第15章 滋養(yǎng)細胞課件

第十五章

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

病人的護理第15章滋養(yǎng)細胞妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltrophoblasticdiseaseGTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。

【概念】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞正常妊娠↓滋養(yǎng)細胞從母體吸取養(yǎng)分或合成蛋白質(zhì)和葡萄糖，以供胚胎的生長發(fā)育。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞按滋養(yǎng)細胞增生程度、有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學特性

葡萄胎分為侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌分類婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞病例：患者，28歲，停經(jīng)3個月，因陰道流血就診。檢查發(fā)現(xiàn)子宮大小如妊娠4個月，血β-HCG為1600kIU/L，B超顯示子宮腔未見胚囊，充滿彌漫光點和小囊樣無回聲區(qū)。醫(yī)生診斷其為葡萄胎，并建議做刮宮手術(shù)，但患者懷疑醫(yī)生的診斷，認為除了陰道流血外，其懷孕后一切癥狀和體征與其他妊娠孕婦沒有區(qū)別，患者不愿意行刮宮手術(shù)。

根據(jù)病例，請列出主要的護理診斷及相應(yīng)的護理措施。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞目的要求1.掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌的護理評估、主要護理診斷及護理措施。2.熟悉妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的隨訪內(nèi)容、臨床表現(xiàn)及治療要點，并進行鑒別。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞第一節(jié)葡萄胎婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞葡萄胎

hydatidiformmole,HM妊娠后組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細胞的良性病變分為完全性/部分性【概念】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞葡萄胎婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

完全性葡萄胎：①地域差異：如日本1000次妊娠2次，而北美和歐洲發(fā)生率0.6～1.1/1000我國平均0.78/1000，其中浙江1.39，山西0.29）【好發(fā)因素】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞②營養(yǎng)與社會經(jīng)濟因素（飲食中缺乏VitA及前體胡蘿卜素和動物脂肪者）；③年齡：（＞35歲和40歲婦女，分別高于年輕女性2倍和7.5倍，相反小于20歲婦女者，也顯著升高?！竞冒l(fā)因素】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞④既往有葡萄胎病史（有過1次和2次葡萄胎妊娠者再發(fā)生率分別為1%和15～20%）【好發(fā)因素】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞部分性葡萄胎發(fā)生率遠低于完全性葡萄胎。可能與口服避孕藥和不規(guī)則月經(jīng)有關(guān)，與年齡和飲食因素無關(guān)。【好發(fā)因素】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞巨檢：病變局限于子宮內(nèi)，絨毛變成大小不等的水泡，水泡壁薄、內(nèi)含清亮液體，水泡間有細蒂相連，似葡萄串，水泡間充滿血液及血凝塊?！静±怼繈D產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生

絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣

間質(zhì)血管減少或消失【病理】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞1.停經(jīng)后陰道流血：停經(jīng)后反復(fù)陰道流血，量多少不定，?？砂l(fā)生大出血，甚至休克死亡?？砂樗輼游?.子宮異常增大、變軟3.妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn)4.卵巢黃素囊腫5.腹痛【臨床表現(xiàn)】６.貧血和感染婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下輔助檢查可以確診?！驹\斷】1.HCG測定2.超聲檢查：為重要的輔助診斷方法。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞１.清除宮腔內(nèi)容物

