兒童支氣管哮喘課件

支氣管哮喘

BronchialAsthma兒童支氣管哮喘哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，是變應(yīng)性炎癥或過(guò)敏性炎癥慢性炎癥形成后氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，出現(xiàn)氣道阻塞和氣流受阻；哮喘臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；哮喘發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長(zhǎng)期存在的；氣道阻塞具有可逆性哮喘的定義兒童支氣管哮喘

支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題全球有1.5億患者近10～20年間各地哮喘患病率上升近1倍0～14歲兒童哮喘的患病率:

全國(guó)1988～1990年0.11%～2.03%，

2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)病：>80%患兒<5歲,50%患兒<3歲性別：男:女為2:1兒童支氣管哮喘哮喘的危險(xiǎn)因素

吸入性過(guò)敏原

室塵螨，皮毛動(dòng)物,蟑螂,花粉和霉菌等食入性過(guò)敏原牛奶，魚和蝦，雞蛋，堅(jiān)果

,等.

呼吸道感染

(病毒or支原體),

運(yùn)動(dòng)

劇烈情緒波動(dòng)

化學(xué)氣霧劑和藥物

(如阿斯匹林

).

冷空氣工業(yè)煙塵，被動(dòng)吸煙兒童支氣管哮喘兒童支氣管哮喘兒童支氣管哮喘（二）、發(fā)病機(jī)制1.變態(tài)反應(yīng)：IAR或LAR

2.氣道炎癥：是哮喘的本質(zhì)

是所有類型哮喘的共同病理基礎(chǔ)

存在于哮喘的所有時(shí)段

是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)兒童支氣管哮喘3.氣道高反應(yīng)性：重要特征4.神經(jīng)機(jī)制：重要環(huán)節(jié)兒童支氣管哮喘兒童支氣管哮喘上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚氣道平滑肌Pathologicalchangesofairwaywithasthma鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建。兒童支氣管哮喘P

Jeffery,in:Asthma,AcademicPress1998上皮受損基底膜增厚平滑肌增生氣道重塑：可能導(dǎo)致不可逆的改變Pathology兒童支氣管哮喘遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)SpasmSwellingSecretionPathophysiology兒童支氣管哮喘Clinicalmanifestations癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語(yǔ)不能等。體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。兒童支氣管哮喘Auxiliaryexamination肺功能檢查：FEV1/FVC,PEF,小氣道阻力增加

1.舒張?jiān)囼?yàn)

2.激發(fā)試驗(yàn)胸部X線檢查:肺充氣過(guò)度，繼發(fā)感染可有斑片影血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治?PaO2、后期

PaCO2、PH兒童支氣管哮喘哮喘的診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病兒童支氣管哮喘兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合第1

4條可以診斷為哮喘兒童支氣管哮喘5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1

2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1

2周)20％。

符合第4、5條者，可以診斷為哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。兒童支氣管哮喘（三）臨床表現(xiàn)（一）癥狀哮喘典型癥狀：

1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽

3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天兒童支氣管哮喘4.用支氣管舒張藥或自行緩解兒童支氣管哮喘（二）體征1.胸部呈過(guò)度充氣征象2.呼氣延長(zhǎng)、哮鳴音（輕度或非常嚴(yán)重哮喘時(shí)不出現(xiàn)-寂靜胸）3.肺過(guò)度膨脹體征4.重癥哮喘的體征：紫紺、心率快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)兒童支氣管哮喘（三）分期1、非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)價(jià)白天癥狀夜間癥狀PEF、FEV1四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁≤預(yù)計(jì)值60%變異率＞30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀每日用β2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)＞1次/周＞預(yù)計(jì)值60%＜預(yù)計(jì)值80%變異率＞30%二級(jí)輕度持續(xù)≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥預(yù)計(jì)值80%變異率20~30%一級(jí)間歇發(fā)作＜1次/周間歇發(fā)作≤2次/月無(wú)癥狀≥預(yù)計(jì)值80%PEF正常，變異率＜20%兒童支氣管哮喘2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)輕中重危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位談話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音中度，常見于呼吸末期響亮，彌漫常響亮減弱或無(wú)脈率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無(wú)（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空氣）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空氣）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%兒童支氣管哮喘四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、痰液測(cè)試

2、呼吸功能檢查通氣功能檢測(cè)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

PEF及其變異率測(cè)定

兒童支氣管哮喘3、動(dòng)脈血?dú)夥治鲚p癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒4、胸部X線檢查5、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

兒童支氣管哮喘五、診斷1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)兒童支氣管哮喘3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（3）晝夜PEF變異率大于等于20％兒童支氣管哮喘PEF值的具體評(píng)價(jià)

正常（綠區(qū)）：

PEF為個(gè)人最佳值的80~100%，日間變異率＜20%，此為安全區(qū)警告（黃區(qū)）：

PEF為個(gè)人最佳值的60~80%，日間變異率20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作

危險(xiǎn)（紅區(qū)）：PEF為個(gè)人最佳值的60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動(dòng)，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診兒童支氣管哮喘六、治療（一）哮喘治療目標(biāo)1.控制哮喘癥狀至最輕，乃至無(wú)任何癥狀2.使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作3.肺功能接近正常4.吸入β2激動(dòng)劑用量減至最少，乃至不用5.活動(dòng)不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí)

