難治性心力衰竭的綜合治療

難治性心力衰竭的綜合治療CADHypCMValvLVDRemodelingLowEFArrhythmiasDeathPumpFailureCHFSymptomsNonCardiacFactors第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分類(lèi)左心衰竭右心衰竭第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、左心衰竭第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)心肌代謝障礙性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)或減低的心肌病等壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因感染：呼吸道感染最常見(jiàn)心律失常血容量增加過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)（醫(yī)源性）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)不同程度的呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦少尿及腎功能損害癥狀勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

收縮期心衰的臨床表現(xiàn)：

左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；

有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征；

有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等。病史及體格檢查；二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲；核素心室造影及核素心肌灌注顯像；X線胸片；心電圖；冠狀動(dòng)脈造影；心肌活檢第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療一般治療藥物治療非藥物治療第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療預(yù)防、識(shí)別與治療引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染；控制心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；處理或糾正貧血、腎功能損害等（心腎綜合征）去除誘發(fā)因素第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療

利尿劑(I類(lèi)，A級(jí))血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(I類(lèi)，A級(jí))血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑(I類(lèi)，A級(jí))醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ類(lèi),B級(jí))洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：地高辛(Ⅱa類(lèi)，A級(jí))非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物8.新藥第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑臨床應(yīng)用

起始和維持：小劑量開(kāi)始，如呋噻米每日20mg，托拉噻米10mg,氫氯噻嗪每日25mg逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑抵抗

心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無(wú)反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；托拉噻

米(5～20mg/h)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺(2～5μg/kg-1·min-1)第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI應(yīng)用方法采用臨床試驗(yàn)中所規(guī)定的目標(biāo)劑量；如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。極小劑量開(kāi)始，能耐受每隔１～２周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高<30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不必同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L停用ACEI。第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天ARB應(yīng)用要點(diǎn)不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)對(duì)死亡率和病殘率影響有關(guān)的證據(jù)較為明確。ARB不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性好。應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI。第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無(wú)限期終身使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。β受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯及無(wú)力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開(kāi)始，每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,可隔日給予；依普利酮(我國(guó)暫缺)起始劑量為25mg/d，逐漸加量至50mg/d。本藥與ACEI、ARB合用的療效和安全性證據(jù)尚不足，不推薦三藥聯(lián)用。第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn)開(kāi)始治療后停止使用補(bǔ)鉀制劑，避免高鉀食物。曾有過(guò)低鉀性室律失常需大量補(bǔ)鉀者，可繼續(xù)補(bǔ)鉀，但應(yīng)減低劑量。水腫較重需要快速利尿時(shí)，要補(bǔ)充鉀制劑，一旦達(dá)到液體平衡就停止補(bǔ)充鉀制劑。同時(shí)使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，可以引起腎功能惡化和高血鉀。監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天地高辛應(yīng)用要點(diǎn)

主要目的：改善慢性收縮性心衰患者的臨床狀況，適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者上述藥物可同時(shí)應(yīng)用。適用于伴快速心室率的房顫患者，控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快更為有效。無(wú)明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用。亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。急性心衰非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率的房顫。維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物多巴胺：通過(guò)刺激β-腎上腺素能受體來(lái)增加心肌收縮力和心輸出量。3-5μg/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺對(duì)心率>100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通過(guò)刺激β1-受體興奮產(chǎn)生劑量-依賴(lài)正性肌力作用。起始劑量：2-3μg/kg/min靜滴，無(wú)負(fù)荷劑量。依據(jù)臨床癥狀、對(duì)利尿劑反應(yīng)和臨床狀態(tài)來(lái)調(diào)整靜脈滴注速度，同時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓；米力農(nóng)：是磷酸二酯酶抑制劑，同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。首劑25～50μg/kg靜注（大于10min）繼以0.25～0.5μg/（kg·min）靜滴第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）：急性心衰時(shí)此類(lèi)藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)小心滴定劑量，經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過(guò)度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為100-200μg/min；亦可每10-15min噴霧一次（400μg），或舌下含服0.3-0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1-10μg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。硝酸酯類(lèi)第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天新藥

正性肌力藥物

左西孟旦（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）

鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者

臨床研究表明，靜脈滴注可明顯增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率

用法：首劑12-24μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓

第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

新藥

血管擴(kuò)張藥

rhBNP（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）

內(nèi)源性激素物質(zhì)，擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前、后負(fù)荷，

