重癥患者的監(jiān)護(hù)

重癥患者的監(jiān)護(hù)

第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)的原則及常規(guī)一般原則ICU常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)第2頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、一般原則（一）早期發(fā)現(xiàn)問題（二）有效應(yīng)用問題式醫(yī)學(xué)記錄（三）監(jiān)測(cè)措施和結(jié)果顯示（四）支持性和預(yù)防性監(jiān)護(hù)（五）重視患者社會(huì)、心理和其他方面的需要（六）正確理解重癥監(jiān)護(hù)的限度第3頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、ICU常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)

了能對(duì)危重癥患者進(jìn)行更加準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)及有效的支持，ICU應(yīng)用了現(xiàn)代的監(jiān)護(hù)儀器對(duì)危重癥患者進(jìn)行密切及連續(xù)性的監(jiān)護(hù)。（具體監(jiān)護(hù)技術(shù)詳見第十章。）第4頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)：心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)、SaO2監(jiān)測(cè)、呼吸監(jiān)測(cè)、出入量監(jiān)測(cè)、建立可靠的靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的）、常規(guī)血、尿、大便、生化監(jiān)測(cè)、神志、瞳孔、ICP監(jiān)測(cè)、PAP監(jiān)測(cè)、CVP、CO監(jiān)測(cè)、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等。第5頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)（一）一般監(jiān)護(hù)穩(wěn)定情緒護(hù)理評(píng)估監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基礎(chǔ)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持

體液平衡

管腔護(hù)理

護(hù)理書寫

觀察病情第6頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)3.神經(jīng)系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.體溫監(jiān)測(cè)6.腎功能監(jiān)測(cè)7.動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測(cè)第7頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)重癥患者入室前評(píng)估與監(jiān)護(hù)

重癥患者入ICU前的評(píng)估應(yīng)從接到患者入室通知開始至患者入ICU。主要目的在于迅速找出危及患者生命的主要原因，進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)護(hù)與處理。第8頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、入室前評(píng)估的內(nèi)容

（一）患者一般情況非常關(guān)鍵，通常包含患者的診斷、入監(jiān)護(hù)室的主要原因、生命體征是否穩(wěn)定以及患者性別、年齡、重要化驗(yàn)報(bào)告等（二）患者的特殊病情第9頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）儀器設(shè)備準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)配置：如監(jiān)護(hù)儀（包括有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)模塊、電極片）、血壓計(jì)、氧裝置、吸引裝置、人工呼吸皮囊、護(hù)理病歷等。第10頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)（一）呼吸、心搏驟停（二）血壓改變（三）氧氣供給不足（四）墜床（五）管道護(hù)理不當(dāng)（六）交接過程存在的問題一、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件第11頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、轉(zhuǎn)運(yùn)前患者評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中都要對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血壓、脈搏、心率、呼吸和動(dòng)脈血氧飽和度。轉(zhuǎn)運(yùn)可能發(fā)生的不同程度的并發(fā)癥，如窒息、心搏與呼吸驟停、休克等，以及管道脫開、輸液中斷等護(hù)理意外。第12頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病情觀察1呼吸道監(jiān)護(hù)2各種管道的護(hù)理3保暖和安全4三、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)心理護(hù)理5第13頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)

