李金斯坦無張力疝手術(shù)方法步驟

LichtensteinHerniaoplasty

ByDr.PKAmid

PresidentofAmericanHerniaSociety

DirctorLichtensteinHerniaInstitute

李金斯坦無張力疝修補

PKAmid醫(yī)生

美國疝協(xié)會主席

李金斯坦疝中心主任

翻譯：同濟醫(yī)院普外科聯(lián)系人：史鵬飛24小時熱線：2021/3/29星期一1Introduction簡介1984年起，Lichtenstein及其同伴即開始在手術(shù)中常規(guī)使用聚丙烯網(wǎng)片，將這種手術(shù)方式命名為無張力疝成形術(shù)1996年引起了全球外科醫(yī)生的關(guān)注今天，這一技術(shù)已成為開放式無張力疝成形手術(shù)的金標準2021/3/29星期一2Anatomy解剖根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個層面2021/3/29星期一3淺層組織1.Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle

腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoralvessels股血管5.Spermaticcord

精索6.Externalring外環(huán)2021/3/29星期一4深層組織1.Inguinalligament

腹股溝韌帶2.Internalobliquemuscle

腹內(nèi)斜肌3.Transversusmuscle腹橫肌4.Rectussheath

腹直肌鞘5.Cremastericmuscle

提睪肌6.Deepepigastricvessels

腹壁深動靜脈2021/3/29星期一5腹股溝管1.Transversalisfascia腹橫筋膜2.Internalring(IR)內(nèi)環(huán)（IR）3.Ductsdeferens輸精管4.Spermaticvessels精索血管

凹間韌帶Inguinaltriangle腹股溝三角2021/3/29星期一6

Rethophysiology

病理生理蛋白酶-抑制劑失衡在腹股溝疝的發(fā)病機制中有重要作用，這一發(fā)現(xiàn)使得對腹股溝疝的病因和外科治療失敗的原因有了新的認識成年男性腹股溝疝患者通常伴有脯氨酸羥基化作用減弱，這些改變導(dǎo)致了腹股溝纖維連接組織薄弱，并最終導(dǎo)致了腹股溝疝的發(fā)生利用這種已經(jīng)有缺陷的組織進行手術(shù)，特別是在有張力的情況下，違背了外科基本原則。2021/3/29星期一7Lichtenstein手術(shù)適應(yīng)癥這種手術(shù)適用于所有的成年病人，無論患者的年齡、體重、身體情況或者疝的大小2021/3/29星期一8Majorprinciples主要原則

在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間放置一張聚丙烯網(wǎng)片來加固腹股溝管的后壁網(wǎng)片應(yīng)延伸至腹股溝三角之外3-4cm，以提供足夠的網(wǎng)片/組織接觸界面在腹內(nèi)壓增加的情況下，腹外斜肌腱膜可在網(wǎng)片上產(chǎn)生相應(yīng)的對抗力。這種反方向的抗張力使得腹內(nèi)壓的增加有助于修補網(wǎng)片對腹股溝區(qū)的加固具有治療和預(yù)防雙重作用。它可以防止整個腹股溝區(qū)因日后機械勞損和代謝異常所引發(fā)的疝復(fù)發(fā)2021/3/29星期一9Anesthesia麻醉Localanesthesia局部麻醉局部麻醉是一種安全、簡單、有效、經(jīng)濟的麻醉方式，而且無惡心、嘔吐、尿潴留等副作用。此外，在切開皮膚之前給予局麻藥，可以抑制局部炎癥介質(zhì)的合成，從而延長鎮(zhèn)痛效果2021/3/29星期一10局部麻醉技術(shù)作為手術(shù)的一部分，局麻藥物的注射是由外科醫(yī)師施行的1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50:50混合，其中含有1/200,000的腎上腺素45ml上述的混合物足以進行單側(cè)的疝修補2021/3/29星期一11局部麻醉技術(shù)－皮下注射使用25ml的注射器，將5cm長的針頭插入皮下，與皮面平行沿切口長軸注射5ml藥物，針頭前進時，持續(xù)注射藥物皮膚切口線5ml皮下注射2021/3/29星期一12局部麻醉技術(shù)－皮內(nèi)注射緩慢將針頭退出至皮內(nèi)層面，不將針頭完全拔出，再沿切口長軸于皮內(nèi)緩慢推注3ml藥物12342021/3/29星期一13局部麻醉技術(shù)－皮下深層注射將針頭每隔2cm間距垂直插入皮下脂肪組織(與皮面垂直)，共注射10ml在針頭運動過程中推注藥物，以減少血管內(nèi)注射的危險2021/3/29星期一14局部麻醉技術(shù)－腱膜下層注射在切開皮膚和皮下脂肪組織后，在切口外側(cè)角的皮下脂肪內(nèi)切開一個小窗口，通過這個小窗口迅速將10ml麻醉藥物注射在腹外斜肌腱膜下方麻醉藥物在閉合的腹股溝管內(nèi)彌散，將3條主要的神經(jīng)麻醉這種方法還可將腹外斜肌腱膜與其下方的髂腹股溝神經(jīng)分開，從而減少切開腹外斜肌腱膜時損傷神經(jīng)的可能性