在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO

該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.015μg·kg-1·min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過(guò)7d

第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

新藥

血管加壓素V2受體拮抗劑

第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前主要普坦類(lèi)藥物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受體V1a/V2V2V2V2使用途徑靜脈注射口服口服口服開(kāi)發(fā)公司AstellasCardioKineSanofi-AventisOtsuka上市情況美國(guó)上市未上市未上市美國(guó)、歐盟、日本上市中國(guó)：2011年9月批準(zhǔn)第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)品特性總結(jié)產(chǎn)品名稱(chēng)商品名：蘇麥卡通用名：托伐普坦Tolvaptan產(chǎn)品分類(lèi)下丘腦垂體激素及其類(lèi)似物血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）適應(yīng)癥用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血鈉濃度＜125mEq/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH)的患者。作用機(jī)理與腎臟的V2受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水排出有效性能有效糾正血鈉，無(wú)論是短期（7天）和長(zhǎng)期（2年）的試驗(yàn)都是有效的能減輕患者的高容量（水腫）狀況口服后2~4小時(shí)開(kāi)始起效排水能力超過(guò)呋塞米（速尿）安全性主要的副反應(yīng)同藥理作用一致，口干、口渴和尿多推薦服法口服，每天15mg，早上服用，5~7天生產(chǎn)進(jìn)口原料，浙江生產(chǎn)(大冢原研產(chǎn)品）第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天托伐普坦治療心衰優(yōu)勢(shì)能有效降低充血性/容量超負(fù)荷狀況其效果要高于強(qiáng)效利尿劑對(duì)伴有低鈉血癥的患者尤其合適，同時(shí)能糾正低鈉狀況不刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)不導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂不影響長(zhǎng)期生存率第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例沈xx，男性，18歲，因“活動(dòng)后胸悶氣喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心內(nèi)科，初步診斷：擴(kuò)張型心肌?。?）心功能IV級(jí)。入院后予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥支持治療，因患者入院后雙下肢頑固性水腫，且血鈉低（129.6mmol/L），2012-9-4開(kāi)始予以間斷使用蘇麥卡，后小便量增多，雙下肢水腫明顯改善，血鈉逐漸恢復(fù)正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天蘇麥卡使用前后與尿量、體重變化關(guān)系第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天非藥物治療第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同時(shí)降低心肌耗氧量和增加CO1.IABP的適應(yīng)證（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2.IABP的禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾??；（2）主動(dòng)脈瘤；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏3.IABP的撤除：急性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后可以撤除IABP，撤除的參考指征為：（1）CI＞2.5L·min-1·m-2；（2）尿量＞1ml·kg-1·h-1；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天超濾藥物治療無(wú)效的頑固性心衰可考慮超濾治療若所有利尿劑均無(wú)效

可考慮超濾治療----2008年AHA心衰指南快速單超脫水比常規(guī)血透

超濾具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天超濾禁忌癥

無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：嚴(yán)重低血壓致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥濾器破膜漏血濾器和管路凝血出血低血壓心律失常、猝死第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟再同步化治療ClassⅠ竇律、LVEF≤35%、QRS≥120ms、最佳藥物治療后NYHAⅢ-ⅣClassⅡa房顫、LVEF≤35%、QRS≥120ms、最佳藥物治療后NYHAⅢ-ⅣLVEF≤35%、心室起搏依賴(lài)、最佳藥物治療后NYHFⅢ-ⅣClassⅡbLVEF≤35%、NYHAⅠ-Ⅱ第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天在美國(guó)，63%的死亡和SCD有關(guān)1西方世界中最主要的死因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.心臟性猝死地區(qū)發(fā)病存活率全球3,000,0002<1%2中國(guó)544，000美國(guó)450,0003~5%2西歐400,0004<5%4第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRT-P/CRT-D第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天新的思考植入適應(yīng)證？LVEF？左室電極植入部位？我科主持兩項(xiàng)全國(guó)/國(guó)際多中心研究，有望為心衰指南更新提供相關(guān)數(shù)據(jù)第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、右心衰竭第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過(guò)重左心衰竭（最常見(jiàn)）肺動(dòng)脈栓塞（常見(jiàn)）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室系統(tǒng)性右室容量負(fù)荷過(guò)重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類(lèi)癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過(guò)重所致缺血心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法洛氏四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

