二甲標準解讀課件

二級綜合醫(yī)院評審標準護理部分解讀李明艷二甲標準解讀一、檢查標準二、檢查方法三、檢查路徑及內(nèi)容二甲標準解讀

護理組檢查的條款

第三章患者安全(8款）

一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

3.8.1.1；3.8.2.1（2款）；第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（53款）一、確立護理管理組織體系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、護理人力資源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、臨床護理質(zhì)量管理與改進：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、護理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。

合計：61個條款，其中核心條款2款一、檢查標準二甲標準解讀

標準條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無二甲標準解讀（一）基本標準

適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。二甲標準解讀（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。二甲標準解讀第三章患者安全(8款）

一、確立查對制度，識別患者身份（4款）3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【A】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術室）可使用條碼管理?！踞屃x參考】

唯一標識：若當?shù)鼗蜥t(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)能將醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等病人的相關信息連接在醫(yī)院的系統(tǒng)中，并能夠直接提取，就可以選擇其中的一個號碼；若沒有相關信息的鏈接，門診就診患者使用門診號、住院患者使用住院號。醫(yī)院應有對門診就診和住院患者的身份識別制度，并在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。二甲標準解讀3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。二甲標準解讀3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！綛】符合“C”，并

1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。

2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。二甲標準解讀3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并

1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并

1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。二甲標準解讀七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生二甲標準解讀3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

6.相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合“C”，并

1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。

2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥90%?！続】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率≥95%。二甲標準解讀3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。

【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程?！綛】符合“C”，并

1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。

2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥80%?！続】符合“B”，并

1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。

2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率≥95%。二甲標準解讀3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

【C】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”，并

1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合“B”，并

1.持續(xù)改進有成效。

2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。二甲標準解讀3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。

【C】1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。

2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。二甲標準解讀第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測二甲標準解讀一、確立護理管理組織體系二甲標準解讀5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。

【C】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！綛】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！続】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行。目標如何把時間還給護士？如何把護士還給病人？【釋義參考】護理管理體系有效運行：護理管理體系中各層級護理管理者職責明確，落實到位，完成護理管理目標，持續(xù)改進有成效。

二甲標準解讀5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。

【C】1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。【A】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。【釋義參考】有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析：（1）護理工作中長期規(guī)劃在各年度工作計劃中有體現(xiàn)，定期（1-2年）分析、評價中長期規(guī)劃的落實情況。（2）對護理工作計劃有季度、半年、年度總結(jié)，總結(jié)目標完成情況，并對未完成及調(diào)整的情況進行分析。二甲標準解讀5.1.2.1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。

【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理?！綛】符合“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行?！続】符合“B”，并1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系?！踞屃x參考】護理垂直管理體系：在公立醫(yī)院改革中，進一步理順醫(yī)院內(nèi)部護理管理職能，按照“統(tǒng)一、精簡、高效”的原則，建立并完善醫(yī)院護理管理體制和運行機制，提高護理管理的科學化、專業(yè)化和精細化水平。爭取到“十二五”末，在公立醫(yī)院建立責權統(tǒng)一、職責明確、精簡高效、領導有力的護理管理體制，實現(xiàn)符合臨床護理工作特點的護士人力資源的科學化管理，建立規(guī)范的護理專業(yè)人員聘用制度、崗位管理制度、績效考核制度、薪酬分配制度、崗位培訓制度、職稱晉升制度等?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》二甲標準解讀5.1.2.2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

【C】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理?！綛】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。【釋義參考】相關制度：醫(yī)院應至少制定以下制度：（1）護理人員執(zhí)業(yè)準入制度；（2）護理人員教育培訓制度；（3）休假制度；（4）職業(yè)安全防護制度。（《護士條例》）護理人員準入管理：主要包括護士執(zhí)業(yè)資格準入、特殊崗位專業(yè)護士準入（至少應包括重癥醫(yī)學專業(yè)、手術室專業(yè)、新生兒專業(yè)、急診急救專業(yè)），有資質(zhì)審核規(guī)定與程序、培訓考核計劃及監(jiān)督管理機制。二甲標準解讀5.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

【C】1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案?！綛】符合“C”，并1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合“B”，并1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效?！踞屃x參考】分層級管理：（1）根據(jù)本院實際情況制訂護理人員分層級管理實施方案。（2）有各層級護理人員晉級晉檔標準，不單純依據(jù)工作年限、學歷、職稱進行層級劃分，應綜合考核臨床護理能力、日?？荚嚳己恕⑨t(yī)患滿意度等綜合因素對護理人員進行資質(zhì)審核；護士層級作為職稱晉升與聘任、績效分配的重要參考依據(jù)；護士層級與分管患者體現(xiàn)能級對應。二甲標準解讀5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。

【C】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。

2.相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責?！綛】符合“C”，并

1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。

2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。【A】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。二甲標準解讀5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

【C】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。

2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。

3.相關護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合“C”，并

1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。

2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并

1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。

2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。二甲標準解讀5.1.4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。

2.護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。

3.有專科護理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合“C”，并

1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。

2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“B”，并

1.專科護理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。

2.對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。二甲標準解讀5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。

【C】1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執(zhí)行的程序，有修訂標識?！綛】符合“C”，并

1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。

2.護士知曉修訂后的相關制度?！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。二甲標準解讀5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。

【C】1.有護理管理制度培訓計劃并落實。

2.護士掌握相關護理管理制度?！綛】符合“C”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。二甲標準解讀二、護理人力資源管理二甲標準解讀5.2.1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。

【C】1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。二甲標準解讀5.2.1.2.對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。

【C】1.有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。

2.相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并

1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效?！踞屃x參考】有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序：對護士執(zhí)業(yè)注冊、注冊變更、特殊崗位專業(yè)護士資質(zhì)審核，以及護士分層級管理晉級晉檔的審核有相關規(guī)定和程序，并落實到位。

二甲標準解讀5.2.1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）

【C】1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術能力及要求。

2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【B】符合“C”，并

1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。

2.聘用護士符合相關聘用的要求。【A】符合“B”，并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。二甲標準解讀5.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。

【C】1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

2.護士每年離職率≤10%?！綛】符合“C”，并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！続】符合“B”，并

1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。

2.護士每年離職率≤5%。二甲標準解讀5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。

【C】1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。

2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。

3.護士均知曉?！綛】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及?！続】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。二甲標準解讀5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

二甲標準解讀5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。

【C】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。

2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。

3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。

4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并

1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。

2.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并

1.每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。

2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配備護理人力資源，效果良好?！踞屃x參考】護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平：根據(jù)護理人員的能級水平，分管不同級別的患者。層級越高，分管的患者病情越危重。二甲標準解讀5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【C】1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【B】符合“C”，并

1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2.對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“B”，并

1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。

2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%?！踞屃x參考】緊急護理人力資源調(diào)配：主要是應對大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救、疾病爆發(fā)流行及其它緊急狀態(tài)，護理管理部門有人員儲備，對儲備人員有培訓，有演練以及調(diào)配方案。確保在緊急情況下人員及時到位并迅速投入搶救工作，保障緊急狀態(tài)下護理安全與護理質(zhì)量。二甲標準解讀5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

二甲標準解讀5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【C】1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。二甲標準解讀5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

二甲標準解讀5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

【C】1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。

2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。【A】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。【釋義參考】彈性護理人力資源調(diào)配：護理部能夠根據(jù)不同階段臨床工作量、護理技術要求等，對護理人員進行動態(tài)調(diào)配。二甲標準解讀5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

【C】1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。二甲標準解讀5.2.5.1有護士在職培訓和考評。

【C】1.有護士在職培訓與考評制度

2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。

3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。【B】符合“C”，并

1.培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。二甲標準解讀5.2.5.2落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才。

【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護士。2.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地?！続】符合“B”，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地。2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。二甲標準解讀三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

二甲標準解讀5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【B】符合“C”，并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.3.2.1依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

【C】1.依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育。【B】符合“C”，并護理部應根據(jù)已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。二甲標準解讀5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★）

【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。【B】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。二甲標準解讀【釋義參考】保障制度：依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）文件中的有關內(nèi)容“四、支持保障措施（一）改善護士工作條件和待遇。1.落實《護士條例》中規(guī)定的護士合法權益。2.充實臨床一線護士數(shù)量，穩(wěn)定臨床一線護士隊伍。臨床一線護士占全院護士比例≥95%。3.提高臨床一線護士福利待遇，實行同工同酬。（二）完善支持保障系統(tǒng)。

1.建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務于臨床的格局。2.采取有效措施盡可能減少病房護士從事非護理工作，為患者提供直接護理服務”執(zhí)行?？荚u激勵機制：依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）文件中的有關內(nèi)容“二、臨床護理管理（四）建立健全績效考核制度”。1.根據(jù)護士工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評。2.將考評結(jié)果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。

3.護士的薪酬分配向臨床一線護理工作量大、風險較高、技術性強的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”執(zhí)行。二甲標準解讀5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。

【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。二甲標準解讀【釋義參考】整體護理工作模式：依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）文件中的有關內(nèi)容“（四）實施責任制整體護理。1.病房實施責任制分工方式，責任護士為患者提供整體護理服務，履行基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作職責，使其對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務。2.每個責任護士均負責一定數(shù)量的患者，每名患者均有相對固定的責任護士對其全程全面負責”執(zhí)行。依據(jù)患者需求制定護理計劃：衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知中指出：根據(jù)《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）和《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（以下簡稱兩個《通知》），決定在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書?，F(xiàn)就有關要求通知如下：一、表格式護理文書類別：根據(jù)兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以采用表格式。

護理管理組評審員在現(xiàn)場評審過程中本著“以落實為主”的原則，根據(jù)受評醫(yī)院的具體規(guī)定只要責任護士能夠根據(jù)病人具體病情及心理狀態(tài)全面落實護理服務項目，評審員在現(xiàn)場能看到、病人能感受到、且護士能夠描述清楚，可以沒有書面的護理計劃，即可以評價為【C】；若醫(yī)院有相關規(guī)定，且有各專業(yè)表格式的護理計劃落實記錄單或臨床路徑護理表單或高危病人表格式的風險防范措施落實記錄單等，并能在現(xiàn)場評價中看到具體落實的效果、有科室及主管部門的監(jiān)管，均可以評價為【B】。二甲標準解讀5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

【C】1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處理能力等。2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。【A】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀【釋義參考】患者病情評估：按照《臨床護理指南（2011版）》第九章“常用監(jiān)測技術與身體評估”的相關內(nèi)容，病人的病情評估應包括：生命體征監(jiān)測、特殊指標檢測（如有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測）、自理能力評估、高危因素的風險評估、心理狀態(tài)評估及各系統(tǒng)的全面評估（如一般狀態(tài)評估、循環(huán)系統(tǒng)評估、呼吸系統(tǒng)評估、消化系統(tǒng)評估、神經(jīng)系統(tǒng)評估）等。

危重患者病情變化的風險評估：指根據(jù)危重病人的病情變化進行的動態(tài)的高危因素風險評估。主要包括：壓瘡、跌倒、墜床、管路滑脫、誤吸以及手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、出血或血腫、傷口裂開、呼吸衰竭）等。二甲標準解讀5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

【C】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。二甲標準解讀5.3.6.1有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

【C】1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作?！続】符合“B”，并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。

【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

【C】1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。

【C】1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。【A】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。二甲標準解讀5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

【C】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。【B】符合“C”，并1.對指導內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄?！続】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.3.11有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

按照本細則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。二甲標準解讀5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。

【C】1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》?！綛】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。

【C】1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！綛】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀四、護理安全管理二甲標準解讀5.4.1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2.有年度護理質(zhì)量工作計劃?！綛】符合“C”，并1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。【A】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。二甲標準解讀5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。

【C】1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。

【C】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。二甲標準解讀5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。二甲標準解讀5.4.5.1執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。

【C】1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程?！綛】符合“C”，并1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。【A】符合“B”，并1.臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。二甲標準解讀5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。

【C】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉?！綛】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。【A】符合“B”，并1.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。二甲標準解讀五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5.5.1有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

二甲標準解讀5.5.1.1手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

【C】1.手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價。二甲標準解讀5.5.1.2建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

【C】1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2.有手術室各級各類人員的相關培訓。3.根據(jù)手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。手術護士與手術間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術能力要求。5.手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗。6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責。7.按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃?！綛】符合“C”，并1.保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和評價機制。4.手術室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗?！続】符合“B”，并1.手術室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護士培訓基地。3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。二甲標準解讀【釋義參考】相關培訓：手術室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》第二章第十條,2010年1月印發(fā)]各級人員的資質(zhì)及崗位技術能力：新護士完成崗前培訓和崗位規(guī)范化培訓，基本具備為患者提供整體護理服務的意識和能力。具備2年以上臨床護理工作經(jīng)驗的注冊護士接受理論、業(yè)務知識及臨床實踐技能等手術室專科護士培訓，掌握手術室護理工作的范圍、特點及發(fā)展趨勢；掌握手術室管理的基本內(nèi)容及規(guī)章制度；掌握手術室醫(yī)院感染預防與控制的原則和措施；掌握手術室患者圍手術期護理要點；掌握手術室患者安全管理；掌握手術配合技術和護理操作技術；掌握手術室的職業(yè)安全與防護措施；掌握手術室突發(fā)事件的應急處理；滿足臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要。根據(jù)手術室相關崗位職責，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務、責任輕重和技術難度等要素，明確與任職條件相匹配的經(jīng)驗能力、技術水平、學歷、專業(yè)技術職稱等。二甲標準解讀5.5.1.3手術室執(zhí)行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。

【C】1.有手術患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行《手術安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3.有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4.有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6.有手術物品清點制度，有實施記錄。7.有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。2.有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。3.職能部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！続】符合“B”，并1.對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.擇期手術《手術安全核查制度》實際執(zhí)行率100%。二甲標準解讀【釋義參考】手術室安全管理方面的主要內(nèi)容：手術標本管理制度，手術安全核查制度，手術患者體位安全管理，手術中安全用藥制度，手術物品清點制度，妥善保管和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，根據(jù)手術分級管理制度安排手術及工作人員，按照病歷書寫有關規(guī)定書寫有關醫(yī)療文書。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》，第三章2010年1月印發(fā)]二甲標準解讀5.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。

【C】1.有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區(qū)域，每2小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！続】符合“B”，并1.利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達到100%。二甲標準解讀【釋義參考】定期：按照醫(yī)院感染管理組織要求，每季度監(jiān)測手術部位感染。監(jiān)測內(nèi)容、方法、資料分析等符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312--2009）]手術部（室）可選用下列方法凈化空氣：安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風系統(tǒng)；空氣潔凈技術；循環(huán)紫外線空氣消毒或靜電吸附式空氣消毒器或其他獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒器；紫外線燈照射消毒；其他能使消毒后空氣中細菌總數(shù)≤4CFU/（15min?直徑9cm平皿），獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的其他空氣消毒產(chǎn)品。對高風險部門每季度進行空氣凈化效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合GB15982。遇醫(yī)院感染爆發(fā)懷疑與空氣污染有關時隨時進行監(jiān)測，并進行相應致病微生物檢測。潔凈手術部（室）及其他潔凈場所，根據(jù)潔凈房間總數(shù)，合理安排每次監(jiān)測房間數(shù)量，保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次，檢測結(jié)果符合GB50333的要求。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》(WS/T368--2012）]每季度對手術室醫(yī)務人員手進行消毒效果監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染爆發(fā)懷疑與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病微生物檢測。監(jiān)測方法和結(jié)果判斷符合WS/T313—2009的要求。[原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》(WS/T367--2012）;（原衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313—2009）]二甲標準解讀醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度：包括標準預防，手衛(wèi)生，提供必要的防護用品（口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等）；包括加強隔離與預防知識的培訓，掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式和防護技術，熟練掌握操作規(guī)程；包括掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識；包括參加突發(fā)事件應急處理，按照預案的規(guī)定，采取衛(wèi)生防護措施，在專業(yè)人員的指導下進行工作；包括血源性病原體職業(yè)接觸的預防控制措施；包括放射工作人員的職業(yè)健康監(jiān)護；包括根據(jù)《職業(yè)病防治法》用人單位及勞動者的責任和義務等。手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容：包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫等。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》第四章，2010年1月印發(fā)][原衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南》，2011年4月印發(fā)]二甲標準解讀5.5.2有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

二甲標準解讀5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

【C】1.消毒供應中心/室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配臵有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護士知曉供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心/室的規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。二甲標準解讀【釋義參考】防護用品：《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》WS310.1-2009的要求：8.5.1根據(jù)工作崗位的不同需要，應配備的個人防護用品，包括：圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等。8.5.2去污區(qū)應配置洗眼裝置。護理人員履職要求《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》WS310.1-2009對護理人員的要求：6.2CSSD的工作人員應接受與其崗位職責相應的崗位培訓，正確掌握以下知識與技能：a）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。b）相關清洗、消毒、滅菌設備的操作規(guī)程。c）職業(yè)安全防護原則和方法。d）醫(yī)院感染預防與控制的相關知識二甲標準解讀合理配置清洗消毒設備及配套設施：《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》WS310.1-2009對設備、設施的要求：8.1.1應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。8.1.2宜配備機械清洗消毒設備8.2檢查、包裝設備：應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、包裝材料切割機、醫(yī)用熱封機及清潔物品裝載設備等。8.3滅菌設備及設施：應配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸設備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設備應符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。8.4儲存、發(fā)放設施：應配備無菌物品存放設施及運送器具等。二甲標準解讀5.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。

【C】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3.開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。4.相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。【B】符合“C”，并1.在相關職能部門的領導下開展工作。2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。二甲標準解讀【釋義參考】在相關職能部門的領導下開展工作：按照《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》WS310.1-2009的要求：4.1.3應理順CSSD的管理體制，使其在院長或相關職能部門的直接領導下開展工作。全部采取集中管理：按照《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》WS310.1-2009的要求：4.1.2內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)原衛(wèi)生部有關的規(guī)定進行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒。外來醫(yī)療器械應按照WS310.2-2009的規(guī)定由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。二甲標準解讀5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責、工作流程，符合規(guī)范要求。

【C】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關制度?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期征求臨床意見，改進工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。二甲標準解讀5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求）

【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。【B】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2.相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。二甲標準解讀【釋義參考】質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求：《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》(WS310.3-2009)的要求：5.1應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：a）應留存清洗消毒器和滅菌器運行參數(shù)打印資料或記錄。b）應記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的檢測結(jié)果等，并存檔。5.2應對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄5.3記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月，滅菌監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年3.1可追溯對影響滅菌過程和結(jié)果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢崿F(xiàn)可追蹤。二甲標準解讀5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。

【C】有崗位培訓計劃，體現(xiàn)消毒供應工作特點。【B】符合“C”，并對崗位培訓有考核及效果評價?！続】符合“B”，并對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。二甲標準解讀5.5.3有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。二甲標準解讀5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。

【C】1.新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應急預案，突出?？菩裕瑢鳖A案有培訓。3.護士知曉制度、規(guī)范、崗位職責、突發(fā)事件應急預案或流程與履職要求?！綛】符合“C”，并1.護士崗位職責落實到位，對突發(fā)事件的應對能力有考核。2.工作制度、崗位職責和護理常規(guī)及時修訂。【A】符合“B”，并對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。二甲標準解讀【釋義參考】新生兒病室：新生兒病室主要收治胎齡超過32周或出生體重1500克以上、病情相對穩(wěn)定不需重癥監(jiān)護治療的新生兒。二級以上綜合醫(yī)院應當在兒科病房內(nèi)設置新生兒病室，有條件的綜合醫(yī)院以及兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院和二級以上婦幼保健院可以設置獨立的新生兒科病房。[《新生兒病室建設與管理指南》（2009年衛(wèi)生部令第123號）]專業(yè)技術規(guī)范：按照《臨床護理實踐指南》（2011年版）第十五章新生兒及嬰幼兒護理:一、眼部護理二、臍部護理三、臀部護理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護理十四、臍靜脈插管術后護理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復蘇十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥的技術規(guī)范。二甲標準解讀5.5.3.2新生兒室護理人力資源合理配備，護士經(jīng)專業(yè)理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。

【C】1.新生兒室護士通過專業(yè)理論與技術培訓，考核合格。2.實施責任制護理。1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者?！綛】符合“C”，并護士按工作年限或職稱分層培訓，考核合格?！続】符合“B”，并1.對落實新生兒室護士配臵與能力有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.新生兒室1名護士負責≤4名普通患者或≤2名重癥患者?！踞屃x參考】專業(yè)理論及技術培訓：新生兒病室護士要相對固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護理技能、新生兒急救操作技術和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術。[《新生兒病室建設與管理指南》（2009年衛(wèi)生部令第123號）]二甲標準解讀5.5.3.3有護理專項質(zhì)量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。

【C】1.有重癥新生兒護理規(guī)范，新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準，有培訓。2.有新生兒安全管理制度，有培訓。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求。5.護士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室定期進行自查，對存在問題有改進措施。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并按照專項護理質(zhì)量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。二甲標準解讀【釋義參考】新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護理要求：按照《新生兒病室建設與管理指南》（2009年衛(wèi)生部令第123號），第九條新生兒病室床位數(shù)應當滿足患兒醫(yī)療救治的需要，無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護病室應當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。第三十三條新生兒病室應當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設施、設備。《兒科護理》第二版（葉春香主編人民衛(wèi)生出版社）：新生兒病室需備有空調(diào)和空氣凈化裝置，室溫調(diào)至適中溫度.適中溫度又稱“中性溫度”，是指使機體新陳代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適宜環(huán)境溫度，室溫保持在22—24℃，相對濕度55%—65%。二甲標準解讀5.5.3.4.對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護理措施。

【C】1.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。2.有新生兒暖箱、奶