失血性休克的處理流程研討教學培訓課件

失血性休克的處理流程概念：

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。有效循環(huán)血量：是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力

當其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細胞缺氧而發(fā)生休克分類

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

低血容量休克基本機制為循環(huán)血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當脫水導致水電解質丟失。內源性：感染、過敏、內分泌異常導致血管通透性增高，導致循環(huán)容量向血管外滲引起。外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。

病因：創(chuàng)傷失血上消化道大出血大咯血婦產科疾病所致大出血手術損傷血液系統(tǒng)疾病所致大出血臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血。臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內出血導致休克常常以突發(fā)急性進行性貧血為特征性改變，高度警惕。臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問。休克臨床表現(xiàn)休克早期（代償期）血壓變化不明顯，以交感神經興奮癥狀和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少。極易因原發(fā)病癥狀掩飾，易漏診、誤診休克中期（失代償期）表情淡漠、反應遲鈍，重者意識模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓80~60mmHg，脈壓減少<20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發(fā)紺，呼吸急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關表現(xiàn)。休克晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應極差；伴有皮膚、黏膜、內臟出血表現(xiàn)；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現(xiàn)。很難逆轉，死亡率極高失血量估計輔助檢查

血液分析、血氣分析、生化、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規(guī)；胸腹腔穿刺術；心電圖、彩超、X線等影像學檢查；血流動力學檢測CVP（中心靜脈壓）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰

平均動脈血壓MAP（平均動脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠狀動脈灌注不足。常規(guī)監(jiān)測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯。脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機體代償；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉。意識：反應腦組織灌流情況。尿量：間接反應腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時提示早期休克，穩(wěn)定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正。肢體溫度色澤：反應體表組織灌流情況。常規(guī)監(jiān)測搶救與治療措施原則：盡早去除休克病因、控制休克進展、盡快恢復有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)；盡力維持機體正常代謝，保護重要臟器功能。有效止血和迅速擴容是根本措施休克不重的情況下?lián)尵戎委熤攸c是止血的同時抗休克。休克較嚴重時抗休克是治療重點，同時兼顧止血。一般性處理一、體位：平臥位或下肢抬高15°-20°體位。二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療。三、溫度：注意保暖，但切勿體表加溫四、建立通暢輸液通道：大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時輸液）中心靜脈置管靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品使用止血藥物止血：多用于無手術指征的咯血、嘔血、便血、鼻出血、陰道流血等情況；亦可對有手術指征患者進行輔助止血治療。常用：維生素K1、氨甲環(huán)酸、卡絡磺鈉、血凝酶等。止血手術止血：各種創(chuàng)傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時控制出血。待血壓平穩(wěn)后再手術治療徹底止血。難以臨時止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應積極抗休克同時做好術前準備，抓住時機盡早實施手術徹底止血。補充血容量補充血容量是抗休克的關鍵和首要措施原則上補血、液量超過預計失血量液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速滴注）觀察患者反應決定是否繼續(xù)快速輸液、血。輸注晶體液后會出現(xiàn)血管內外再分布

25%血管內，75%血管外膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴容抗休克晶體、膠體、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（0.5-1）嚴重大失血晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（1.5-2）輸血需多少、補多少紅細胞懸液

Hb<70g/L推薦輸血新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀

大量輸血需補充凝血因子輸液量掌握原則是需要多少，補充多少。大量補液據血流動力學監(jiān)測指標調整。無血流動力學可據臨床指標調整。1、患者意識由淡漠遲鈍或煩躁轉為清醒安靜2、指甲、口唇由蒼白轉為紅潤，肢端濕冷轉為溫柔3、血壓回升（>90/40mmHg）4、脈壓增大（>30mmHg）5、脈搏變慢有力（<100次/分）6、每小時尿量>30ml以上。積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關鍵措施，是抗休克的先決條件，應根據不同病因采取不同的處理方式。對于需外科手術方能去除原發(fā)病變的休克，應積極抗休克同時捕捉手術時機。未控制出血的失血性休克復蘇