重癥患者入室快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)患者意識(shí)是否清醒？是否已連接必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備？（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）是否已使用緊急藥物？有無(wú)采集重要化驗(yàn)標(biāo)本？一般狀況的評(píng)估第14頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天A-Airway氣道B-Breathing呼吸C-Circulation循環(huán)C-Complaint主訴D-DrugsandDiagnosticTests藥物和化驗(yàn)檢查E-Equipment儀器遵循ABCDE評(píng)估步驟第15頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道和呼吸的評(píng)估—A和B病人能否交談或者是否有胸部起伏有自主呼吸患者，應(yīng)注意觀察其呼吸的頻率、深度、形態(tài)判斷是否存在呼吸費(fèi)力情況，觀察患者有無(wú)煩躁、焦慮或意識(shí)改變等表現(xiàn)有無(wú)氣道異物梗阻人工氣道是否通暢并妥善固定聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸指脈搏氧飽和度值第16頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天C—循環(huán)評(píng)估脈搏評(píng)估;心電監(jiān)護(hù)血壓和體溫皮膚顏色和毛細(xì)血管充盈病人意識(shí)情況判斷（請(qǐng)將手放置胸前）第17頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天C—主訴評(píng)估主要針對(duì)出現(xiàn)致命癥狀的臟器和相關(guān)伴隨癥狀的評(píng)價(jià)。如果不能從患者的主訴獲得準(zhǔn)確的信息，根據(jù)患者的癥狀和快速體檢來(lái)判斷患者的病情。第18頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天D-藥物和化驗(yàn)檢查評(píng)估盡快建立靜脈給藥通路，并開始記錄出入量入室前已給予的藥物，確保藥物劑量和濃度準(zhǔn)確快速回顧患者在入室前已獲得的化驗(yàn)結(jié)果重要化驗(yàn)和檢查：血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、凝血全套、血?dú)夥治?、床邊胸片等?9頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天E-儀器評(píng)估各類導(dǎo)管是否已妥善固定觀察引流液的顏色、量與性質(zhì)各儀器是否處于工作狀態(tài)并做好正確的標(biāo)記第20頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天入室快速評(píng)估與監(jiān)護(hù)要點(diǎn)G一般狀況的評(píng)估患者意識(shí)是否清醒？是否已連接必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備？是否已使用緊急藥物？有無(wú)采集重要化驗(yàn)標(biāo)本？A-氣道氣道是否通暢？人工氣道固定是否妥善？B-呼吸 呼吸頻率、深度和形態(tài)是否正常 呼吸音是否正常？ 自主呼吸情況與呼吸機(jī)是否配合？ 指脈搏氧飽和度數(shù)值是否正常？C-循環(huán) 脈搏 心電圖監(jiān)測(cè)（心率、心律） 血壓 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 意識(shí)狀況第21頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天C-主訴 出現(xiàn)致命癥狀的臟器評(píng)價(jià) 相關(guān)伴隨癥狀的評(píng)價(jià)D-藥物和化驗(yàn)檢查 入室前已給予的藥物、已采集的化驗(yàn) 入室前已做的檢查和化驗(yàn)結(jié)果是否已得到合理的處理確保藥物劑量和濃度準(zhǔn)確E-儀器 各類導(dǎo)管是否已妥善固定 各儀器是否處于工作狀態(tài)第22頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)重癥患者全身系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)一、既往史 （一）神經(jīng)系統(tǒng) 是否有抽搐史、暈厥或黑矇史，有無(wú)肢體麻木、刺痛或無(wú)力史，有無(wú)發(fā)生過聽力、視力或語(yǔ)言障礙。

（二）心血管系統(tǒng) 有無(wú)心絞痛或心肌梗死史，是否經(jīng)常乏力，脈搏是否規(guī)律，有無(wú)高血壓，有無(wú)安裝起搏器或植入性起搏器（ICD）。

（三）呼吸系統(tǒng)

是否有呼吸困難史，呼吸時(shí)有無(wú)疼痛，是否經(jīng)?？人裕袩o(wú)咳痰，有無(wú)高危工作環(huán)境暴露史。

第23頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）腎臟系統(tǒng) 排尿次數(shù)有無(wú)改變，排尿時(shí)有無(wú)伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難，有無(wú)尿中帶血。