左右心室正常剖面圖

慢性嚴(yán)重PAH導(dǎo)致左右心室的病理變化：A,供求比例失衡；B,心指數(shù)下降Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.CoronArteryDis

16,13-18(2005)第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天TimePAH:AProgressiveDiseasePVRPAPCOPre-symptomatic/CompensatedSymptomatic/DecompensatingSymptomThresholdRightHeartDysfunctionDeclining/

DecompensatedSymptomsRichetal.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.15thed.2001:1506-1507.第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性等；肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(<2g/d)、體重監(jiān)測(cè)、謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑；合并肺高壓的右心衰竭患者分級(jí)體力活動(dòng)可能有益，晚近研究表明慢性嚴(yán)重的肺高壓患者中等強(qiáng)度的鍛煉活動(dòng)可顯著提高運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量；等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)可能與暈厥相關(guān)，應(yīng)予以限制或避免；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的4-6月及分娩過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)最高；臨床惡化的常見(jiàn)原因：用藥依從性差、無(wú)限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應(yīng)用；系統(tǒng)性疾病如敗血癥、貧血、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。第47頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAH的藥物治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、安貝生坦)5型磷酸二酯酶(PDE5

)抑制劑（西地那非）前列環(huán)素類(lèi)藥物（萬(wàn)他維）鈣通道阻滯劑（肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）聯(lián)合治療第48頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PAH治療藥物、劑量及相關(guān)用法藥物劑量Bosentan(波生坦，Tracleer?)口服，62.5mg，2次/日起始，4周后劑量增加至12.5mg，2次/日Ambrisentan(安貝生坦，Letairis?)口服，5mg/日起始，劑量耐受可增加至10mg/日Sitaxsentan(西它生坦Thelin?)*口服，100mg/日Sildenafil(西地那非，Revatio?)口服，20mg，3次/日Beraprost(貝前列環(huán)素)*口服，20μg，4次/日Iloprost(伊洛前列素，Ventavis?)吸入，2.5μg，6-9次/日，劑量耐受可增加至5μg，6-9次/日Epoprostenol(依前列醇，F(xiàn)lolan?)靜脈，2ng/kg/min起始，每15分鐘增加劑量至藥物劑量相關(guān)性副作用發(fā)生Treprostinil(曲前列環(huán)素，Remodulin?)皮下，1.25ng/kg/min起始，4周內(nèi)每周劑量遞增不超過(guò)1.25ng/kg/min，4周后每周劑量遞增不超過(guò)2.5ng/kg/minChin,K.M.&Rubin,L.J.JAmCollCardiol

51,1527-1538(2008)*美國(guó)FDA未批準(zhǔn)PHA治療適應(yīng)癥第49頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療改善前負(fù)荷：右心衰竭患者前負(fù)荷的臨床評(píng)估仍有爭(zhēng)議，且急、慢性右心衰相關(guān)評(píng)估指標(biāo)有異，中心靜脈壓及右心室舒張末壓有時(shí)并不能反應(yīng)出前負(fù)荷狀態(tài)。改善后負(fù)荷：治療肺高壓可改善運(yùn)動(dòng)耐量和右心室功能.臨床研究表明:吸入一氧化氮對(duì)RVMI伴心源性休克有益.主要是一氧化氮選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈使右心室后負(fù)荷下降。第50頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療改善心肌收縮力：急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂的右心衰竭患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從而維持前負(fù)荷；肺高壓患者多巴酚丁胺2-5μg/kg.min可提高心輸出量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺及吸入一氧化氮亦顯示其臨床益處；合并嚴(yán)重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應(yīng)用多巴胺導(dǎo)致心律失常或合并使用β受體阻滯劑時(shí)米力農(nóng)可優(yōu)先考慮。肺高壓患者短期應(yīng)用地高辛可提高心輸出量約10%，但在肺高壓患者中長(zhǎng)期應(yīng)用的資料仍有限。慢阻肺患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運(yùn)動(dòng)耐量，亦不能提高RVEF。第51頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療抗凝：通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾病（肺栓）、肺動(dòng)脈高壓（特發(fā)性肺高壓以及硬皮病和先心病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專(zhuān)家建議），右心功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性房撲、房顫；既往發(fā)作栓塞性事件而無(wú)可逆因素的患者；機(jī)械性三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣的患者建議應(yīng)用。第52頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天