見于嚴重創(chuàng)傷（貫通傷、血管傷、實質臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫）、消化道出血、婦產科出血。積極復蘇→稀釋性凝血功能障礙→再出血血液過度稀釋→血紅蛋白降低→減少組織氧供控制性液體復蘇（延遲復蘇）在活動性出血控制前應小容量液體復蘇，短期允許的低血壓范圍（MAP60-80mmHg）內維持重要的臟器灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應（顱腦外傷、老年人、高血壓應避免延遲復蘇）其他問題縮血管藥物

足夠液體復蘇后仍存在低血壓、輸液還未開始的嚴重低血壓病人短時間使用，血壓回升盡快減量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。正性肌力藥如果出血控制，補液量已充足而血壓仍低，應注意心肌收縮功能不全，可給與正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺或西地蘭等）利尿劑休克時尿少、無尿，不應使用快速利尿劑，應抗休克為主。血乳酸血乳酸水平、持續(xù)時間與預后密切相關，持續(xù)高乳酸（>4mmol/L）提示預后不佳糾正電解質紊亂糾正酸中毒預防應激性潰瘍預防肝昏迷（肝硬化者）預防各種并發(fā)癥及多器官功能障礙43低血容量性休克的救治

與護理

急診室

44定義休克是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥。45低血容量性休克其血液動力學的特點是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積低于正常。46大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評估出血量對搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計出血量。47休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—2000ml。48一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個指標，尿量是反映內臟血液灌注量的良好與否指標。49（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?；蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml

50（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴張期）

意識清楚、表情淡漠、反應遲鈍、口渴、脈搏細而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg，每小時尿量少于20ml。51（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時見花斑、呼吸急促、脈搏細弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。52脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。53二．休克患者的監(jiān)測

（一）意識和表情

反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。

血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經系統(tǒng)缺氧。54血壓降至50mmHg后，從興奮轉為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應遲鈍、目光暗淡、意識模糊、昏迷。

55（二）脈搏與血壓

約10—30分鐘監(jiān)測一次

休克早期脈搏變化先于血壓波動，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休克已進入中期。56（三）呼吸

休克早期呼吸正常

呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。

呼吸由深馳轉而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。

57（四）外周循環(huán)灌注情況

輕度休克時，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴延至肘部或膝部提示休克嚴重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴重表現(xiàn)。58（五）尿量

尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標。根據尿量可間接估計休克的程度；

若每小時尿量<0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。59（六）中心靜脈壓測定（CVP）

是一簡單可靠、監(jiān)測血流動態(tài)的指標，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動態(tài)關系，常用于指導擴容治療，避免過量或不足。

60（六）中心靜脈壓測定（CVP）正常值6—12cmH2O<6cmH2O提示血容量不足，可快速擴容。

>15cmH2O說明心臟負擔加重，減慢擴容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。61（七）肺毛細血管楔形壓（PCWP）

測此壓需下氣囊漂浮導管，從靜脈插入，經右心房、右心室、肺動脈至肺動脈分支遠端，導管嵌住不能再進時所測壓力為PCWP。

62（七）肺毛細血管楔形壓（PCWP）它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標。正常值8—12mmHg

<8mmHg提示血容量不足

≥20mmHg提示心功能不全

≥30mmHg常出現(xiàn)肺水腫63（八）動脈血血氣分析

能測定血氣酸堿指標，血漿中各種離子，以便及時糾正酸中毒及維護離子平衡。

64（八）動脈血血氣分析通常根據PH、PaCO2HCO3及BD（堿缺失）等指標判斷有無酸堿失衡及其性質，指導糾酸。根據血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能，有無呼吸衰竭，指導供氧。65(九）凝血功能測定

血小板，凝血酶元時間、纖維旦白元定量，3P試驗，凝血酶凝結時間，試管法凝血時間，末梢紅細胞形態(tài)等七項檢測，其中有任何四項異常則可確定DIC。66（十）紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積動態(tài)監(jiān)測判斷有無血液濃縮及其動向。