2021/3/29星期一15局部麻醉技術(shù)－－小提示有時，需在恥骨結(jié)節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內(nèi)注射少量麻醉藥物，以達到完全麻醉的效果在縫合皮膚前，可在皮下注射10ml麻醉藥物以延長局麻效果

2021/3/29星期一16腹股溝管切開從恥骨結(jié)節(jié)開始，將腹外斜肌腱膜切開5-6cm,向外延至Langer線，以充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)2021/3/29星期一17腹外斜肌腱膜切開將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌/腱膜分離，并游離至腹股溝管壁上方3cm。這兩層之間的層面沒有血管，可以快速地?zé)o損傷地切開充分地游離腹外斜肌腱膜上下兩葉有兩個好處。第一，可以充分顯露髂腹下神經(jīng)；第二，可以創(chuàng)造足夠的空間植入大塊的網(wǎng)片。網(wǎng)片應(yīng)當(dāng)覆蓋腹內(nèi)斜肌(至腹股溝管壁上方至少3cm)2021/3/29星期一18游離精索將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和恥骨上分離在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出約2cm的距離2021/3/29星期一19Herniasac/freeing游離疝囊腹股溝管打開后，需確認和分離疝囊無論哪種類型的疝，處理原則是相同的讓病人咳嗽，疝囊可以容易的被確認然后通過分離提睪肌纖維（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游離疝囊2021/3/29星期一20游離疝囊－斜疝縱向打開提睪肌纖維后，將斜疝疝囊從精索上分離。疝囊需分離至疝囊頸部完全地剝離和切除提睪肌纖維是不必要的，并且也容易損傷神經(jīng)、小血管和輸精管2021/3/29星期一21游離疝囊－直疝腹橫筋膜是腹股溝管后壁最堅固的組成部分，當(dāng)腹橫筋膜薄弱或穿孔時，可引起直疝提起或向后牽拉精索即可暴露直疝直疝的疝囊很容易被分離2021/3/29星期一22Herniasac/reduction疝囊回納疝囊內(nèi)所有的腹腔內(nèi)容物都須回納至腹腔內(nèi)疝囊本身也應(yīng)回納到腹膜前腔隙，以避免術(shù)后的疼痛疝囊的處理方法有許多種，如：翻轉(zhuǎn)、離斷、切除和結(jié)扎2021/3/29星期一23疝囊回納－疝囊的簡單翻轉(zhuǎn)

較小的和中等大小的斜疝，游離的疝囊可以很容易地被翻轉(zhuǎn)，回納至腹膜前腔隙內(nèi)，而不需縫合結(jié)扎。游離的疝囊可自行落入腹腔內(nèi)巨大直疝，翻轉(zhuǎn)疝囊后，用荷包縫合將其固定2021/3/29星期一24疝囊處理－巨大疝囊離斷巨大的滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中點處橫斷，疝囊的遠端部分開放，以減少術(shù)后缺血性睪丸炎的發(fā)生。疝囊遠端部分前壁需被切開，以防止術(shù)后積液的發(fā)生。近端部分則被縫合結(jié)扎2021/3/29星期一25疝囊處理－不作疝囊切除只要完全游離疝囊，并不需要切除。由于在切除疝囊時，須在其起始部結(jié)扎之，可能會導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛2021/3/29星期一26疝囊處理－不結(jié)扎疝囊在不必要的情況下，不應(yīng)采取結(jié)扎的方法處理疝囊對于中小斜疝，不結(jié)扎疝囊并不會增加其復(fù)發(fā)的風(fēng)險性不結(jié)扎疝囊可以防止因機械壓力或缺血引起的術(shù)后疼痛2021/3/29星期一27Themesh網(wǎng)片為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)的危險，網(wǎng)片需足夠大，建議用7.5Χ15cm標準平片,以覆蓋腹股溝三角以外3-4cm的組織這樣，在網(wǎng)片與組織生長融合后，腹內(nèi)壓可以均勻地分布在更大的表面區(qū)域，而不僅僅是網(wǎng)片與組織結(jié)合邊緣正確地將網(wǎng)片邊緣與腹股溝組織固定，也是防止疝氣術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟2021/3/29星期一28網(wǎng)片的形狀網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端剪成圓弧形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)端形狀做成一致剪開一個裂隙，制成兩個尾端，上方較寬(2/3)，下方較窄(1/3)注意開始不要剪的過深2021/3/29星期一29放置/固定網(wǎng)片放置和固定網(wǎng)片的手術(shù)步驟已經(jīng)標準化，網(wǎng)片被放置在：1.恥骨上2.精索周圍，以形成人工內(nèi)環(huán)3.向頭側(cè)放置在腹內(nèi)斜?。炷ぃ\面4.外側(cè)放置在腹外斜肌腱膜底下2021/3/29星期一30放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將網(wǎng)片放于恥骨結(jié)節(jié)上過1-1.5cm是手術(shù)中的一個重要步驟。必須將網(wǎng)片覆蓋在恥骨上，以防止疝復(fù)發(fā)2021/3/29星期一31放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將精索拉向上方。將網(wǎng)片放置于腹股溝管的后壁，用不可吸收的單股縫線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面須超過恥骨結(jié)節(jié)約1-1.5cm。2021/3/29星期一32放置/固定網(wǎng)片－腹股溝韌帶采用連續(xù)縫合4針，將網(wǎng)片下緣縫合在腹股溝韌帶上，至內(nèi)環(huán)口外側(cè)2021/3/29星期一33放置/固定網(wǎng)片－精索周圍目的是制成人工的內(nèi)環(huán)口

