血液凈化技術(shù)在臨床上的應(yīng)用

血液凈化技術(shù)在臨床上的應(yīng)用定義或概念通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)。第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天哪些技術(shù)？彌散：濃度梯度對流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天哪些類型？血透血濾透析濾過血漿置換血液灌流全血/血漿吸附生物性腹透根據(jù)治療時(shí)間：

間隙性持續(xù)性第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天基本組成機(jī)器設(shè)備（包括水處理）耗材：專用、通用血管通路其它：NS、肝素等第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用腎臟領(lǐng)域腎外領(lǐng)域存在交叉第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

腎臟領(lǐng)域各種原因致腎功能衰竭：急慢性各種并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

血管通路的含義指血液從身體引出，再返回體內(nèi)的出入道，是所有可以作為體外血液循環(huán)通路的總稱，也是血液透析維持生命的ESRD患者的生命線。基本要求：血流量充分；皮下動(dòng)靜脈吻合要有較長的穿刺部位；安全可靠、及時(shí)和迅速；手術(shù)難度盡可能簡單、成功率高盡可能不浪費(fèi)血管；不限制病人活動(dòng)；第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血管通路的幾個(gè)里程碑Scribner動(dòng)-靜脈外瘺1960Cimino-Brescia動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺1966PTFE血管移植1973雙腔套管的插管1980帶套的中央靜脈插管1990第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血管通路的分類永久性臨時(shí)性第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

CRRT

ARF的預(yù)后已有所改觀。但直至晚近其病死率仍在30％—70％，無并發(fā)癥的ARF病死率僅為3％，而MODS者則預(yù)后極為兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)技術(shù)并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率。1977年首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，并應(yīng)用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設(shè)備。1983年后CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列治療方式。第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)性腎臟替代療法持續(xù)的血液凈化緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟功能第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CRRT與IHD的比較

CRRTIHD

物質(zhì)清除緩慢、連續(xù)、隨時(shí)間斷、高效血容量變化小變化大酸堿平衡緩慢糾正快速糾正代謝控制良好間斷性內(nèi)環(huán)境影響小影響大營養(yǎng)支持可行不可行第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CRRT與IHD的比較

CRRTIHD血管通路A-V、V-V同CRRT血流量低高濾器粗、短長、大透析液低流量高流量置換液低流量高流量時(shí)間長短液體平衡精度高精度低

第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用急性腎衰（ARF）伴心血管衰竭ARF伴腦水腫ARF伴高分解代謝系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）ARDS擠壓綜合癥急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥物中毒第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CRRT方式連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)；連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)；連續(xù)性高流量透析(continuoushighfluxdialysis，CHFD)；高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)；第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CRRT方式(續(xù))連續(xù)性血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA)生物人工腎小管-RAD（renaltubuleassistdevice）體外人工肝—ELAD（extracorporealliverassistdevice）第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（六）日間CRRT或“間歇性CRRT”

日間CRRT主要在日間進(jìn)行，各種藥物及營養(yǎng)液也主要集中在日間輸入，在日間清除過多水分，使患者在夜間可獲得足夠的休息，并減少人力消耗，更重要的是，日間CRRT使濾器和管路可以同普通透析器一樣重復(fù)使用，減少濾器凝血，通過清除膜上蛋白層和吸附物，增加吸附和對流清除溶質(zhì)的效能，延長使用時(shí)間，減少費(fèi)用，特別適合我國國情。高分解代謝患者可以增大置換液量和超濾量，如仍不能較好地控制氮質(zhì)血癥，則必需24h不間斷進(jìn)行。第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、抗凝劑的應(yīng)用1、普通肝素2、低分子肝素3、前列腺素4、枸櫞酸鈉5、體外肝素化6、無肝素法7、其他第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

五、置換液使用（一）置換液配方1、林格乳酸鹽溶液該溶液含鈉135mmoL／L，乳酸鹽25mmol／L，鈣1．5～3mmol／L，并可根據(jù)需要，另外補(bǔ)充鈣、鎂和鉀離子。2、Kaolan配方第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣20ml；第二組為0．45％鹽水1000ml+NaHC0350mmol，交替輸入。

