觸覺）分3個等級評定

0缺失

1障礙

2正常2021/3/29星期一14C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的外側(cè)面C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面T2腋窩的頂部感覺檢查2021/3/29星期一15T3第3肋間*T4第4肋間(乳線)*T5第5肋間(在T4-T6的中點)*T6第6肋間(劍突水平)*T7第7肋間(在T6-T8的中點)*T8第8肋間(在T6-T10的中點)*T9第9肋間(在T8-T10的中點)*T10第10肋間(臍)*T11第11肋間(在T10-T12的中點)*T12腹股溝韌帶中點*:指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點2021/3/29星期一16L1

T12與L2之間的1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1足跟外側(cè)S2窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個平面)感覺檢查2021/3/29星期一172021/3/29星期一18身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)中的關(guān)鍵肌檢查順序為從上而下分為6個等級評定

0完全癱瘓

1可觸及或可見肌收縮

2在無地心引力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

3對抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

4在中度抗阻下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動

5正常運動檢查2021/3/29星期一19C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌運動檢查2021/3/29星期一20L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)運動檢查2021/3/29星期一21

除對以上這些肌肉進(jìn)行兩側(cè)檢查外,還要檢查肛門括約肌,以肛門指檢感覺括約肌收縮,評定分級為存在或缺失2021/3/29星期一222021/3/29星期一23頸椎病查體2021/3/29星期一24病史特點首次癥狀的性質(zhì)與特點以感覺障礙起病多為椎管狹窄后路減壓以運動障礙起病前方壓迫前路減壓腰部癥狀先于頸部頸腰綜合征全面治療一側(cè)肢體起病鉤椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨質(zhì)增生以猝倒起病多為椎動脈第2段受壓或受刺激軀干有束縛感脊髓受壓，需及早處理早期手部肌肉萎縮脊髓病變，易向高位進(jìn)展，且發(fā)病迅速，勿輕易誤診為頸椎病2021/3/29星期一25病史特點癥狀的演變程序與特點以雙下肢肌力障礙起病，并迅速向軀干及上肢進(jìn)展及伴有感覺障礙提示脊髓受壓的同時，脊髓中央動脈亦受累由上肢肌力障礙向下肢進(jìn)展者多為溝動脈受壓或脊髓實質(zhì)病變癥狀錯綜復(fù)雜，且伴有交感神經(jīng)癥狀者與椎動脈受累有關(guān)病程中無感覺障礙與體征可能不是頸椎病，應(yīng)首先懷疑是脊髓側(cè)索硬化征2021/3/29星期一26壓痛點棘突間壓痛頸椎病早期壓痛點與定位關(guān)系密切，后期則因椎間關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化、骨刺形成而不明顯椎旁壓痛棘突兩側(cè)1.0cm一1.5厘米處，通常反映脊神經(jīng)受累其它部位肩部附近的壓痛，表示肩部受累；鎖骨上窩的壓痛，多見于前斜角肌綜合征；乳突和樞椎棘突之間的壓痛，多提示枕大神經(jīng)受累2021/3/29星期一27

測量頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)與側(cè)屈活動一般神經(jīng)根型、頸型頸椎病患者的頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)活動易受限頸椎活動范圍檢查2021/3/29星期一28特殊查體2021/3/29星期一29

先讓患者頭頸部前屈，然后向左、右方向旋轉(zhuǎn)活動，如果頸椎出現(xiàn)疼痛即屬陽性。陽性結(jié)果一般提示頸椎小關(guān)節(jié)有退變前屈旋頸試驗2021/3/29星期一30

患者端坐，將頭向患側(cè)傾斜，檢查者左手掌心向下平放于患者頭頂部，右手握拳輕輕叩擊左手背部，使力量向下傳遞。如有神經(jīng)根性損傷，則會因間孔的狹小而出現(xiàn)肢體放射疼痛或麻木等感覺檢查者兩手分別托住其下頜，并以胸或腹部抵住其枕部，漸漸向上牽引頸椎，以逐漸擴大椎間孔。如上膠麻木、疼痛等癥狀減輕或頸部出現(xiàn)輕松感則為陽性神經(jīng)根型頸椎病患者一般兩者均為陽性椎間孔擠壓試驗和分離試驗2021/3/29星期一31

患者坐位，頭稍前屈并轉(zhuǎn)向健側(cè)，檢查者立于患側(cè)，一手抵于頸側(cè)頂部，并將其推向健側(cè)，另一手握住患者的手腕將其牽向相反方向，如患者出現(xiàn)麻木或放射痛時，則為陽性，表明有神經(jīng)根型頸椎病的可能臂叢牽拉試驗2021/3/29星期一32

又稱椎動脈扭曲試驗，主要用于判定椎動脈狀態(tài)患者頭部略向后仰，作向左、向右旋頸動作，如出現(xiàn)眩暈等椎-基底動脈供血不全癥時，即為陽性該試驗有時可引起患者嘔吐或猝倒，故檢查者應(yīng)密切觀察以防意外旋頸試驗2021/3/29星期一33肌力、肌張力檢查肌張力肢體下墜試驗和上肢伸舉試驗肌力可造成三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌及手部小肌肉等肌肉力量減弱或萎縮、無力2021/3/29星期一34反射和病理反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝腱反射跟腱反射2021/3/29星期一35

使病人腕部稍為背伸，手指微屈曲，檢查者以右手食指及中指輕夾病人中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以拇指向下彈按其中指指甲，拇指屈曲內(nèi)收，其它手指屈曲者為陽性反應(yīng)為上位神經(jīng)元受損后使節(jié)段性反射亢進(jìn)，甚至原來已被抑制的反射再現(xiàn)而產(chǎn)生霍夫曼征2021/3/29星期一36提睪反射肛門反射髕陣攣踝陣攣巴彬斯基征2021/3/29星期一37下腰痛查體2021/3/29星期一38病史特點腰痛與診斷的關(guān)系夜間疼痛更劇，非用杜冷丁無法入睡多提示椎管內(nèi)或脊柱腫瘤休息后疼痛減輕多與外傷及勞損有關(guān)黎明前腰痛復(fù)現(xiàn)或加劇多系增生性脊柱炎無任何原因突然腰痛應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腫瘤間隙性跛行考慮椎管狹窄2021/3/29星期一39腰椎間盤突出癥體征有兩組腰部及脊柱體征神經(jīng)根體征2021/3/29星期一40腰部及脊柱體征脊柱側(cè)彎大都彎向健側(cè)腰椎曲度改變生理性前凸消失脊柱活動受限前屈、后伸、