網(wǎng)片經(jīng)剪切后形成2個尾端，2個尾端交叉部形成類似于正常腹橫筋膜內(nèi)環(huán)的結(jié)構(gòu)2個尾端交叉后使這個區(qū)域的網(wǎng)片弓起，以保證內(nèi)環(huán)口區(qū)域達到無張力修補2021/3/29星期一34放置/固定網(wǎng)片－精索周圍在網(wǎng)片外側(cè)端剪切后形成兩個尾端：上尾較寬（2/3），下尾較窄（1/3。網(wǎng)片的切口應(yīng)達到內(nèi)環(huán)口處。2021/3/29星期一35放置/固定網(wǎng)片－精索周圍用單股的不吸收線將兩個尾端的下緣固定于腹股溝韌帶上2021/3/29星期一36放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上將精索向下方牽拉將腹外斜肌腱膜向上方拉起用可吸收線間斷縫合兩針，將補片上緣固定于腹直肌鞘水平至內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處2021/3/29星期一37放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上把腹外斜肌腱膜的上葉持續(xù)向上牽拉對于修補的效果來說非常重要這樣做的目的是使網(wǎng)片獲得適當(dāng)?shù)乃沙诙取ＭＶ範坷瓡r，網(wǎng)片輕度皺褶皺褶確保真正的無張力修補術(shù)中當(dāng)病人被要求咳嗽時，術(shù)后病人直立時這一皺褶消失同樣重要的是，這一皺褶能彌補將來網(wǎng)片20%的收縮2021/3/29星期一38放置/固定網(wǎng)片－外側(cè)塞于腹外斜肌腱膜下在精索外側(cè)，將補片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下外側(cè)多余的補片需剪掉，離開內(nèi)環(huán)至少留有5cm網(wǎng)片2021/3/29星期一39Hands-onhints提示放置網(wǎng)片的主要目的是防止復(fù)發(fā)。因此，須使用一個大網(wǎng)片，將其放置在正確的位置，并且須使精索可以無創(chuàng)傷地通過新內(nèi)環(huán)。2021/3/29星期一40網(wǎng)片的尺寸為了減少復(fù)發(fā)的危險，須使用一張較寬的網(wǎng)片，以覆蓋腹股溝三角外3-4cm的組織區(qū)域，這一點非常重要在網(wǎng)片與組織的生長融合后，較寬的網(wǎng)片可使腹內(nèi)壓均勻地分布在較寬的區(qū)域，而不是僅僅局限于網(wǎng)片和組織的結(jié)合線上。更重要的是，較寬的網(wǎng)片可以防止以后網(wǎng)片收縮所帶的影響建議用7.5X15CM的標準網(wǎng)片2021/3/29星期一41網(wǎng)片的固定正確地將網(wǎng)片邊緣固定于腹股溝組織是預(yù)防復(fù)發(fā)的另一重要步驟網(wǎng)片可因皺縮而減少20%的尺寸網(wǎng)片從恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶以及內(nèi)環(huán)區(qū)等處的脫開是造成腹股溝疝網(wǎng)片修補失敗的主要原因2021/3/29星期一42新內(nèi)環(huán)斜疝時，在精索后將補片的兩個尾部縫合在一起，可制造出一個新的內(nèi)環(huán)兩個尾部交叉形成的新內(nèi)環(huán)是網(wǎng)片疝成形術(shù)的一個重要步驟2021/3/29星期一43結(jié)束手術(shù)在確保精索和神經(jīng)不被壓迫的前提下，將淺表組織進行無張力縫合2021/3/29星期一44關(guān)閉腹外斜肌腱膜使用可吸收的縫線縫合腹外斜肌腱膜切口間斷縫合皮下組織2021/3/29星期一45皮膚縫合皮內(nèi)縫線縫合皮膚2021/3/29星期一46術(shù)后處理無論是采用開放式或腹腔鏡下的無張力疝成形術(shù)，術(shù)后的疼痛都非常小，僅需口服1-4天中等強度的鎮(zhèn)痛藥物開放式和腹腔鏡下無張力疝成形術(shù)后的疼痛無統(tǒng)計學(xué)差異這種修補術(shù)后的復(fù)發(fā)率非常低(低于1%)。感染、血腫和積液等并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%這項手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥為慢性神經(jīng)痛和睪丸萎縮，但這些并發(fā)癥僅占所有并發(fā)癥的1%疝成形術(shù)后恢復(fù)正常工作的時間通常取決于患者的能動性和社會經(jīng)濟因素通常情況下，根據(jù)患者的職業(yè)不同，患者恢復(fù)工作的時間在2-14天內(nèi)