骨水泥治療壓縮骨折

骨水泥治療骨質疏松性椎體壓縮骨折現(xiàn)狀及治療2021/3/29星期一1骨質疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結構異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。(NIHConsensusConferenceonOsteoporosis,March2000)正常骨組織疏松骨組織骨質疏松癥2021/3/29星期一2骨量丟失、骨顯微結構異常

骨密度減低

骨小梁稀疏骨小梁斷裂小梁孔隙變大2021/3/29星期一3

全世界1億[1]

美國2800萬[1]

脆性骨折150萬/年[1]1995年＞138億美元/年[2]

3800萬美元/天[2]

2030年＞600億美元/年[2]

1.64億美元/天[2]骨質疏松癥——

公共健康問題[1]NationalOsteoporosisFoundation[2]NationalOsteoporosisFoundation

2021/3/29星期一42021/3/29星期一5

中國60歲以上老年人POP患病率60%[1]根據國家統(tǒng)計局公布數據60歲以上老年人年增長率3.2%[2]，中國老年學會估計每年患POP人數呈顯著上升趨勢（如左圖）脆性骨折10%/年[3]骨質疏松癥

——流行病學[1]謝可永.老年醫(yī)學雜志,1983.[2]李明等.中國脊柱脊髓雜志,2001.[3]朱漢民.中華老年醫(yī)學雜志,1993.我國逐年POP患病人數遞增圖2021/3/29星期一62021/3/29星期一7正常椎體壓縮椎體椎體壓縮骨折

(VCF)后突畸形終板塌陷脊柱短縮前傾椎體楔形變2021/3/29星期一8CG椎體壓縮骨折（VCF）重心（Centerofgravity，CG)前移脊柱前屈增大椎體前柱承受壓力再骨折危險性增加生物力學改變2021/3/29星期一92000,9,32000,8,3116o后凸

25o后凸2000,9,32021/3/29星期一102021/3/29星期一11治療方法2021/3/29星期一12非手術療法臥床休息進一步骨量丟失藥物止痛產生耐藥外支具妨礙功能鍛煉傳統(tǒng)治療

2021/3/29星期一13開放性手術－－相對禁忌癥僅用于引起神經脊髓癥狀者因骨質疏松而使固定受到限制多椎體骨折－－治療困難2021/3/29星期一14新型微創(chuàng)脊柱外科技術椎體成形術(Vertebroplasty，VP)后凸成形術(Kyphoplasty，KP）微創(chuàng)治療

2021/3/29星期一151987年Galibert和Deramond優(yōu)點：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)[1]

即刻固定，早期活動，改善生活質量[1]缺點：“畸形”固定骨水泥滲漏率高達30%-67%

[2]

椎體成形術[1]LiebermanIH,Spine,2001[2]GarfinSR

Spine,20012021/3/29星期一162021/3/29星期一171994年美國MarkReiley等設計1998年FDA批準球囊（IBT）臨床試用優(yōu)點：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)1

即刻固定，早期活動，改善生活質量1

恢復椎體高度，改善后凸畸形1

骨水泥滲漏率低，并發(fā)癥少1

1LiebermanIH,Spine,2001

后凸成形術2021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一22適應證與禁忌證2021/3/29星期一23手術適應證嚴格掌握手術適應證是KP成功的關鍵

[1]骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）多發(fā)性骨髓瘤轉移性腫瘤或懷疑骨轉移性瘤血管瘤無嚴重神經癥狀椎體后壁完整伴有嚴重背部疼痛[1]Mathis,etal.Vertebroplasty,2002.2021/3/29星期一24無絕對禁忌證，下列之一可視為相對禁忌證[1]無痛的椎體壓縮骨折骨髓炎或全身感染脊髓受壓有神經癥狀（圖）椎體壓縮＞75%椎弓根骨折手術禁忌證[1]Mathis,etal.Vertebroplasty,2002.2021/3/29星期一25影像學檢查2021/3/29星期一26目的確定疼痛節(jié)段確定骨折類型確定骨折時間是否為骨質疏松性骨折?2021/3/29星期一27X-ray是術前常規(guī)影像學檢查疼痛部位應與影像學表現(xiàn)相一致有無骨橋形成？既往X線片有助于判斷骨折是否進展X-ray2021/3/29星期一28MRI是明確診斷，尋找痛源，判斷療效的關鍵!T1W1相顯示高信號脂肪、亞急性血腫T2W1相顯示高信號液體含量增高急性骨折STIR序列上呈高信號MRI2021/3/29星期一29T1低信號，T2與STIR序列高信號，表明急性骨折T1WIT2WISTIR2021/3/29星期一30L1急性骨折L2-L4壓縮性骨折，魚椎樣變L1是疼痛的椎體，也是要手術的椎體！T12陳舊性骨折2021/3/29星期一31CTCT掃描有效顯示椎體軸位相，觀察椎體后壁是否完整鑒別脂肪和其他軟組織顯示骨小梁結構含鈣組織(皮質骨和骨小梁)與軟組織對比明顯2021/3/29星期一32CTCT掃描術前設計：進針點在體表的位置進針的角度進針的深度2021/3/29星期一33骨掃描當MRI無法適用時，可采用CT結合骨掃描判斷骨折情況