第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

3、Port配方第一組為等滲鹽水1000ml+10％氯化鈣lOml；第二組為等滲鹽水1000ml+50％硫酸鎂1．6ml；第三組為等滲鹽水1000ml；第四組為5％葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成0．45％鹽水，鈉可降低19mmol／L。4、機(jī)器聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液：如Gambro-200,100;Fresenius4008E等。置換液使用第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天置換液使用（二）置換液補(bǔ)充

置換液的電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。堿基常用乳酸鹽和醋酸鹽，但MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者顯然不宜用乳酸鹽。大量輸入醋酸鹽也會引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，近年來大多數(shù)作者推薦用碳酸氫鹽作緩沖劑。補(bǔ)充量取決于病人情況和方式。第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天六、病人護(hù)理與觀察1、生命體征；2、出血情況；3、管路凝血情況；4、超濾量和透析量的觀察記錄；5、透析器或血濾器的更換。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用指征暴發(fā)性、可逆性肝功能衰竭；肝移植前的過渡時(shí)期；肝移植術(shù)后肝功能衰竭的治療；血型不合移植術(shù)前/后凝集素抗體去除；術(shù)前/后去除抗供體抗體；第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天人工肝支持系統(tǒng)的種類非生物型人工肝臟：血液透析，血液濾過，血液透析濾過，連續(xù)性腎臟替代療法，血漿置換，血液灌流，血漿灌流，聯(lián)合濾過-吸附系統(tǒng)，白蛋白透析等；生物型人工肝臟：體外肝臟灌流，混合性人工肝，包裹肝細(xì)胞體內(nèi)輸注等；第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非生物型人工肝臟應(yīng)用彌散、對流、吸附等機(jī)制清除毒素；單一應(yīng)用效果往往不佳，現(xiàn)常采用基于CRRT的聯(lián)合技術(shù)，如：CVVH＋血漿置換，CRRT＋血液灌流；患者生存率很少超過20％；聯(lián)合濾過-吸附系統(tǒng)可能有較好的前景，如：FPSA，MARS，MDS，等；第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天生物型人工肝臟除具有解毒作用外，尚有替代合成、代謝、排泄等功能；體外肝臟灌流裝置復(fù)雜、技術(shù)煩瑣、長期維持困難以及存在免疫反應(yīng)等缺點(diǎn)已很少采用；混合性人工肝以各種中空纖維膜為支架，將游離單克隆肝細(xì)胞株或肝酶提取物附著在支架上；第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天人工肝技術(shù)還非常不成熟！第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天Apheresis血漿凈化治療成分輸血全血吸附血漿凈化血漿置換血漿吸附全血置換選擇性置換生物吸附非生物吸附第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天離心分離原理：不同成分的比重方法：間歇法連續(xù)法時(shí)間長時(shí)間斷體外血量多體外血量少第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天膜分離單純血漿交換PE二重膜濾過法：DFPP冷卻過濾cvyofltration鹽析法salt-aminoacidcoprecipitation特異吸附非特異吸附第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天活性碳吸附100－5000分子量疏水結(jié)合中分子物質(zhì)、芳香族氨基酸藥物：農(nóng)藥、抗心律失常、安眠藥等第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血液成分分離清除白細(xì)胞：leukaphersis白血球處理末稍血干細(xì)胞采集第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天清除白細(xì)胞：方法：離心、濾過、吸附作用：清除白細(xì)胞、炎癥細(xì)胞抑制細(xì)胞因子抑制免疫第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天清除白細(xì)胞適應(yīng)征白細(xì)胞增多，白血病炎癥性腸病敗血癥移植后急性排異神經(jīng)：重癥肌無力、格林－巴利類風(fēng)關(guān)第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天置換液電解質(zhì)組成于滲透壓無臟器、組織、損害：積蓄無過敏反應(yīng)無病毒感染危險(xiǎn)可大量快速輸注價(jià)格便宜第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天置換液種類新鮮血漿：冷凍、非冷凍血漿成分：白蛋白免疫球蛋白凝血因子代用血漿：Dextran其他：淀粉類第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)關(guān)治療方法基礎(chǔ)療法理療藥物：NSAID，激素抗風(fēng)濕，免疫抑制血漿凈化外科第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天RA血漿凈化適應(yīng)對藥物抵抗，有活動(dòng)藥物的副作用而不能繼續(xù)用藥RF及IC高、r－球蛋白高、高粘惡性RA第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天RA的血漿凈化方法：PE、DFPP，冷卻，免疫吸附，清除白細(xì)胞2000－3000ml血漿處理頻度：開始2-3次、周以后2-