第10節(jié) 呼吸衰竭病人的護理課件

第1章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．簡述呼吸系統(tǒng)疾病病人護理評估的主要內(nèi)容。

2．初步提出呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要護理診斷及醫(yī)護合作性問題。

3．簡述呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理目標(biāo)。

4．詳述呼吸系統(tǒng)常見疾病病人的護理措施。

5．能對支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核病人進行正確的健康指導(dǎo)。

6．能體諒病人的心情，表現(xiàn)出對病人的同情和關(guān)愛。

第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理呼吸衰竭（簡稱呼衰）是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留所引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀以及循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)等多種表現(xiàn)，最基本、最主要的護理措施是保持呼吸道通暢。明確診斷有賴于動脈血氣分析，表現(xiàn)為在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心輸出量降低等因素。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

一、慢性呼吸衰竭病人的護理慢性呼吸衰竭是指由慢性支氣管肺、胸廓和神經(jīng)肌肉疾病等引起的呼吸功能損害逐漸加重而導(dǎo)致的呼吸衰竭。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理(一)護理評估

1．健康史了解有無慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺、肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形等能引起慢性呼衰的疾??；有無呼吸道感染、勞累等引起急性加重的誘發(fā)因素。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

2．身心狀況（1）癥狀評估及護理體檢：除原發(fā)病的表現(xiàn)外，還應(yīng)評估以下情況：

1）呼吸困難和發(fā)紺：了解呼吸困難和發(fā)紺的程度如何。呼吸困難是最早、最突出的癥狀，可表現(xiàn)為淺快呼吸、點頭呼吸、提肩呼吸、淺慢呼吸或潮式呼吸。發(fā)紺是典型癥狀，貧血者可不明顯或不出現(xiàn)，紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更顯著。

2）精神神經(jīng)癥狀：有無智力或定向力障礙、煩躁不安、意識模糊、嗜睡、昏迷等缺氧癥狀。有無波動性頭痛、躁動不安、睡眠時間晝夜顛倒等二氧化碳潴留癥狀。有無譫妄、淡漠、肌肉震顫、抽搐、昏睡或昏迷等“肺性腦病”癥狀。

3）循環(huán)系統(tǒng)：有無外周淺表靜脈充盈、皮膚濕暖、心率增快、血壓增高等早期表現(xiàn)，有無心率減慢、心律不齊、血壓下降、循環(huán)衰竭等晚期表現(xiàn)。

4）消化系統(tǒng)：有無黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、消化道出血等表現(xiàn)。

5）泌尿系統(tǒng)：有無蛋白尿、管型尿、氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（2）心理狀態(tài)：①長期的疾病折磨可使病人對治療喪失信心，對預(yù)后感到失望；也可因逐漸喪失勞動能力，給社會和家庭帶來負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生無用、累贅的感覺，對生活失去興趣；②病情嚴(yán)重時，病人可因呼吸窘迫而產(chǎn)生恐懼心理；③正在使用呼吸機的病人，因建立人工氣道影響與他人的交流，可出現(xiàn)煩躁不安或情緒低落，而在撤離呼吸機時又可出現(xiàn)焦慮、緊張和依賴心理。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

3．輔助檢查查看(1)動脈血氣分析:以判斷缺氧和二氧化碳潴留的程度及有無酸堿代謝失衡；(2)尿常規(guī)和肝腎功能檢查:了解有無肝、腎功能損害；(3)胸部X線片和心電圖檢查：了解肺和心臟的情況。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（二）護理診斷/醫(yī)護合作性問題

1．氣體交換受損與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加、氣道分泌物過多等有關(guān)。

2．清理呼吸道無效與呼吸道感染致分泌物過多或粘稠、呼吸肌疲勞、無效咳嗽或咳嗽無力有關(guān)。

3．自理缺陷與嚴(yán)重缺氧、身體衰弱、人工氣道等有關(guān)。

4．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增多有關(guān)。

5．語言溝通障礙與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、消化道出血、休克、心力衰竭。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（三）預(yù)期目標(biāo)