（五）胃腸系統(tǒng) 最近有無(wú)體重增加或減少，有無(wú)食欲改變，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)排便規(guī)律改變，有無(wú)便中帶血。 （六）內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng) 有無(wú)出血不止現(xiàn)象，是否有慢性感染。第24頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、心理社會(huì)評(píng)估社會(huì)史：學(xué)歷、職業(yè)、婚姻狀況、最親近的人、宗教信仰，以及家族中有無(wú)癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史等。心理社會(huì)史：評(píng)估患者的精神狀態(tài)；評(píng)估患者的交流和應(yīng)對(duì)能力；對(duì)監(jiān)護(hù)室的了解程度、對(duì)生活的態(tài)度、信念和信仰以及家屬的需求關(guān)鍵家屬第25頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、全身體檢與監(jiān)護(hù)全身各系統(tǒng)評(píng)估及疼痛評(píng)估可與病史采集同時(shí)進(jìn)行從頭到腳法第26頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （一）神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)護(hù)格拉斯哥昏迷評(píng)分瞳孔評(píng)估：瞳孔大小應(yīng)以毫米記錄，不能用“大”“小”“針尖”等字樣描述。神經(jīng)系統(tǒng)體征評(píng)估：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的評(píng)估1．中樞神經(jīng)功能評(píng)估第27頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天總分為15分，最低3分。 GCS13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型，3～5分為特重型。第28頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌力評(píng)估肌力評(píng)級(jí)肌力表現(xiàn)0級(jí)完全癱瘓1級(jí)可見肌肉收縮而無(wú)肢體活動(dòng)2級(jí)肢體能沿床面移動(dòng)而不能抗重力（肢體不能舉起）3級(jí)肢體能抗重力抬離床面4級(jí)肢體能抗阻力作運(yùn)動(dòng)，但稍力弱5級(jí)正常肌力第29頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.懷疑有顱骨骨折患者，應(yīng)評(píng)估有無(wú)腦脊液漏。3. 根據(jù)受傷機(jī)制判斷顱神經(jīng)受損的評(píng)估結(jié)果，脊柱損傷的患者須評(píng)估感覺平面。4.神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者需要常規(guī)化驗(yàn)血尿電解質(zhì)、滲透壓和尿比重，對(duì)意識(shí)障礙的患者須檢測(cè)藥物或酒精濃度，以鑒別意識(shí)改變的原因。第30頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.顱內(nèi)壓增高的患者常需進(jìn)行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)。6.對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者，血壓和呼吸形態(tài)是監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。第31頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （二）心血管系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)主要評(píng)估內(nèi)容：判斷患者重要臟器的灌注是否良好。1．血壓、心率和心律監(jiān)測(cè)2．觀察皮膚顏色和溫度3．評(píng)估水腫程度第32頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天水腫程度以0~4分計(jì)指壓組織后移開手指評(píng)分局部組織沒有凹陷0組織凹陷，1秒內(nèi)恢復(fù)1組織凹陷，1～2秒內(nèi)恢復(fù)2組織凹陷，2～3秒內(nèi)恢復(fù)3組織凹陷，4秒以上恢復(fù)4第33頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．檢查頸靜脈充盈平臥時(shí)可見充盈，其充盈程度限于鎖骨下緣至下頜角距離的下1/3，超過此水平或坐位時(shí)可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。提示靜脈壓增高，見于右心功能不全、心包周圍壓力增加（心包圧塞、心包炎等）或外傷等原因引起的上腔靜脈回流受阻。第34頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．觸摸脈搏強(qiáng)度6．化驗(yàn)和檢查7．檢查靜脈通路8．檢查各種監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)據(jù)第35頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （三）呼吸系統(tǒng)評(píng)估主要評(píng)估：通氣和氧合是否充分。1.評(píng)估內(nèi)容（1）患者通氣是否有效：觀察胸廓起伏是評(píng)估患者呼吸系統(tǒng)最簡(jiǎn)單、最直接的方法。（2）呼吸音（3）氧合和通氣指標(biāo)第36頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （1）上呼吸道檢查：包括口腔是否清潔、嘴唇是否干燥、有無(wú)發(fā)紺、牙齒有無(wú)松動(dòng)、口腔黏膜是否完整、有無(wú)貧血跡象、氣管有無(wú)移位。2．呼吸系統(tǒng)評(píng)估第37頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）胸部檢查：觀察胸廓有無(wú)損傷，有無(wú)傷口或瘀斑；胸廓的形狀是否有不對(duì)稱或畸形；是否有異常的呼吸形態(tài)，如神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的呼吸形態(tài)、麻醉后的呼吸形態(tài)、體溫異常導(dǎo)致的呼吸形態(tài)和代謝異常導(dǎo)致的呼吸形態(tài)等。第38頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）人工輔助呼吸患者的評(píng)估（4）留置胸腔閉式引流管患者的評(píng)估：應(yīng)觀察置管周圍是否存在皮下氣腫、胸管引流情況、有無(wú)氣泡等。第39頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）泌尿系統(tǒng)評(píng)估1．尿液性質(zhì)和尿量以及血電解質(zhì)檢查、血尿素氮、肌酐等是評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)功能的重要化驗(yàn)檢查2．及時(shí)留取異常的尿液標(biāo)本檢測(cè)尿糖、蛋白或潛血。3．有膀胱造瘺的患者須檢查造瘺口是否清潔、有無(wú)溢漏，并及時(shí)記錄尿液的性質(zhì)。第40頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （五）胃腸系統(tǒng)評(píng)估1．營(yíng)養(yǎng)狀況2．腹部評(píng)估3．腸鳴音4．腹部引流管5．胃腸黏膜內(nèi)pH(pHi)監(jiān)測(cè)第41頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （六）內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評(píng)估在進(jìn)行全身體檢時(shí)應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)患者的內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)功能。重癥患者內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)的癥狀容易與其他系統(tǒng)的癥狀相混淆。凝血系統(tǒng)的常規(guī)化驗(yàn)檢查是血常規(guī)和凝血功能檢查。第42頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）皮膚評(píng)估對(duì)皮膚的評(píng)估可與全身系統(tǒng)評(píng)估同時(shí)進(jìn)行重癥患者在全身體檢階段均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分。第43頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天分值越低，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。