一旦確診，迅速清除子宮腔內(nèi)容物。清除宮腔內(nèi)容物

由于子宮大而軟，容易發(fā)生穿孔。【處理原則】2．預(yù)防性子宮切除

年齡超過40歲者；子宮超過孕14周大?。挥懈呶Ｒ蛩亍o生育要求者切除子宮。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞3.卵巢黃素化囊腫：（１）急性扭轉(zhuǎn)在B超或腹腔鏡下作穿刺吸液。（２）壞死時：患測附件切除術(shù)【處理原則】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞3.預(yù)防性化療：隨防有困難或有高危因素1）年齡>40歲。2）黃素囊腫直徑>6cm3）第二次刮宮滋養(yǎng)細胞高度增生4）無條件隨防者【處理原則】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞1．病史滋養(yǎng)細胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血的量、性質(zhì)、時間，，是否伴有水泡狀物排出?！咀o理評估】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞護理評估2、身心狀況停經(jīng)后反復(fù)陰道流血－貧血及感染癥狀－休克。子宮大于停經(jīng)月份，變軟，捫不到胎體，無自覺胎動。腹部不適及陣發(fā)性隱痛，卵巢黃素囊腫急性扭轉(zhuǎn)時則有急腹痛。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞護理評估3．診斷檢查婦科/產(chǎn)科檢查絨毛膜促性腺激素測定：HCG持續(xù)異常增高B型超聲波：雪花狀光片婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞護理診斷1.焦慮：與擔心清宮手術(shù)即預(yù)后有關(guān)。2.PC出血；與葡萄胎清宮前后隨時有大出血有關(guān)。3.功能障礙性悲哀：與分娩的期望得不到滿足及對將來妊娠擔心有關(guān)。4.有感染的危險：與長期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞1.病人能掌握減輕焦慮的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2.及時發(fā)現(xiàn)出血，配合醫(yī)生搶救3.病人能接受葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局

4.病人能陳述隨訪的重要性及具體配合方法【預(yù)期目標】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞2.嚴密觀察病情：

陰道流血，生命體征，HCG1.心理護理：

評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情【護理措施】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞刮宮術(shù)前——配血、開放靜脈

術(shù)中——觀察病人反應(yīng)

術(shù)后——刮出物送檢、會陰部護理3.配合治療【護理措施】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞4.健康教育營養(yǎng)、休息、預(yù)防感染刮宮術(shù)后1月禁性生活；避孕1～2年做好隨訪葡萄胎清宮后，每周查一次血、尿HCG（清晨血和尿標本），持續(xù)3個月，每半月一次持續(xù)3個月，每月一次持續(xù)半年，第二年起半年一次，一共隨訪2年?！咀o理措施】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞護理評價1、病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)務(wù)人員順利完成清宮手術(shù)。2、病人情緒穩(wěn)定，減輕焦慮，治愈疾病的信心增加。3、病人和家屬了解隨訪的重要性，并能正確地參與隨訪全過程。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

是妊娠滋養(yǎng)細胞的惡性病變包括:侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞侵蝕性葡萄胎（invasivemole）

葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移子宮以外,一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)6個月內(nèi)。預(yù)后比較好婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞絨毛膜癌（choriocarcinoma）是一種高度惡性的腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎，足月產(chǎn)，流產(chǎn)及異位妊娠對化療十分敏感，單純化療可達到治愈目的【概念】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀物，子宮表面可見紫藍色結(jié)節(jié)。鏡下所見：滋養(yǎng)細胞顯著增生,有明顯出血壞死，仍有變性/完好的絨毛結(jié)構(gòu)【病理】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞絨毛膜癌：滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血、壞死絨毛結(jié)構(gòu)消失【病理】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞絨毛膜癌婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞1.原發(fā)性癥狀：

子宮不能如期復(fù)舊

清宮后陰道不規(guī)則流血黃素囊腫持續(xù)存在腹痛假孕癥狀【臨床表現(xiàn)】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞2.轉(zhuǎn)移灶癥狀：（1）肺：最早發(fā)生轉(zhuǎn)移部位（2）陰道及宮旁組織：紫藍色結(jié)節(jié)（3）腦轉(zhuǎn)移：是致死主要原因（4）肝轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

以化療為主，手術(shù)和放療為輔。必要時切除子宮【處理原則】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞（一）病史陰道流血，葡萄胎，HCG，轉(zhuǎn)移灶，化療【護理評估】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞護理評估（二）身心狀況