4次、月第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SLE的血漿凈化清除免疫復(fù)合物網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能正常化免疫調(diào)整第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SLE血漿凈化指征急進(jìn)性腎炎腦病難治性：自身抗體、免疫復(fù)合物高冷球蛋白血癥、r-球蛋白、高粘第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天SLE血漿凈化方法PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗體2000-4000ml血漿頻度：2-3次、周第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血液病ABO血型不合骨髓移植高粘綜合征血栓性微小血管癥TTPHUS第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ABO血型不合骨髓移植副作用：洛血，造紅素延遲處理：供體：骨髓清除紅細(xì)胞受體：抗A、抗B抗體除去第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天TTP血漿凈化1-3日：1次、天4-9日：1次、隔日以后視病情新鮮血漿置換第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血脂分離歷史演變非選擇性的血漿置換半選擇性的二重濾過血漿置換法高選擇性的血脂分離技術(shù)其它新技術(shù)第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非選擇性的血漿置換異常血漿非選擇性的分離丟棄血漿的有形成分及所補(bǔ)充的平衡液和白蛋白輸回體內(nèi)離心分離法和模式分離法置換量：每次2-4.5升血漿頻度：取決于病情嚴(yán)重程度及療效缺點(diǎn)：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血漿置換液過多。目前已很少應(yīng)用。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天半選擇性的二重濾過血漿置換法(MDF)利用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的去除范圍。治療后血脂的下降百分比：LDL－c61%HDL-c42%纖維蛋白原54%Lp（a）58%同時(shí)伴大分子的丟失：IgM55%,IgG27%,α2-巨球蛋白49%(來自REMUKAST研究）第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高選擇性的血脂分離技術(shù)免疫吸附法（immunoadsorptionIMAL）糖酐脂纖維素吸附法（dextransulfatecelluloseadsorptionDSCA）肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)（Heparin-mediatedExtracorporealLDL:fibrinogenPrecipitationsystemHELP）第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天糖酐脂纖維素吸附法DSCA日本KanekaLiposorber系統(tǒng)原理：多聚陰離子復(fù)合物作為吸附劑中的親和性配體，模擬LDL受體上結(jié)合位點(diǎn)中富含陰離子的序列。其中：糖酐脂（DS）親和力高、毒性低、電荷密度和分子量適當(dāng)。DS共價(jià)交聯(lián)于珠孔狀纖維素后應(yīng)用于臨床治療。第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝素介導(dǎo)的體外低密度脂蛋白及纖維蛋白原沉淀系統(tǒng)HELP德國BraunMelsangen公司。全血分離后，血細(xì)胞成分回輸，血漿與等量肝素（10萬U/L）醋酸緩沖液（Ph4.85）混合。低PH環(huán)境時(shí)，在肝素誘導(dǎo)下沉淀纖維蛋白原和血脂，LDL被沉淀后經(jīng)聚碳酸膜過濾器除掉。無LDL的血漿經(jīng)肝素吸附，重碳酸鹽透析，并去除過多的鹽和水后，輸回病人體內(nèi)。第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脂蛋白的全血直接吸附法（DirectadsorptionoflipoproteinfromwholebloodDALI）德國FreseniusDali系統(tǒng)第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DALI改良的血液灌流（hemoperfusion）方法原理：運(yùn)用帶負(fù)電荷的聚丙烯與帶正電荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。優(yōu)點(diǎn)：使用簡單、治療所需時(shí)間短、安全、耐受好。具有很大的競爭力和潛力。第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天各種方法之間的比較目前在具體選擇上看法不一，僅有部分不全面的比較研究。第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)短期應(yīng)用，各種方法在降脂方面的療效相似。對于降低纖維蛋白原，以HELP為優(yōu)，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而優(yōu)于DALI。DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI則對凝血無影響。選擇性和生物相容性有所不同。長期治療的區(qū)別尚在研究中。第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天血脂分離的療效調(diào)節(jié)血脂氧化與抗氧化血液流變學(xué)的改善內(nèi)皮功能的改善其他第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)血脂大量的臨床資料顯示，治療后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分別為61%、