1．病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀逐漸減輕或消失。

2．病人能有效的排痰，保持呼吸道通暢。

3．病人自理能力加強，能維持日常生活活動。

4．病人營養(yǎng)狀況得以改善。

5．病人能以非語言的方式表達(dá)自己的需要和進行情感交流。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（四）護理措施

1．生活護理（1）體位與休息：指導(dǎo)病人取舒適且有利于改善呼吸狀態(tài)的的體位，一般呼吸衰竭的病人取半臥位或坐位，趴伏在床桌上。為減少體力消耗，降低氧耗量，病人需臥床休息，并盡量減少自理活動。（2）飲食護理：給予高熱量、高蛋白、含多種維生素、易消化、少刺激的食物。病情允許的情況下，可多飲水，以利于痰液排出，必要時鼻飼或遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。（3）皮膚、口腔護理：昏迷時間長、臥床久的病人，要定時翻身、拍背、按摩長期受壓的部位，以防壓瘡的生成。保持皮膚和床鋪的清潔、干燥。做好口腔護理。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

2．觀察病情安置病人于監(jiān)護室進行特別監(jiān)護。監(jiān)測項目包括：（1）呼吸狀況：觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸機呼吸的情況，呼吸困難的程度。（2）生命體征：應(yīng)注意血壓、心率和心律失常的情況。（3）意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：一旦發(fā)現(xiàn)肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（4）痰液：觀察痰的色、量、味及痰液的實驗室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。（5）出入量：觀察和記錄每小時尿量和液體出入量。（6）實驗室檢查結(jié)果：監(jiān)測動脈血氣分析、肝功能及血電解質(zhì)檢查結(jié)果。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

3．配合治療（1）保持氣道通暢：是護理呼吸衰竭病人最基本、最重要的措施，在氧療和改善通氣之前，必須采取措施，使呼吸道保持通暢。具體方法有：①指導(dǎo)并協(xié)助病人進行有效的咳嗽、咳痰；②翻身、拍背，協(xié)助痰液排出；③意識不清者應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜，用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口機械吸痰；④必要時建立人工氣道，如氣管插管、氣管切開；⑤濕化和霧化療法使痰液便于排出；⑥遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴張劑、祛痰藥等。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（2）氧療：氧療能提高動脈氧分壓，改善低氧血癥導(dǎo)致的組織缺氧，是治療慢性呼吸衰竭必不可少的重要措施，因此應(yīng)遵醫(yī)囑正確實施。臨床上給氧方法和給氧濃度依病人病情和動脈血氣分析結(jié)果的不同而不同。一般慢性呼衰采用低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）持續(xù)給氧。氧療的方法有鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)給氧等。對缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者用面罩給氧，缺氧且伴二氧化碳潴留者用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧，機械通氣者可氣管內(nèi)給氧。在實施過程中，應(yīng)密切觀察氧療效果，根據(jù)臨床表現(xiàn)和動脈血氣分析結(jié)果，適時調(diào)整給氧流量或給氧濃度，達(dá)到既保證氧療效果，又防止發(fā)生氧中毒或二氧化碳麻醉。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理鏈接：氧療時莫忘對病人及親屬的教育對慢性呼吸衰竭的病人通常采用低流量、低濃度持續(xù)給氧。但在氧療過程中，病人或其親屬有時自行調(diào)節(jié)氧氣裝置上的旋鈕而吸入高濃度氧。這樣雖然能暫時提高動脈血氧分壓，但繼之由于呼吸中樞興奮性下降，呼吸抑制，會使缺氧和二氧化碳潴留加重，出現(xiàn)肺性腦病。因此一定要向病人及親屬說明氧療的目的和方法，告知不可隨意調(diào)整給氧裝置上的旋鈕。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（3）促進有效的呼吸：指導(dǎo)缺氧且伴二氧化碳潴留的病人，進行腹式呼吸及縮唇呼吸，以增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。（詳見本章第3節(jié)慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫病人的護理）。（4）用藥護理：按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給予呼吸興奮劑、抗菌藥物、支氣管解痙藥物、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的藥物等，并觀察療效及不良反應(yīng)。禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等。慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制。使用呼吸興奮劑時應(yīng)注意：①保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度；②靜滴時速度不宜過快；③注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動脈血氣分析結(jié)果的變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。④若經(jīng)4～12小時未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)及時告知醫(yī)生。（5）機械通氣：對嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙的病人，在一般治療無效時需采用機械通氣。應(yīng)按常規(guī)做好相應(yīng)護理(參見《護理技術(shù)Ⅱ》)。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

