血液凈化感染管理與質量控制

血液凈化感染管理與質量控制內容提要

血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧血液透析感染的相關危險因素及常見感染血液透析醫(yī)院感染預防與質量控制2第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天與血液透析相關的醫(yī)院感染事件引發(fā)的思考？？第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天與血透相關的醫(yī)院感染事件2009年3月30日衛(wèi)生部通報：山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血透患者感染丙肝事件。47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進行血液透析，2008年12月～2009年1月，醫(yī)院對這些患者進行檢測結果顯示：20名患者HCV抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。4第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

處理：

鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對患者感染丙肝負有責任，撤銷太原公交公司職工醫(yī)院主持工作的常務副院長的職務并給予行政記過處分；撤銷山西煤炭中心醫(yī)院主管副院長的職務并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。5第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天與血透相關的醫(yī)院感染事件2009年12月衛(wèi)生部通報安徽省霍山縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染丙肝事件。2009年以來，在該院透析的58名患者中，有19名患者確定為與血液透析有關的丙肝感染。處理：免去醫(yī)院院長兼黨總支書記職務并給予黨內警告處分；2名副院長行政記過；血液透析室護士長留黨察看1年，行政撤職。6第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2009年12月，有6名患者向安徽安慶市衛(wèi)生局反映：他們在宜城醫(yī)院進行血透期間感染了丙肝。安慶市衛(wèi)生局成立調查組，初步調查情況表明，目前在宜城醫(yī)院透析的77名患者中，丙肝抗體陽性患者39人。其中，15例初步確診為院內感染。7與血透相關的醫(yī)院感染事件第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天與血透相關的醫(yī)院感染事件2009年8月以來，云南省大理白族自治州因血液透析致59人感染丙肝。2009年～2010年，甘肅、江蘇、廣東、云南、吉林、內蒙古相繼發(fā)現(xiàn)血液透析患者感染丙肝事件。全國的情況？？8第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶來的影響？？給患者及家屬造成了身心的雙重傷害；增加了患者的經濟負擔；對當事醫(yī)院的聲譽和信任度造成了重創(chuàng)；引起了社會廣泛關注，影響惡劣。9第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血液透析感染的相關危險因素及常見感染第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天患者自身的因素：原發(fā)基礎疾病，病程長；機體營養(yǎng)不良，低蛋白血癥、慢性貧血；淋巴細胞和粒細胞功能受損，免疫功能低下；長期反復穿刺血管、留置血管通路；多種患者在同一環(huán)境中長期血透，存在感染因子持續(xù)不斷傳播的機會。透析時間越長、輸血次數越多，則感染機會越多。11血液透析感染的相關危險因素第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性因素：醫(yī)務人員對感染及其預防控制規(guī)范認識不足，執(zhí)行不力；透析用水污染；傳染病患者與陰性患者未分區(qū)分機透析；透析器復用不規(guī)范；透析機及管路消毒不嚴格、使用的消毒劑不合格；未嚴格無菌操作，如用同一注射器給不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管等。12第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血液透析常見的感染1、細菌感染：與血管通路相關的細菌感染（G+、G-）其他部位的細菌感染(肺炎、TB、尿路感染等)2、病毒：HBV、HCV、HGV、HIV感染。3、真菌感染：13第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血透中感染的病毒___乙型肝炎病毒(HBV)HBV在物體表面至少可存活7d，因此被血污染的表面如不進行常規(guī)消毒就可能成為HBV傳播的媒介在透析患者與工作人員中，HBV感染率與血透時間及工作年數成正相關,多發(fā)生于開始血透后12～20個月內。接受血透5年的患者感染率從最初的4.1%上升為20.2%。14第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血透中感染的病毒___丙型肝炎病毒(HCV)目前HCV感染診斷主要以抗-HCV為指標，但從感染到檢測出血清中抗體平均需15周。我國人群HCV感染率平均為2.15%，但血透患者感染率在我國有高達37%-69%的報道,基因分型76.9%為Ⅱ型。血透患者HCV感染的危險因素包括:輸血史、輸血量和透析時間。其中透析時間是主要危險因素,血透<5年的患者HCV感染率為12%，而≥5年的患者感染率則上升至37%。15第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血透中感染的病毒_____人類免疫缺陷病毒(HIV)Sayed報道，1993年埃及發(fā)生1起嚴重的血透患者HIV感染暴發(fā)，累及39人，由交叉感染引起。美國CDC報道，1985～1999年間，全美血透中心開展HIV感染者血透的比率從11%上升到39%，血透患者感染HIV的比率從0.3%上升到1.4%。HIV經血與含血體液傳播，主要歸因于復用針頭、透析器和醫(yī)療器械消毒不嚴。16第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血液透析醫(yī)院感染管理

及質量控制第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天依規(guī)管理嚴格遵守國家法規(guī)：如《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》等。建立標準操作流程和工作流程，健全質量控制體系。加強監(jiān)管：內部常規(guī)的督查和外部定期的監(jiān)督。18第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血液透析室布局血液透析室應當包括透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、庫房和患者更衣室等基本功能區(qū)域。各功能區(qū)域應當布局合理。醫(yī)務人員和患者更衣區(qū)應當分開設置，根據實際情況建立醫(yī)務人員通道和患者通道。有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機，做到專病專機，配備專門的治療車，工作人員相對固定。透析單元有合理空間：一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個透析治療單元，透析治療單元的面積不小于3.2m2，透析單元之間的間隔應不小于0.8m。19第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天20