67（十一）轉氨酶（ALT）乳酸脫氨酶及血清鉀

若測定數(shù)值顯著升高，說明內臟細胞壞死，一度升高后又下降，說明細胞缺氧和壞死已經改善。68（十二）血清乳酸測定

長時間嚴重休克必然因無氧代謝而有乳酸蓄積，利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據，休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有相關性。

69（十二）血清乳酸測定（十二）血清乳酸測定

正常值0.4—1.8mmol/L

2mmol/L時病死率為15%

5mmol/L以上病死率為75%

10mmol/L以上則病死率達95%70三．低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴充血容量及制止出血。

爭取在發(fā)生休克4小時內改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死亡率。

71（一）一般處理

宜取平臥位，下肢略抬高，盡量不搬動，適當保暖（但不宜加溫，以防血管擴張和增加組織耗氧量）。72（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要原則。

休克時肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴重缺氧時可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，導致惡性循環(huán)，因此必須保證充足供氧。73先經鼻導管供氧，鼻導管插入深度適中；取鼻翼至耳垂間的長度，氧流量保持每分鐘5—6L，必要時采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。74（三）確保輸液通道

急性出血性休克時，末稍血管處于痙攣狀態(tài)，依靠靜脈穿刺輸液有困難，應多采取套管針，選頸外靜脈或頸內靜脈穿刺，成功后保留硅管針套，銜接好輸液管進行輸液，滴速快，易固定。

75頸脈距心臟較近，可直接經上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注，便于插管測中心靜脈壓，增加搶救成功率。76（四）補充血容量

休克均伴絕對或相對血容量不足，擴充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注的物質基礎，是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇，原則上為缺什么補什么。

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（四）補充血容量

初期宜輸入不含旦白質、不含葡萄糖、含鈉鹽濃度和血漿接近的晶體溶液，輸入乳酸鈉平衡液或等滲鹽水。葡萄糖有利尿作用，可進一步降低血容量，使尿量不能正確反映腹腔血液灌注情況。78

（四）補充血容量

若一開始輸入鉀鹽含量較高呈酸性的庫存血，將加重心肌功能的損害。

要求在數(shù)十分鐘內輸入平衡液2000ml，臨床實踐證明，伍用電介質溶液治療休克，其療效應比單純輸血為佳。79

（四）補充血容量

如血壓回升并保持穩(wěn)定，往往表示失血量不太多。

如紅細胞壓積低于30%，必須輸全血，大量失血者應補充等量全血，使紅細胞壓積維持于40—45%。短時間喪失大量血液，凝血因子及血小板大量耗損，應按3：1補充新鮮血。80（四）補充血容量

如不注意而輸入大量庫存血或大量液體，凝血因子及血小板被進一步稀釋，一旦低于有效濃度將出現(xiàn)醫(yī)源性凝血障礙。81

（四）補充血容量

如病情急，一時尚不能輸血，則可先輸血容量擴張劑（低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血漿”）。但此類液體只有擴張血容量的作用，而無疏通微循環(huán)功能。82（四）補充血容量

其擴張血容量的作用可維持4小時左右。一般24小時不宜超過1000ml，因此在這同時，應積極作好輸血準備。

病情嚴重者可作動脈輸血，以提高動脈血壓，改善冠狀動脈循環(huán)。

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（四）補充血容量

以喪失血漿為主的休克，宜補充血漿或白旦白。

失水失鹽引起的休克，一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水，但要根據電介質情況適當調節(jié)液體內容。84

（四）補充血容量

高滲鹽水通過其高滲作用吸引細胞內和細胞間隙液體進入血液循環(huán)，迅速補充血容量，升高血壓，同時減輕血管內皮細胞腫脹和管腔狹窄程度，降低血管阻力，改善微循環(huán)，對復雜低血容量性休克可選用。85

（四）補充血容量

在基層醫(yī)療單位缺少血源緊急情況下可應急使用；按每千克補充75%高滲鹽水5ml，以減少血液粘滯度，減輕組織水腫。在急診室或轉診途中高滲鹽水復蘇，生命體征能很快恢復，可為后繼搶救工作贏得寶貴時間。