以18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值15～18分提示輕度危險(xiǎn)13～14分提示中度危險(xiǎn)10～12分及以下提示高度危險(xiǎn)。第44頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第六節(jié)重癥患者持續(xù)評(píng)估和監(jiān)測(cè)持續(xù)評(píng)估的重點(diǎn)：評(píng)價(jià)病情發(fā)展趨勢(shì)、患者對(duì)治療過程的動(dòng)態(tài)反應(yīng)以及隨時(shí)可能出現(xiàn)的新問題。病情穩(wěn)定期間，常規(guī)評(píng)估和監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度等。在交接班時(shí)、重大操作前后（如氣管插管、轉(zhuǎn)運(yùn)前后、意識(shí)改變）等特殊情況時(shí)需作額外評(píng)估。第45頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)評(píng)估階段的評(píng)估內(nèi)容基本上可以成為常規(guī)的評(píng)估內(nèi)容，評(píng)估的內(nèi)容和頻率則根據(jù)患者的入室診斷決定。第46頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)血壓、心率/心律、心音和雜音的變化、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、呼吸困難和發(fā)紺程度、有創(chuàng)壓力波形監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、必要時(shí)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、靜脈通路、檢查靜脈給藥和微泵給藥呼吸系統(tǒng)呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、分泌物顏色和量、指氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)夥治鰣?bào)告、胸片、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)泌尿系統(tǒng)尿頻尿急尿痛癥狀、腎區(qū)叩痛和壓痛、進(jìn)出量、尿色和性質(zhì)、血肌酐/尿素氮胃腸系統(tǒng) 惡心嘔吐、腹痛、壓痛和反跳痛、腸鳴音、腹腔引流管、引流液性質(zhì)與量、血膽紅素值、胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌/血液/免疫系統(tǒng)有無(wú)出血、皮膚顏色和出血點(diǎn)、體溫、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、紅細(xì)胞比積疼痛與各系統(tǒng)評(píng)估同時(shí)進(jìn)行第47頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第七節(jié)重癥患者疼痛的評(píng)估與監(jiān)護(hù)一、疼痛的評(píng)估疼痛應(yīng)作為第五項(xiàng)生命體征與其他各系統(tǒng)的評(píng)估相結(jié)合進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。（一）疼痛強(qiáng)度的評(píng)估患者的主訴是評(píng)估疼痛的最可靠的方法。能說(shuō)話的患者，可以用語(yǔ)言評(píng)分法(verbalratingscale，VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。第48頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．?dāng)?shù)字評(píng)分法(numericratingscale，NRS)NRS是一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。第49頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．視覺模擬法(visualanaloguescale，VAS)適用于無(wú)法發(fā)聲的患者用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。第50頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．面部表情疼痛量表（facespainscale，F(xiàn)PS），適用于老年人或認(rèn)知水平較低的患者，也可用于有交流障礙的患者。為6個(gè)水平排列的面部表情，與面部表情疼痛評(píng)定量表相比更接近正常人的表情，便于患者選擇與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的面部表情。第51頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．疼痛的客觀評(píng)價(jià)方法ICU中無(wú)法交流的機(jī)械通氣患者采用客觀的疼痛行為評(píng)估工具（疼痛行為量表PBS和危重癥患者疼痛觀察工具CPOT)等，也可請(qǐng)家屬代述患者的疼痛表現(xiàn)以及患者對(duì)疼痛的耐受能力等信息。第52頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.診斷性鎮(zhèn)痛治療對(duì)無(wú)法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者還可以進(jìn)行診斷性鎮(zhèn)痛治療來(lái)進(jìn)行疼痛的評(píng)估。主要目的：為了證實(shí)疼痛的存在第53頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （二）疼痛部位、性質(zhì)與伴隨癥狀的評(píng)估疼痛部位的描述可依賴患者自身述說(shuō)或以人體圖片指引患者按圖指出疼痛的位置以及疼痛的性質(zhì)和相伴的癥狀。第54頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、重癥患者疼痛的管理綜合考慮止痛方法，建立疼痛控制目標(biāo)。（一）解除患者疼痛的護(hù)理要點(diǎn)1．專人護(hù)理2．實(shí)施健康教育3．止痛藥物的應(yīng)用4．物理方法止痛5．心理護(hù)理第55頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)士應(yīng)至少每?jī)尚r(shí)評(píng)估一次患者的疼痛強(qiáng)度，在操作之前、操作之后、給鎮(zhèn)痛藥后適當(dāng)時(shí)間內(nèi)再評(píng)估患者對(duì)藥物治療的效果及副作用，減少引起疼痛的刺激。負(fù)責(zé)對(duì)患者和家屬的宣教第56頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、重癥患者的鎮(zhèn)靜干預(yù)鎮(zhèn)靜干預(yù)通過使用藥物及非藥物的方法使患者鎮(zhèn)靜，不僅僅使患者在精神和肉體上感到舒適，也有利于各種診療和護(hù)理措施的實(shí)施。第57頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）重癥患者的鎮(zhèn)靜干預(yù)治療1．使用鎮(zhèn)靜劑（1）鎮(zhèn)靜劑的選擇要點(diǎn)：①藥物作用要迅速，并且持續(xù)的時(shí)間可以預(yù)測(cè)；②選擇的藥物應(yīng)具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用③藥物應(yīng)無(wú)不良反應(yīng)，尤其是對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)沒有影響④給藥途徑最好選擇靜脈給藥，同時(shí)藥物通過靜脈給藥應(yīng)可以控制其藥物動(dòng)力學(xué)；⑤藥物的代謝產(chǎn)物應(yīng)沒有活性，無(wú)蓄積(既無(wú)肝臟的代謝和腎臟的排泄)；⑥藥物供應(yīng)方便，價(jià)格低廉，使用簡(jiǎn)單；⑦藥物的半衰期應(yīng)短，并且應(yīng)具有拮抗藥物。第58頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)：①延遲蘇醒；②增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率；③患者缺乏運(yùn)動(dòng)易引起肌肉萎縮和皮膚的壓迫，易產(chǎn)生靜脈血栓；④可能延誤對(duì)某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷；⑤患者可能產(chǎn)生藥物依賴或藥物成癮現(xiàn)象。第59頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．心理療法包括精神療法、心理和肌肉的放松療法、自我放松法，自我調(diào)節(jié)法，分散注意力等。3．物理療法包括按摩、超聲理療、激光理療和電流理療等。第60頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理要點(diǎn)1．病情觀察正確評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果2．心理護(hù)理在自己的職權(quán)范圍內(nèi)，運(yùn)用非藥物的方法減輕患者的焦慮，減少患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的需求。