--如有金屬內植物2021/3/29星期一34手術器械2021/3/29星期一35帶芯穿刺針導針(2)多功能手柄精細鉆2021/3/29星期一36擴張?zhí)坠軐п?2)工作套管(2)多功能手柄精細鉆2021/3/29星期一37容積刻度數字壓力表長導管可擴張球囊2021/3/29星期一38可擴張球囊(IBTorBalloon)初始體積小，但可擴張到所需體積兩種規(guī)格

15mm–4毫升

20mm–6毫升放射標志便于監(jiān)視球囊位置通過注入造影劑擴張球囊球囊從最初的“花生狀”變?yōu)樽罱K的“圓柱狀”放射標志2021/3/29星期一39手術操作2021/3/29星期一40單/雙C-臂X光機2021/3/29星期一41全身麻醉或局部麻醉俯臥位麻醉、體位2021/3/29星期一42正位透視與定位術前定位2021/3/29星期一43

終板呈“一線影”椎弓根影位于椎體上半部，左右對稱椎弓根影與棘突間距相等

2021/3/29星期一44側位透視與定位2021/3/29星期一45

終板呈“一線影”椎弓根影重疊2021/3/29星期一46麻醉方法根劇不同情況選用不同的麻醉方法全身麻醉首選麻醉方法體位穩(wěn)定，利于C臂透視患者無不適局部麻醉患者選擇嚴重心肺功能不全2021/3/29星期一47文獻報道KP入路有三類單側經椎弓根或椎弓根旁雙側經椎弓根或椎弓根旁單側椎體側方手術入路2021/3/29星期一48手術途徑

途徑

椎體節(jié)段經椎弓根外途徑

T5-T12經椎弓根途徑T10-L52021/3/29星期一49解剖標志正位椎弓根影呈左右對稱的橢圓，恰與椎弓根峽部一致2021/3/29星期一50進針點左側10點鐘位置右側2點鐘位置2021/3/29星期一51經椎弓根途徑2021/3/29星期一52↑上終板壓縮進針向尾側↑雙面凹陷進針方向水平↓下終板壓縮進針向頭側穿刺方向2021/3/29星期一53椎弓根途徑穿刺針進針三維示意圖2021/3/29星期一54多發(fā)性壓縮骨折，應常規(guī)MRI檢查強調全手術過程的C臂監(jiān)視分階段擴張球囊，壓力表“↑↓↑↓”

當壓力表逐漸固定或持續(xù)升高，表示已無進一步擴張空間，不應為追求椎體高度的恢復而過分增加壓力。通常將壓力維持在300psi（磅/平方英寸）或12個大氣壓之內。手術操作的陷阱與要點2021/3/29星期一55灌注劑2021/3/29星期一56目前常用的灌注劑聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)ZimmerHowmaticKyphX(商品名HV-R,2004年FDA批準KP專用骨水泥)天津磷酸鈣骨水泥(Calcuimphosphatecement,CPC)天然珊瑚骨骼灌注劑2021/3/29星期一57典型病例2021/3/29星期一58男，37歲，L2椎體壓縮性骨折，強直性脊柱炎2021/3/29星期一59L2椎體壓縮性骨折L5椎體損傷（信號改變）2021/3/29星期一60L2椎體球囊擴張骨水泥充填2021/3/29星期一61三維重建，頂視圖前視圖左視圖強直性脊柱炎，骨橋形成2021/3/29星期一62男，70歲，L22021/3/29星期一632021/3/29星期一642021/3/29星期一652021/3/29星期一66并發(fā)癥血管損傷脊髓損傷肺、胸膜損傷骨水泥滲漏造影劑過敏肺栓塞骨水泥單體吸收，術中一過性低血壓