1.不規(guī)則陰道流血，量多少因人而異。2.腹腔內(nèi)出血及腹痛3.轉(zhuǎn)移灶癥狀4.休克5.不適和恐懼感6.擔心預(yù)后、害怕化療副反應(yīng)等婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞（三）診斷性檢查1.婦科檢查2.血、尿HCG

清宮后9w，HCG持續(xù)（+）或轉(zhuǎn)陰后（+）3.胸部X線檢查4.其他病理檢查

腦脊液HCG：血清HCG〉1:20【護理評估】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞活動無耐力：與化療藥物副反應(yīng)有關(guān)情境性自尊低下：與長時間住院和接受化療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。【可能的護理診斷】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞1.病人能主動參與治療護理活動2.病人能適應(yīng)角色改變。3.病人避免了不該有的并發(fā)癥【預(yù)期目標】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞1.心理護理：

評估應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。2.嚴密觀察病情：腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶3.配合治療方案：手術(shù)前后護理4.轉(zhuǎn)移灶的護理【護理措施】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

對癥護理 咯血者取頭低側(cè)臥位（1）肺轉(zhuǎn)移：

臥床半臥位休息，吸氧減少消耗

用藥 血管收縮劑、鎮(zhèn)靜、化療婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞（2）陰道轉(zhuǎn)移

臥床休息（避免摩擦出血）嚴密觀察陰道流血的情況。）

減少局部刺激

備好各種搶救器械和物品如長紗條、止血藥、氧氣、輸液用物、配血備用。發(fā)生破潰大出血時，并配合醫(yī)生搶救。

預(yù)防感染：陰道填塞紗布條24小時更換。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

臥床休息，嚴密觀察“一過性癥狀”

配合治療（用藥、診斷檢查）預(yù)防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等

昏迷病人的處理（3）腦轉(zhuǎn)移婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

隨訪指導(dǎo)：2年內(nèi)的隨訪同葡萄胎，2年后每年一次，持續(xù)3-5年。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。

避孕措施5.健康教育

營養(yǎng)：保證攝入量

休息：防消耗

預(yù)防感染婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞護理評價1.病人能理解并信任所采取的治療方案和護理措施，配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.病人沒有因護理不當引起的并發(fā)癥。3.病人獲得一定的化療自我護理知識、技能。4.能較好處理與家人的關(guān)系，診治過程表現(xiàn)出積極的行為。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞思考題1.葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌的定義。2.葡萄胎鏡下結(jié)構(gòu)有何特點？3.怎樣鑒別葡萄胎和正常妊娠？4.侵蝕性葡萄胎和絨癌的鑒別要點是什么？最常見轉(zhuǎn)移部位是什么？最主要的死亡原因是什么？5.以上疾病的護理措施。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞

再會謝謝婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞第四節(jié)化療病人的護理婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學藥物治療。

【概念】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞【細胞增殖周期】DNA合成前期（G1期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2期）有絲分裂期（M期）

婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞【作用機制】1.影響DNA合成2.干擾RNA復(fù)制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質(zhì)合成婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞藥物種類1、烷化劑：是細胞周期非特異性藥物。抗瘤新芥、消瘤芥。2、抗代謝藥物：能干擾核酸代謝，導(dǎo)致腫瘤死亡。屬于細胞周期特異性藥物。有甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶。3、抗腫瘤抗生素：是由微生物產(chǎn)生的具有抗腫瘤活性的化學物質(zhì)。屬于細胞周期非特異性藥物。有放線菌素D即更生霉素。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞藥物種類4、抗腫瘤植物藥有長春堿及長春新堿。屬于細胞周期特異性藥物。婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞抑制造血系統(tǒng)功能：外周白細胞和血小板消化系統(tǒng)損害：惡心，嘔吐，口腔潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)損害：藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā)【常見藥物毒副反應(yīng)】婦產(chǎn)科護理學第15章滋養(yǎng)細胞【護理評估】1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應(yīng)及應(yīng)對情況2.身心狀況用藥