第61頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．基礎(chǔ)護(hù)理（1）引流管護(hù)理:妥善固定和合理放置引流管，保證各引流管引流通暢（2）安置舒適體位:活動(dòng)受限的患者應(yīng)注意體位的舒適，應(yīng)經(jīng)常變換患者的姿勢(shì)，一般每2h變換1次，同時(shí)要注意患者頭部的活動(dòng)（3）預(yù)防局部受壓:皮膚受壓部位應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行按摩,一般定期(每4h)用按摩油進(jìn)行涂擦（4）創(chuàng)造舒適環(huán)境:盡量減少噪聲，根據(jù)患者的需求調(diào)節(jié)燈光強(qiáng)度第62頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）減少對(duì)患者的干擾：合理計(jì)劃各項(xiàng)診療和護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)盡量有計(jì)劃、合理地安排時(shí)間（6）提高患者睡眠質(zhì)量：在進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)治療的患者，應(yīng)幫助其建立起正常的睡眠周期（7）增加患者與其家屬的交流:采取靈活的探視制度，滿足患者的合理需求,使用呼吸機(jī)的患者鼓勵(lì)其與家屬進(jìn)行各種非語(yǔ)言交流第63頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天第八節(jié)重癥患者的心理護(hù)理一、危重癥患者的心理變化特點(diǎn)