分區(qū)透析第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)務人員的管理合理配備醫(yī)、護、技人員血液凈化室（中心）必須配備具有資質的醫(yī)生、護士。透析室工作人員應通過專業(yè)培訓達到從事血液透析的相關條件方可上崗。血液透析室每名護士負責操作的透析機及觀察的患者應相對集中，且數量不得超過5～6名。10臺以上透析機的透析室應配專職技師１名，負責透析設備日常維護，定期進行透析用水及透析液的檢測，確保其符合質量要求。21第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)務人員的管理：進行全員院內感染知識培訓，強化院內感染預防意識；明確院內感染發(fā)生原因與環(huán)節(jié)，明確院內感染預防措施；加強醫(yī)務人員的職業(yè)防護意識，加強個人防護，做好標準預防；定期體檢；做好手衛(wèi)生。22第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天23某位護士的手印培養(yǎng)24小時后第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天在透析操作中的手衛(wèi)生：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前、接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。如果手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。24第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天25隨手能取到的快速手消毒劑第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天水處理系統(tǒng)的維護和消毒（1）水處理系統(tǒng)必須進行日常維護包括：過濾器定期反沖活性炭罐定期反沖樹脂罐定期再生反滲裝置定期消毒和更換濾膜26第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天水處理系統(tǒng)的維護和消毒（2）水處理消毒的方式熱消毒法化學消毒法（3）水處理清洗消毒頻率水處理系統(tǒng)的清洗與消毒應嚴格按操作說明進行，或請廠商協(xié)助完成，參照細菌培養(yǎng)結果或根據廠家建議確定。27第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天水處理系統(tǒng)的維護和消毒（4）反滲機和供水管路的消毒a、按照設備要求定期對反滲機和供水系統(tǒng)管路進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法和頻次參考設備使用說明書，每次消毒和沖洗以后須測定管路中消毒液殘留量并記錄。b、水路消毒劑的最大允許濃度消毒劑 合格標準 過氧乙酸 1ppm 游離氯 0.5mg/L 28第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天透析用水和透析液細菌微生物監(jiān)測監(jiān)測項目監(jiān)測頻次采樣部位正常值透析用水每月一次反滲水輸水管路的末端細菌數≦200cfu/ml透析用水的化學污染物每年一次反滲水輸水管路的末端符合AMMI標準透析液每月一次透析液進入透析器前細菌數≦200cfu/ml透析液內毒素每季度一次透析液進入透析器前內毒素≦2EU/ml軟水硬度及游離氯每周一次進入反滲機前游離氯﹤0.5mg/L29透析液的細菌、內毒素檢測每臺透析機至少每年檢測1次。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天濃縮透析液的管理購買的濃縮透析液和透析粉劑必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。濃縮液可以從廠家直接購買或由透析中心按要求配制，但只限本醫(yī)院內部使用。濃縮液配制室應位于透析室清潔區(qū)內相對獨立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔。30第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天透析B液：必須現(xiàn)用現(xiàn)配，不能超過24小時。濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒劑消毒1次。并確認無殘留消毒液。容器：應符合規(guī)定。用透析用水將容器內外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。每天盡量干燥存放。31第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天復用透析器的醫(yī)院感染管理

按照《血液透析器復用操作規(guī)范》的要求進行復用使用依法批準有明確標識的可重用透析器；復用前向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用，并簽署知情同意書；HBV、HCV或HIV陽性者禁止復用，對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。對復用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復用。32第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

復用中消毒劑的使用和貯存：使用：將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應有3個血室容量的消毒劑經過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上。貯存：復用處理后的透析器應貯存于專用貯存柜，分開放置，標識清楚。33第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天透析器應該如何儲藏？34復用的透析器不宜放在冰箱內保存。消毒劑消毒的效果受溫度的影響.(以過氧乙酸為例，用液體浸泡消毒在10℃以上影響不明顯，而10℃以下特別是0℃以下，消毒效果明顯下降，使用濃度需提高一倍以上。)第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天消毒液濃度及要求35消毒劑濃度時間及溫度有效期甲醛424h，20℃7過氧乙酸2.25－0.56h，20℃3Renalin3.511h，20℃14-30*Renalin(瑞那林)：為過氧化氫/過氧乙酸復合物，使用后最終產物為

水、氧氣、二氧化碳。血液出入口和透析液出入口均應消毒，蓋上已消毒的蓋。消毒劑殘余量檢測可根據消毒劑產品的要求，采用相應的方法檢測透析器消毒劑殘余量，確保符合標準。殘余消毒劑濃度要求如下：

過氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天透析器或濾器只能同一患者使用，不得他人使用。使用半自動復用程序，低通量透析器復用次數不得超過5次，高通量透析器復用次數不得超過10次。使用全自動復用程序，低通量透析器推薦復用次數不得超過10次，高通量透析器復用次數不得超過20次。36第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天透析機消毒透析機外部嚴格消毒：每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500