6.所用藥物副作用最小，乃至沒有兒童支氣管哮喘（二）藥物治療控制炎癥藥物

緩解癥狀藥物兒童支氣管哮喘控制炎癥藥物：吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色甘酸二鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、酮替酚、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑緩解癥狀藥物：短效β2受體激動(dòng)劑、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥、短效茶堿兒童支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的一線藥物分為：吸入劑、口服劑、靜脈用藥（1）吸入劑：已成為當(dāng)前治療哮喘的首選藥物。常用：二丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟替卡松（2）口服劑：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者常用：潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）（3）靜脈用藥：重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。常用：琥珀酸氫化可的松

兒童支氣管哮喘優(yōu)點(diǎn)：（1）作用直接迅速。（2）局部藥物濃度高，療效好。（3）所用藥物劑量小。（4）避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用。兒童支氣管哮喘各種吸入劑：兒童支氣管哮喘各種吸入裝置：兒童支氣管哮喘壓力定量氣霧吸入器(pMDI)兒童支氣管哮喘壓力定量氣霧吸入器＋儲(chǔ)霧罐兒童支氣管哮喘干粉吸入器(DPI)兒童支氣管哮喘霧化器兒童支氣管哮喘

霧化器(Nebulizer)

兒童支氣管哮喘（三）急性發(fā)作期的治療

用藥原則：必須個(gè)體化聯(lián)合應(yīng)用最小量，最簡(jiǎn)單的聯(lián)合副作用最少達(dá)到最佳控制癥狀兒童支氣管哮喘（四）長(zhǎng)期治療｛階梯治療方案｝1、一級(jí)：間歇至輕度持續(xù)2、中度持續(xù)3、重度持續(xù)（五）、免疫療法兒童支氣管哮喘哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg２、糾酸補(bǔ)液：３、全身性糖皮質(zhì)激素靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛，在插管的情況下可用安定，慎用苯巴比妥，禁用嗎啡。5、吸入型速效

2受體激動(dòng)劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、機(jī)械通氣指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%的氧發(fā)紺無(wú)改善PaCO2≧65mmHg兒童支氣管哮喘哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的治療鎮(zhèn)靜劑(嚴(yán)格避免)促進(jìn)粘液溶解的藥物(可能加重咳嗽)胸部物理療法(可能增加病人的不適)抗生素(不能治療哮喘發(fā)作，但對(duì)合并肺炎或細(xì)菌感染的病人是需要的)給年長(zhǎng)兒大量補(bǔ)液(年幼兒和嬰兒可能需要)治療急性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)和血管神經(jīng)性水腫，可使用腎上腺素，但不推薦用于哮喘發(fā)作靜脈用硫酸鎂在年幼兒尚無(wú)研究資料兒童支氣管哮喘預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理

1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理

哮喘之家、俱樂(lè)部、協(xié)會(huì)，BA防治會(huì)群體。加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。傳授BA防治知識(shí)：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。耐心解釋病情，心理療法。強(qiáng)調(diào)避免接觸過(guò)敏原、自我肺功能監(jiān)測(cè)(PEF儀)。合理日常生活制度，體育鍛煉(游泳、體操)。兒童支氣管哮喘預(yù)后兒童哮喘的預(yù)后較成人好30％～60％的患兒可完全治愈兒童支氣管哮喘（四）長(zhǎng)期治療｛階梯治療方案｝1、一級(jí)：間歇至輕度持續(xù)2、中度持續(xù)3、重度持續(xù)（五）、免疫療法兒童支氣管哮喘護(hù)理要點(diǎn)1.心理護(hù)理要幫助患兒保持愉快的心情,比如給年幼的患兒講故事、玩玩具、聽音樂(lè)、分散其注意力,對(duì)年齡較大的患兒要根據(jù)其心理活動(dòng)講道理,爭(zhēng)取患兒的配合,以達(dá)到最佳治療狀態(tài)。身體狀況許可鼓勵(lì)患兒在戶外活動(dòng),加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)抗病能力。特別對(duì)首次哮喘發(fā)作的患兒應(yīng)耐心解釋,通過(guò)護(hù)理干預(yù)緩解患兒的緊張心理。精神緊張是誘發(fā)小兒哮喘的因素之一,所以心理護(hù)理是小兒支氣管哮喘護(hù)理中不可忽視的內(nèi)容之一。兒童支氣管哮喘護(hù)理措施1環(huán)境

患兒多采取半臥位或坐位,減少活動(dòng)。為患兒提供一個(gè)安靜、空氣清新、舒適的環(huán)境,一般室溫宜在23℃～25℃之間,濕度應(yīng)保持70%以上,這樣可以降低因呼吸增快而引起的氣道干燥,防止咳嗽加重病情。經(jīng)常開窗通風(fēng),保持空氣流通,減少室內(nèi)的陪留人員。室內(nèi)禁止放鮮花,避免空氣中的粉塵及煙霧,刺激而加重發(fā)作。兒童支氣管哮喘護(hù)理措施2密切觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征,記錄24h出入水量,防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸變化,呼吸>40次/min或心率突然減慢,原有的哮鳴音減弱或消失,血壓降低等癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察有無(wú)哮喘持續(xù)狀態(tài)、自發(fā)性氣胸、胸水、肺不張、呼吸衰竭等發(fā)生。兒童支氣管哮喘護(hù)理措施3.對(duì)癥護(hù)理

對(duì)張口呼吸的患兒,可霧化吸入濕化氣道,利于痰液排出。嬰幼兒咳嗽反射弱,不會(huì)主動(dòng)咯痰,易造成痰液等分泌物的積聚,造成氣道狹窄,如不注意排痰可引起呼吸困難,也會(huì)阻礙藥物到達(dá)病變部位,影響療效。因此,在霧化吸入時(shí)及時(shí)更換體位,及時(shí)拍背,對(duì)促進(jìn)痰液排出也是非常重要