非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及策略

1非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及策略非發(fā)酵菌定義非發(fā)酵菌是一大類(lèi)不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性（G-）桿菌的統(tǒng)稱(chēng)。侯天文等.醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548.第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主要非發(fā)酵菌種類(lèi)汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌

不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬腦膜敗血黃桿菌

第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天G-桿菌在醫(yī)院分離菌中的比例%

200520062007200820092010201171.6%65.7%66.9%68.2%69.5%71%71.5%CHINET2005~2011年第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（2013年度）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天致病菌構(gòu)成比（2010～2013）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天分離率居前五位的G-桿菌（2010～2013）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年34282株G-桿菌分布（CHINET）G-桿菌分離量前4位：大腸埃希菌（27%）、克雷伯菌屬（16%）、不動(dòng)桿菌屬（16%）銅綠假單胞菌（15%）第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年革蘭氏陰性桿菌構(gòu)成比山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥G-桿菌分類(lèi)MDR多重耐藥

≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥XDR廣泛耐藥--僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）PDR全耐藥--對(duì)抗生素全部耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天WangH,ChenM,etal.IJAA,2010,35:227-2342003-2008中國(guó)大陸耐藥G-桿菌發(fā)生率第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要非發(fā)酵菌屬耐藥率銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年銅綠假單胞菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌耐藥率（2010～2013）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率（2010～2013）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（2010～2013）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年洋蔥伯克霍爾德菌耐藥率山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天洋蔥伯克霍爾德菌耐藥率（2010～2013）

山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞和不動(dòng)桿菌感染病死率高LunaCMetal.NosocomialAcinetobacterpneumonia.Respirology.2007;12(6):787-91病死率(%)P<0.05不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌引發(fā)VAP其他病原體引發(fā)VAP第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU不動(dòng)桿菌感染病死率更高院內(nèi)不動(dòng)桿菌感染患者病死率達(dá)22.6%，而ICU不動(dòng)桿菌感染患者的病死率可增加1倍以上，高達(dá)53.8%1.Dentetal.RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii:adescriptivestudyinacityhospital.BMCInfectiousDiseases.2010;10:1962.王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版22.6%53.8%病死率院內(nèi)感染患者ICU患者第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天23非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療討論內(nèi)容第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天24ATS指南：是否存在非發(fā)酵菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是決定是否實(shí)施晚發(fā)HAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵1.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416非發(fā)酵菌感染的主要危險(xiǎn)因素近90d內(nèi)使用過(guò)抗生素住院時(shí)間≥5d社區(qū)/醫(yī)院科室中抗生素耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)因素近90d內(nèi)，住院時(shí)間≥2d居住于護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗生素)30d內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療非發(fā)酵菌感染的高危因素第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天25研究目的：評(píng)估耐藥不動(dòng)桿菌所致菌血癥的高危因素。研究方法：一項(xiàng)前瞻性病例分析研究；患者均來(lái)自2005~2007年入院的成年不動(dòng)桿菌感染患者；分析數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染類(lèi)型、感染部位、既往用藥情況等。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天26耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素參數(shù)非耐藥-AB(n=25)耐藥-AB(n=24)OR(95%CI)P值入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04感染前住院時(shí)間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008不動(dòng)桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02既往使用抗菌藥物14(56)24(100)——<0.001抗菌藥物數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評(píng)分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長(zhǎng)期住院，不動(dòng)桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是耐藥不動(dòng)桿菌感染的高危因素7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天27住院時(shí)間延長(zhǎng)（達(dá)15d）；入住ICU插管（包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管）；機(jī)械通氣；既往接受抗菌治療（尤其接受2種以上者）；重癥感染（APACHEII評(píng)分達(dá)24分）；不動(dòng)桿菌定植。7.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.8.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123耐藥不動(dòng)桿菌感染的高危因素

第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天28研究目的：評(píng)估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后。研究方法：一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究；病例組患者為2006-2007年入院的銅綠假單胞菌血流感染患者，其中耐藥銅綠假單胞菌感染患者40例，非-耐藥銅綠假單胞菌感染患者66例；對(duì)照組與病例組2:1配對(duì)，為非銅綠假單胞菌感染或非血流感染患者。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天29耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)耐藥銅綠假單胞菌(n=40)對(duì)照組(n=212)OR(95%CI)P值住院時(shí)間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營(yíng)養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001既往接受抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.0019.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天30住院時(shí)間延長(zhǎng)（20d）；插管（經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管）；機(jī)械通氣；既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療；粒細(xì)胞缺乏（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3）；外科引流及全身營(yíng)養(yǎng)。9.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.耐藥銅綠假單胞菌感染的高危因素

第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天31非發(fā)酵菌感染的高危因素耐藥不動(dòng)桿菌感染高危因素耐藥銅綠假單胞菌感染高危因素非發(fā)酵菌感染的治療耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療耐藥銅綠假單胞菌感染的治療討論內(nèi)容第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天是否正確使用抗生素的病死率Lunaetal.020406080100Ibrahimetal.Alvarez-LermaRelloetal.Mortality(%)正確不正確Garnacho-Monteroetal.Vallésetal.Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394;Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742–2751;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素的經(jīng)驗(yàn)性選擇--根據(jù)宿主特點(diǎn)⑴近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療當(dāng)?shù)豈DR檢出率高免疫抑制HCAP危險(xiǎn)因素：2天≤入院時(shí)間<21天；入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)；在家行靜脈注射或傷口護(hù)理；30天內(nèi)接受透析治療；家庭成員中有MDR致病菌感染患者NOYES對(duì)假單胞菌無(wú)抗菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物休克體征入住ICU時(shí)間<5天聯(lián)用阿米卡星或環(huán)丙沙星（患者存在腎功能衰竭？）聯(lián)用慶大霉素或氟喹諾酮（患者存在腎功能衰竭？）懷疑MRSA感染時(shí)，聯(lián)用糖肽類(lèi)或利奈唑胺（患者存在腎功能衰竭？）≥5天+根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整給藥方案3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療早發(fā)HAP病原菌和MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）銅綠假單胞菌或抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不動(dòng)桿菌屬或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星或左氟沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）ATS&IDSA--

AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416抗生素的經(jīng)驗(yàn)性選擇--根據(jù)指南的推薦⑵第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞洲國(guó)家HAP治療共識(shí)（2008）

遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能的病原體：早發(fā)性HAP表中所列的病原體以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動(dòng)桿菌屬*推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類(lèi)或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類(lèi)頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類(lèi)*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡w資料。21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素的經(jīng)驗(yàn)性選擇--根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料⑶了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)目股刈鼋?jīng)驗(yàn)性的治療：局部地區(qū)的耐藥監(jiān)測(cè)有助于臨床醫(yī)生鑒別患者是否存在MDR致病菌感染；且隨著局部地區(qū)病原學(xué)的改變，耐藥監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床指南的修訂。3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類(lèi)多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)其他中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇

非MDR不動(dòng)桿菌感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等；

MDR不動(dòng)桿菌感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗生素等。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇XDR不動(dòng)桿菌感染，常采用兩藥、甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合方案：1、以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等。2、以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)。3、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)、多粘菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇三藥聯(lián)合方案：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)；碳青霉烯類(lèi)＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)（2011）三藥聯(lián)合方案：替加環(huán)素＋舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋米諾環(huán)素；替加環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)＋利福平（阿米卡星）。第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天不動(dòng)桿菌感染的抗生素選擇PDR不動(dòng)桿菌感染：

最好通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)