危重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后的心理變化四個(gè)階段

（一）初期焦慮、恐懼常表現(xiàn)為煩躁不安、敏感多疑、激惹性增高、精神高度緊張和極度恐懼等。

（二）心理否認(rèn)期這些患者經(jīng)搶救后病情好轉(zhuǎn)，急性癥狀初步控制，就否認(rèn)自己有病，或認(rèn)為自己的病很輕，不需住院監(jiān)護(hù)治療。

第64頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）中期抑郁

感到自己病情嚴(yán)重，擔(dān)心是否能好轉(zhuǎn)，產(chǎn)生無(wú)力感和絕望感，憂慮工作、家庭、生活，不愿朋友及同事知道其患病，對(duì)探視、治療和護(hù)理多采取回避態(tài)度，嚴(yán)重者可萌發(fā)輕生念頭。（四）撤離ICU的焦慮

表現(xiàn)出行為幼稚、退化，希望得到全面照顧ICU綜合征，是指患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組綜合征，表現(xiàn)為譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為動(dòng)作異常等。第65頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 二、ICU譫妄一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、思維紊亂和意識(shí)模糊。ICU譫妄是由于ICU患者經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。譫妄第66頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）常見原因1．患者因素

70歲以上；既往有神經(jīng)精神病史、中風(fēng)史、癲癇史、抑郁史；入院時(shí)有視力和聽力減退、肝腎功能障礙2．疾病因素

腦外傷、心肺疾病、內(nèi)分泌及代謝紊亂、藥物戒斷、中毒性疾病、感染。3．治療因素

侵入性操作;常用的精神活性藥物如抗膽堿藥物、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑4．環(huán)境因素

焦慮、緊張、恐懼等心理反應(yīng);睡眠;特殊治療及護(hù)理多第67頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （二）臨床表現(xiàn)一般在入住重癥監(jiān)護(hù)病房的第2天發(fā)生起病較急，主要表現(xiàn)為意識(shí)、認(rèn)知、感知、情感和行為障礙。癥狀晝輕夜重，通常可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周，若未得到控制，則可發(fā)展為昏迷，甚至死亡。前驅(qū)癥狀如倦怠、焦慮、失眠等，繼而出現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、定向障礙、出現(xiàn)錯(cuò)覺或幻覺、情感淡漠等表現(xiàn)。在行為上可有行動(dòng)減少型和行動(dòng)增多型兩種行為障礙。第68頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）危害住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性、影響機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率，增加病死率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。（四）治療措施1．尋找并去除誘因、病因，改善威脅患者生命的情況2．藥物治療第69頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 （五）護(hù)理要點(diǎn)1．密切觀察病情嚴(yán)密觀察患者生命體征；觀察比較患者入院時(shí)和入院后的行為和認(rèn)知水平變化2．控制危險(xiǎn)因素每天為患者提供3次刺激認(rèn)知功能的活動(dòng)，操作前向患者解釋目的、意義、可能出現(xiàn)的不適等；提供舒適安全的環(huán)境3．預(yù)防并發(fā)癥ICU患者焦慮發(fā)作時(shí)，容易發(fā)生躁動(dòng)，要做好保護(hù)措施；合理使用鎮(zhèn)靜藥物：緩解ICU患者出現(xiàn)的不同程度的疼痛第70頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天 三、影響ICU患者心理反應(yīng)的因素（一）疾病本身因素1.ICU危重癥患者常伴有不同程度的心理活動(dòng)異?；蚓癞惓?，這可能與疾病本身息息相關(guān)。2.疾病導(dǎo)致患者失去生活自理能力，也容易產(chǎn)生抑郁心理。

第71頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）個(gè)體因素患者心理反應(yīng)的強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度、對(duì)癥狀改善和治愈的預(yù)期，與患者心理素質(zhì)、個(gè)性特征、文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)等因素密切相關(guān)，患者對(duì)疾病所造成痛苦的耐受性及社會(huì)因素也會(huì)影響患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。第72頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.某些藥物可以影響患者的腦功能。