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（四）補充血容量

輸入液體的總量和速度應依據失血、失液情況、中心靜脈壓測定、遠端皮膚濕度、神志狀態(tài)、面色是否蒼白、脈搏的快慢、細弱與否對顯示輸液是否充分有重要意義。

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（四）補充血容量

如CVP低于6cmH2O表示回心血量不足，此時即使血壓正常，亦應輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高于18cmH2O提示輸液過量，應警惕肺水腫，可使用血管擴張劑，使外周血管擴張，降低外周阻力。88（五）糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力，降低心排出量，并能誘發(fā)DIC，因此必須抗休克同時注意糾正酸中毒。輕度時除平衡鹽外，并不需要另外補充堿性溶液。89較嚴重休克應根據檢驗結果輸入堿性溶液；一般用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml，按動脈血氣及酸堿測定失衡情況給藥。在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過快時，血中游離鈣離子下降，應靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。

90（六）血管活性物質使用

血管收縮劑可使小動脈收縮，提高外周阻力，暫時升高血壓，但加重組織缺氧，使病情惡化，故不宜應用。

91血管擴張劑，能介除小動脈和小靜脈痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌注量和回心血量。對輸液量充足，但動脈壓仍低，而無明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴重休克，可選用；〆—受體興奮劑：92苯芐胺作用快而短暫，0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液體內緩慢滴注，用藥后1—2小時作用最大。芐胺唑啉作用快而短暫，可用5—10mg加入靜脈輸液中滴注。93多巴胺可興奮β受體，加強心肌收縮力，對皮膚、肌肉、血管有收縮作用，但選擇性擴張內臟血管，20—40mg加入500ml液體中靜滴，可與阿拉明同時應用。

94（七）預防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無力，心博量減少，甚至發(fā)生心衰，必須嚴格監(jiān)測脈博，注意肺底有無濕羅音，作中心靜脈壓測定。951．如補液已足，而動脈壓仍不升高時，可考慮用強心劑，常用西地蘭0.2mg—0.4mg+5%G.S20ml—40ml靜脈緩注，4—6小時后尚可酌情再加0.2mg。

962．如心率達140/分以上或兩肺底聞及濕羅音或中心靜脈壓升高達12cmH2O以上者亦可用西地蘭。97（八）休克腎的治療

腎功能衰竭表現(xiàn)少尿與無尿，血漿尿素氮，肌酐明顯升高，尿鈉濃度增加>40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓<1.1，尿相對密度<1.015，稱休克腎。98早期少尿常由于血容量不足引起，此時及時補充血容量至關重要。99當血容量已補足，血壓恢復正常，但每小時尿量仍<17ml，在無明顯心衰情況，應適時給予20%甘露醇250ml，30分鐘內滴入，以改善腎皮質的血流量，100產生利尿作用，預防腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時不能用甘露醇時用）。101如用利尿劑后尿量不增加，提示腎功能嚴重受損，應嚴格限制輸液量，每日入量=出量±500ml以避免心衰，肺水腫發(fā)生。控制酸堿和電介質平衡。

102大劑量利尿劑無效時及早作腹腔或血液透析，其指征：

K+>6.5mmol/L;

低Na+合并腦水腫(水中毒)

抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。

若處理得當，急性腎衰可在2—8周內恢復功能。103（九）休克肺治療

休克時肺內微動脈收縮，短路大量開放，加上微循環(huán)內有微血栓形成，有相當部分肺動脈血未經氣體交換而流回靜脈。毛細血管灌注不足，通透性增加，形成肺水腫。104另外，肺表面活性物質活性降低可產生肺不張，此種改變稱休克肺。表現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率>35/分，血氧分壓（PaO2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，避免輸液過多，應用快速利尿劑，105改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強心，利尿、嗎啡及用擴張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應用持續(xù)呼吸道正106壓呼吸，如有通氣功能障礙，動脈氧分壓明顯升高時可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次3—5mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。107（十）凝血功能障礙的處理

單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC機