二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部分解讀李明艷二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀一、檢查標(biāo)準(zhǔn)二、檢查方法三、檢查路徑及內(nèi)容二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀

護(hù)理組檢查的條款

第三章患者安全(8款）

一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

3.8.1.1；3.8.2.1（2款）；第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（53款）一、確立護(hù)理管理組織體系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、護(hù)理人力資源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、護(hù)理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。

合計(jì)：61個(gè)條款，其中核心條款2款一、檢查標(biāo)準(zhǔn)二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀

標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀（一）基本標(biāo)準(zhǔn)

適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀第三章患者安全(8款）

一、確立查對制度，識別患者身份（4款）3.1.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

【C】對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理?！踞屃x參考】

唯一標(biāo)識：若當(dāng)?shù)鼗蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)能將醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等病人的相關(guān)信息連接在醫(yī)院的系統(tǒng)中，并能夠直接提取，就可以選擇其中的一個(gè)號碼；若沒有相關(guān)信息的鏈接，門診就診患者使用門診號、住院患者使用住院號。醫(yī)院應(yīng)有對門診就診和住院患者的身份識別制度，并在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

2.對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。

4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并

1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別與交接登記制度”。

2.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。

2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并

1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.7.1.1對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。

2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。

3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。

4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。

5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。

6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。【B】符合“C”，并

1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。

2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%?！続】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥95%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。

【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】符合“C”，并

1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。

2.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評估率≥80%?！続】符合“B”，并

1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評估率≥95%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

【C】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。

2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。【B】符合“C”，并

1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.持續(xù)改進(jìn)有成效。

2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥95%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀3.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。

2.護(hù)士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀一、確立護(hù)理管理組織體系二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核。【A】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。目標(biāo)如何把時(shí)間還給護(hù)士？如何把護(hù)士還給病人？【釋義參考】護(hù)理管理體系有效運(yùn)行：護(hù)理管理體系中各層級護(hù)理管理者職責(zé)明確，落實(shí)到位，完成護(hù)理管理目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。

【C】1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。【A】符合“B”，并有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作?！踞屃x參考】有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析：（1）護(hù)理工作中長期規(guī)劃在各年度工作計(jì)劃中有體現(xiàn)，定期（1-2年）分析、評價(jià)中長期規(guī)劃的落實(shí)情況。（2）對護(hù)理工作計(jì)劃有季度、半年、年度總結(jié)，總結(jié)目標(biāo)完成情況，并對未完成及調(diào)整的情況進(jìn)行分析。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.2.1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。

【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理?！綛】符合“C”，并二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。【A】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系?！踞屃x參考】護(hù)理垂直管理體系：在公立醫(yī)院改革中，進(jìn)一步理順醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理管理職能，按照“統(tǒng)一、精簡、高效”的原則，建立并完善醫(yī)院護(hù)理管理體制和運(yùn)行機(jī)制，提高護(hù)理管理的科學(xué)化、專業(yè)化和精細(xì)化水平。爭取到“十二五”末，在公立醫(yī)院建立責(zé)權(quán)統(tǒng)一、職責(zé)明確、精簡高效、領(lǐng)導(dǎo)有力的護(hù)理管理體制，實(shí)現(xiàn)符合臨床護(hù)理工作特點(diǎn)的護(hù)士人力資源的科學(xué)化管理，建立規(guī)范的護(hù)理專業(yè)人員聘用制度、崗位管理制度、績效考核制度、薪酬分配制度、崗位培訓(xùn)制度、職稱晉升制度等?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

【C】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)?！踞屃x參考】相關(guān)制度：醫(yī)院應(yīng)至少制定以下制度：（1）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度；（2）護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度；（3）休假制度；（4）職業(yè)安全防護(hù)制度。（《護(hù)士條例》）護(hù)理人員準(zhǔn)入管理：主要包括護(hù)士執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入、特殊崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入（至少應(yīng)包括重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)、手術(shù)室專業(yè)、新生兒專業(yè)、急診急救專業(yè)），有資質(zhì)審核規(guī)定與程序、培訓(xùn)考核計(jì)劃及監(jiān)督管理機(jī)制。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。

【C】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案?！綛】符合“C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效?！踞屃x參考】分層級管理：（1）根據(jù)本院實(shí)際情況制訂護(hù)理人員分層級管理實(shí)施方案。（2）有各層級護(hù)理人員晉級晉檔標(biāo)準(zhǔn)，不單純依據(jù)工作年限、學(xué)歷、職稱進(jìn)行層級劃分，應(yīng)綜合考核臨床護(hù)理能力、日?？荚嚳己恕⑨t(yī)患滿意度等綜合因素對護(hù)理人員進(jìn)行資質(zhì)審核；護(hù)士層級作為職稱晉升與聘任、績效分配的重要參考依據(jù)；護(hù)士層級與分管患者體現(xiàn)能級對應(yīng)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。

【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。【B】符合“C”，并

1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。

2.護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。

2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。

2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。

2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。

3.有專科護(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合“C”，并

1.在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。

2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。【A】符合“B”，并

1.專科護(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評價(jià)。

2.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。

2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識。【B】符合“C”，并

1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。

2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。

【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。

2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】符合“C”，并護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀二、護(hù)理人力資源管理二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。

【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護(hù)士管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.1.2.對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。

【C】1.有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。

2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“C”，并

1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。

2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，改進(jìn)有成效。【釋義參考】有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序：對護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、注冊變更、特殊崗位專業(yè)護(hù)士資質(zhì)審核，以及護(hù)士分層級管理晉級晉檔的審核有相關(guān)規(guī)定和程序，并落實(shí)到位。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）

【C】1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【B】符合“C”，并

1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。

2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。【A】符合“B”，并聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.1.4有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。

【C】1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。

2.護(hù)士每年離職率≤10%?！綛】符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇?！続】符合“B”，并

1.護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。

2.護(hù)士每年離職率≤5%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。

【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。

3.護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并對上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。

【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。

2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。

3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。

4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并

1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。

2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并

1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。

2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配備護(hù)理人力資源，效果良好。【釋義參考】護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平：根據(jù)護(hù)理人員的能級水平，分管不同級別的患者。層級越高，分管的患者病情越危重。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

【C】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【B】符合“C”，并

1.有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合“B”，并

1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。

2.機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%?！踞屃x參考】緊急護(hù)理人力資源調(diào)配：主要是應(yīng)對大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救、疾病爆發(fā)流行及其它緊急狀態(tài)，護(hù)理管理部門有人員儲備，對儲備人員有培訓(xùn)，有演練以及調(diào)配方案。確保在緊急情況下人員及時(shí)到位并迅速投入搶救工作，保障緊急狀態(tài)下護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【C】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。

2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。【A】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。【釋義參考】彈性護(hù)理人力資源調(diào)配：護(hù)理部能夠根據(jù)不同階段臨床工作量、護(hù)理技術(shù)要求等，對護(hù)理人員進(jìn)行動態(tài)調(diào)配。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評。

【C】1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度

2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。

3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。【B】符合“C”，并

1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.2.5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。

【C】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地?！続】符合“B”，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.1.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符?！綛】符合“C”，并1.科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2.職能部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并落實(shí)分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.2.1依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

【C】1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。【B】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）

【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】保障制度：依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）文件中的有關(guān)內(nèi)容“四、支持保障措施（一）改善護(hù)士工作條件和待遇。1.落實(shí)《護(hù)士條例》中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益。2.充實(shí)臨床一線護(hù)士數(shù)量，穩(wěn)定臨床一線護(hù)士隊(duì)伍。臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例≥95%。3.提高臨床一線護(hù)士福利待遇，實(shí)行同工同酬。（二）完善支持保障系統(tǒng)。

1.建立健全支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局。2.采取有效措施盡可能減少病房護(hù)士從事非護(hù)理工作，為患者提供直接護(hù)理服務(wù)”執(zhí)行?？荚u激勵機(jī)制：依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）文件中的有關(guān)內(nèi)容“二、臨床護(hù)理管理（四）建立健全績效考核制度”。1.根據(jù)護(hù)士工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護(hù)士進(jìn)行綜合考評。2.將考評結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。

3.護(hù)士的薪酬分配向臨床一線護(hù)理工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性強(qiáng)的崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”執(zhí)行。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3.職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】整體護(hù)理工作模式：依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）文件中的有關(guān)內(nèi)容“（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。1.病房實(shí)施責(zé)任制分工方式，責(zé)任護(hù)士為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作職責(zé)，使其對所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。2.每個(gè)責(zé)任護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者，每名患者均有相對固定的責(zé)任護(hù)士對其全程全面負(fù)責(zé)”執(zhí)行。依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知中指出：根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）（以下簡稱兩個(gè)《通知》），決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書。現(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：一、表格式護(hù)理文書類別：根據(jù)兩個(gè)《通知》要求，護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式。

護(hù)理管理組評審員在現(xiàn)場評審過程中本著“以落實(shí)為主”的原則，根據(jù)受評醫(yī)院的具體規(guī)定只要責(zé)任護(hù)士能夠根據(jù)病人具體病情及心理狀態(tài)全面落實(shí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，評審員在現(xiàn)場能看到、病人能感受到、且護(hù)士能夠描述清楚，可以沒有書面的護(hù)理計(jì)劃，即可以評價(jià)為【C】；若醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，且有各專業(yè)表格式的護(hù)理計(jì)劃落實(shí)記錄單或臨床路徑護(hù)理表單或高危病人表格式的風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)記錄單等，并能在現(xiàn)場評價(jià)中看到具體落實(shí)的效果、有科室及主管部門的監(jiān)管，均可以評價(jià)為【B】。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。

【C】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處理能力等。2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。【B】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價(jià)機(jī)制。【A】符合“B”，并對危重患者護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】患者病情評估：按照《臨床護(hù)理指南（2011版）》第九章“常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估”的相關(guān)內(nèi)容，病人的病情評估應(yīng)包括：生命體征監(jiān)測、特殊指標(biāo)檢測（如有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測）、自理能力評估、高危因素的風(fēng)險(xiǎn)評估、心理狀態(tài)評估及各系統(tǒng)的全面評估（如一般狀態(tài)評估、循環(huán)系統(tǒng)評估、呼吸系統(tǒng)評估、消化系統(tǒng)評估、神經(jīng)系統(tǒng)評估）等。

危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估：指根據(jù)危重病人的病情變化進(jìn)行的動態(tài)的高危因素風(fēng)險(xiǎn)評估。主要包括：壓瘡、跌倒、墜床、管路滑脫、誤吸以及手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、出血或血腫、傷口裂開、呼吸衰竭）等。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.6.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范措施。

【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。

【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。【B】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。【B】符合“C”，并1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價(jià)，有記錄。【A】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價(jià)。

【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》?！綛】符合“C”，并護(hù)理管理部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有考核記錄?！続】符合“B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。

【C】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀四、護(hù)理安全管理二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B”，并對各科室落實(shí)的成效有評價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.4.2.1有主動報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵措施。

【C】1有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。2.有護(hù)士主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。

【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)要求執(zhí)行。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。

【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】符合“C”，并1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。

【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

【C】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并護(hù)理部、院感部門對改進(jìn)成效有評價(jià)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

【C】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)?！続】符合“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】相關(guān)培訓(xùn)：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護(hù)理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》第二章第十條,2010年1月印發(fā)]各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力：新護(hù)士完成崗前培訓(xùn)和崗位規(guī)范化培訓(xùn)，基本具備為患者提供整體護(hù)理服務(wù)的意識和能力。具備2年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士接受理論、業(yè)務(wù)知識及臨床實(shí)踐技能等手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)，掌握手術(shù)室護(hù)理工作的范圍、特點(diǎn)及發(fā)展趨勢；掌握手術(shù)室管理的基本內(nèi)容及規(guī)章制度；掌握手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則和措施；掌握手術(shù)室患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)；掌握手術(shù)室患者安全管理；掌握手術(shù)配合技術(shù)和護(hù)理操作技術(shù)；掌握手術(shù)室的職業(yè)安全與防護(hù)措施；掌握手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急處理；滿足臨床專科護(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要。根據(jù)手術(shù)室相關(guān)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確與任職條件相匹配的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱等。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

【C】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3.職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【A】符合“B”，并1.對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容：手術(shù)標(biāo)本管理制度，手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者體位安全管理，手術(shù)中安全用藥制度，手術(shù)物品清點(diǎn)制度，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員，按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》，第三章2010年1月印發(fā)]二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。

【C】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價(jià)。【A】符合“B”，并1.利用評價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】定期：按照醫(yī)院感染管理組織要求，每季度監(jiān)測手術(shù)部位感染。監(jiān)測內(nèi)容、方法、資料分析等符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(WS/T312--2009）]手術(shù)部（室）可選用下列方法凈化空氣：安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)；空氣潔凈技術(shù)；循環(huán)紫外線空氣消毒或靜電吸附式空氣消毒器或其他獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒器；紫外線燈照射消毒；其他能使消毒后空氣中細(xì)菌總數(shù)≤4CFU/（15min?直徑9cm平皿），獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的其他空氣消毒產(chǎn)品。對高風(fēng)險(xiǎn)部門每季度進(jìn)行空氣凈化效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合GB15982。遇醫(yī)院感染爆發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物檢測。潔凈手術(shù)部（室）及其他潔凈場所，根據(jù)潔凈房間總數(shù)，合理安排每次監(jiān)測房間數(shù)量，保證每個(gè)潔凈房間能每年至少監(jiān)測一次，檢測結(jié)果符合GB50333的要求。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》(WS/T368--2012）]每季度對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染爆發(fā)懷疑與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物檢測。監(jiān)測方法和結(jié)果判斷符合WS/T313—2009的要求。[原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T367--2012）;（原衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313—2009）]二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度：包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，手衛(wèi)生，提供必要的防護(hù)用品（口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等）；包括加強(qiáng)隔離與預(yù)防知識的培訓(xùn)，掌握常見傳染病的傳播途徑、隔離方式和防護(hù)技術(shù)，熟練掌握操作規(guī)程；包括掌握醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識；包括參加突發(fā)事件應(yīng)急處理，按照預(yù)案的規(guī)定，采取衛(wèi)生防護(hù)措施，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行工作；包括血源性病原體職業(yè)接觸的預(yù)防控制措施；包括放射工作人員的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；包括根據(jù)《職業(yè)病防治法》用人單位及勞動者的責(zé)任和義務(wù)等。手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容：包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。[原衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》第四章，2010年1月印發(fā)][原衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，2011年4月印發(fā)]二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

【C】1.消毒供應(yīng)中心/室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配臵有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對科室落實(shí)感染控制制度的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】防護(hù)用品：《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS310.1-2009的要求：8.5.1根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備的個(gè)人防護(hù)用品，包括：圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。8.5.2去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。護(hù)理人員履職要求《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS310.1-2009對護(hù)理人員的要求：6.2CSSD的工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，正確掌握以下知識與技能：a）各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。b）相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程。c）職業(yè)安全防護(hù)原則和方法。d）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施：《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS310.1-2009對設(shè)備、設(shè)施的要求：8.1.1應(yīng)配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。8.1.2宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備8.2檢查、包裝設(shè)備：應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。8.3滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝、卸設(shè)備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。8.4儲存、發(fā)放設(shè)施：應(yīng)配備無菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。

【C】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作：按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS310.1-2009的要求：4.1.3應(yīng)理順CSSD的管理體制，使其在院長或相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。全部采取集中管理：按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS310.1-2009的要求：4.1.2內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據(jù)原衛(wèi)生部有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒。外來醫(yī)療器械應(yīng)按照WS310.2-2009的規(guī)定由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。

【C】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。【B】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。【A】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標(biāo)準(zhǔn)要求）

【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2.相關(guān)職能部門對科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求：《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》(WS310.3-2009)的要求：5.1應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內(nèi)容包括：a）應(yīng)留存清洗消毒器和滅菌器運(yùn)行參數(shù)打印資料或記錄。b）應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號，及滅菌質(zhì)量的檢測結(jié)果等，并存檔。5.2應(yīng)對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進(jìn)行記錄5.3記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月，滅菌監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年3.1可追溯對影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進(jìn)行記錄，保存?zhèn)洳?，?shí)現(xiàn)可追蹤。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識。

【C】有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)?！綛】符合“C”，并對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價(jià)?！続】符合“B”，并對培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。

【C】1.新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩裕瑢?yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。【B】符合“C”，并1.護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂。【A】符合“B”，并對科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】新生兒病室：新生兒病室主要收治胎齡超過32周或出生體重1500克以上、病情相對穩(wěn)定不需重癥監(jiān)護(hù)治療的新生兒。二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在兒科病房內(nèi)設(shè)置新生兒病室，有條件的綜合醫(yī)院以及兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院和二級以上婦幼保健院可以設(shè)置獨(dú)立的新生兒科病房。[《新生兒病室建設(shè)與管理指南》（2009年衛(wèi)生部令第123號）]專業(yè)技術(shù)規(guī)范：按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（2011年版）第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理:一、眼部護(hù)理二、臍部護(hù)理三、臀部護(hù)理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護(hù)理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十四、臍靜脈插管術(shù)后護(hù)理十五、外周動、靜脈同步換血療法十六、新生兒復(fù)蘇十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥的技術(shù)規(guī)范。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.3.2新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。

【C】1.新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格。2.實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者?！綛】符合“C”，并護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格?！続】符合“B”，并1.對落實(shí)新生兒室護(hù)士配臵與能力有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.新生兒室1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤4名普通患者或≤2名重癥患者?！踞屃x參考】專業(yè)理論及技術(shù)培訓(xùn)：新生兒病室護(hù)士要相對固定，經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，掌握新生兒常見疾病的護(hù)理技能、新生兒急救操作技術(shù)和新生兒病室醫(yī)院感染控制技術(shù)。[《新生兒病室建設(shè)與管理指南》（2009年衛(wèi)生部令第123號）]二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.3.3有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位。

【C】1.有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。4.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。5.護(hù)士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。【B】符合“C”，并1.科室定期進(jìn)行自查，對存在問題有改進(jìn)措施。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀【釋義參考】新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求：按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南》（2009年衛(wèi)生部令第123號），第九條新生兒病室床位數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，無陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米。第三十三條新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。《兒科護(hù)理》第二版（葉春香主編人民衛(wèi)生出版社）：新生兒病室需備有空調(diào)和空氣凈化裝置，室溫調(diào)至適中溫度.適中溫度又稱“中性溫度”，是指使機(jī)體新陳代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適宜環(huán)境溫度，室溫保持在22—24℃，相對濕度55%—65%。二甲標(biāo)準(zhǔn)解讀5.5.3.4.對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施。

【C】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。2.有新生兒暖箱、奶