鄰近椎體骨折？！2021/3/29星期一672021/3/29星期一682021/3/29星期一69討論目前文獻定論:1.兩者均勻具有微創(chuàng)、操作簡便、手術安全性高的優(yōu)點。在治療骨質疏松壓縮性骨折（OVCFS)方面，可有效提高生活質量，回復身體機能，緩解疼痛恢復椎體高度，降低死亡率。2.兩者的止痛效果與椎體骨水泥的注入量不成正相關。3.骨水泥滲漏率與椎體骨水泥的注入量成正相關。2021/3/29星期一70最新建議指導《中華骨與關節(jié)外科雜志》2015年10月第8卷第5期1.選擇經皮體成形術（PVP）還是經皮椎體后凸成形術（PKP）？2.經單側還是雙側椎弓根注射骨水泥？3.骨水泥注射量多少為宜？4.疼痛責任椎體的判定5.骨質疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經根的預防7.腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對策2021/3/29星期一711.選擇經皮體成形術（PVP）還是經皮椎體后凸成形術（PKP）？兩種術式均能確切緩解患者的疼痛癥狀，緩解概率超過90%，但PVP較PKP費用較低，但PVP滲漏率高于后者，如若經濟條件許可，可選擇PKP.2021/3/29星期一722.經單側還是雙側椎弓根注射骨水泥？單側雙側均能在一定程度上恢復椎體強度和剛度。但單側穿刺損傷小，手術時間短，減少放射暴露和器械費用，但穿刺針再追體內位置相應提高，難度增加；經單側注射很難使骨水泥子啊骨折椎體內獲得較為均勻的分布，易引起手術椎體單側承重，在恒定載荷下骨折椎體容易向穿刺對側側向屈曲，從而造成椎體壓縮變形。雙側穿刺能獲得較好骨水泥填充，減少骨水泥注射量，降低滲漏風險。2021/3/29星期一732.經單側還是雙側椎弓根注射骨水泥？但具體選擇方式上，還是需要根據病情具體情況，椎體塌陷程度不高，局限在一側，可選擇單側病變側進針，但骨水泥注入時需要越過椎體正中矢狀線，且外展角度盡量加大；若塌陷嚴重，宜選擇雙側進針，不論哪種進針，安全是第一位2021/3/29星期一743.骨水泥注射量多少為宜？骨水泥注射量及骨水泥在椎體內填充比與臨床鎮(zhèn)痛效果無直接關系，臨床骨水泥注入量以4-6ml為宜，在保證療效的前提下控制骨水泥量可降低滲漏率。體外研究表明，2-3ml或者約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復椎體強度，但剛度恢復需4-6ml或29.8%椎體體積百分比骨水泥量，平均每個椎體注射骨水泥3.15-7ml，大部分疼痛可有效緩解，。胸椎注射需骨水泥3ml以內，腰椎需5ml以內，效果滿意，滲漏率極低，安全有效。2021/3/29星期一754.疼痛責任椎體的判定

手術需針對疼痛椎體，研究表明，可根據MRI或者ECT結果結合臨床癥狀判斷，局部壓痛、叩痛，MRI顯示相應椎體水腫改變（T1WI椎體低信號，T2WI椎體高信號或等信號、脂肪抑制序列呈椎體高信號），不能做MRI的患者可選擇做ECT,如顯示相應椎體核素濃聚有助于判斷為疼痛椎體。對于病椎數量較多者，宜分次手術，一次手術不超過3個椎體。2021/3/29星期一765.骨質疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法

相對外傷椎體骨折而言，骨質疏松性椎體骨折的愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合，其診斷依據為：

①輕微外傷史或無明顯外傷史；

②脊柱承載負荷或改變體位時疼痛加重；

③局部叩擊痛明顯；

④“真空征”或椎體裂隙、假關節(jié)形成。2021/3/29星期一776.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經根的預防6.1熟練掌握穿刺技術

選用PKP或囊袋減少骨水泥滲漏率；

擴張球囊應置于椎體前中1/3；

骨水泥“面團期”。6.2選擇適當的灌注劑量和方法

盡量避免穿破椎弓根內壁；

一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，立即手術減壓；

椎體爆裂性骨折，PKP較PVP更安全。

2021/3/29星期一787.腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對策PVP術后腰骶部牽涉痛持續(xù)存在較長一段時間，與骨折局部的水腫、炎癥刺激局部神經有關。與骨水泥滲漏也有一定關系，聚合時的放熱會導致脊髓、神經根的永久性損害。預防骨水泥滲漏的方法：①熟練掌握穿刺技術②

選擇適當的灌注劑量和方法③增加骨水泥的粘滯性以及對灌注劑的推注力④優(yōu)先選擇PKP2021/3/29星期一798.椎體成形術的止痛機制PKP技術的止痛機制尚不明確，學術界比較普遍的觀點主要有以下幾方面:1、通過硬化增加椎體強度，制止椎體進一步壓縮或者微動，從而減少疼痛。2、骨水泥本身具有毒性，通過麻痹分布在椎體間的神經從而起到止痛的效果。3、骨水泥截斷了椎體內的血液供應及硬化的過程中所產生的熱量使椎體內的神經末梢被破壞，起到止痛的作用。2021/3/29星期一809.骨水泥的彌散問題骨水泥只需彌散于骨折線區(qū)域即可，即能達到椎體內微骨折的即刻穩(wěn)定，從而獲得良好的止痛效果。術中椎體內骨水泥是否彌散于骨折線可能是影響椎體成形術療效的主要因素之一，為提高椎體成形術的臨床療效，減少骨水泥外滲等并發(fā)癥提供理論參考。2021/3/29星期一8110.椎體成形術后相鄰椎體骨折的危險因素1、