鏈接：還記得機械通氣病人的護理措施嗎？①治療前準(zhǔn)備好呼吸機及供氧設(shè)備，對病人做好必要的解釋、溝通；②使用后監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，觀察痰液，注意腹部脹氣的情況；③根據(jù)病情和血氣分析監(jiān)測結(jié)果，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機工作參數(shù)和吸氧濃度；④加強呼吸道的濕化，并機械吸痰，以保持氣道通暢；⑤注意呼吸機與人工氣道連接接口是否緊密、合適，防止脫落或漏氣；⑥做好口腔護理和導(dǎo)管的護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理真菌等感染；⑦心理支持，特別對于意識清醒的病人，應(yīng)細(xì)致解釋、精神安慰，增強病人的自信心。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

4．心理護理了解和關(guān)心病人的心理變化，通過語言或非語言手段（手勢、文字等）與病人溝通，對病人進行心理安慰。同時兼顧到親屬的心理感受，使其能正確地認(rèn)識疾病的過程和預(yù)后，讓親屬給病人以精神和經(jīng)濟上的大力支持。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理5．健康指導(dǎo)

（1）疾病知識指導(dǎo)：向病人及親屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。（2）呼吸鍛煉的指導(dǎo)：教會病人有效咳嗽、咳痰和呼吸功能鍛煉技術(shù)。（3）用藥指導(dǎo)：告訴病人及親屬藥物的用法、劑量和注意事項等。教會病人及親屬家庭氧療的方法和注意事項。（4）增強體質(zhì)：鼓勵病人進行耐寒鍛煉。指導(dǎo)病人合理安排膳食，加強營養(yǎng)。（5）避免誘因：告知避免吸煙、刺激性氣體、勞累、情緒激動等不良因素，不到人群密集的場合，避免與呼吸道感染者接觸。（6）呼吸衰竭的征象及處理：若有氣急、發(fā)紺加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（五）護理評價

1．病人呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀是否減輕或消失。

2．能否有效的排痰，保持呼吸道通暢。

3．自理能力是否加強，能否完成日常生活活動。

4．營養(yǎng)狀況有無改善。

5．病人能否用非語言的方式表達(dá)自己的需要和進行情感交流。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

二、急性呼吸窘迫綜合征病人的護理急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的典型類型，系指原心肺功能正常的病人，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病，引起急性肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，繼發(fā)高通透性肺水腫所致的急性進行性呼吸衰竭。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（一）護理評估

1．健康史有無與ARDS相關(guān)的危險因素，如（1）嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、彌散性血管內(nèi)凝血；（2）吸入刺激性氣體、胃內(nèi)容物反流誤吸、溺水；（3）大量輸血、肺栓塞、急性胰腺炎；（4）氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

2．身心狀況（1）癥狀評估和護理體檢：重點觀察呼吸的頻率及深度、發(fā)紺的程度、肺部有無異常呼吸音等。病人表現(xiàn)為急性起病，呼吸用力、加深、28次/分以上，伴明顯發(fā)紺，常規(guī)給氧呼吸困難和發(fā)紺不能緩解；肺內(nèi)早期有少量細(xì)濕啰音，后期啰音增多并可有管狀呼吸音。（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重、進行性呼吸窘迫等可使病人感到極度不安、瀕死感、恐慌，甚至絕望。應(yīng)用呼吸機的病人無法表達(dá)意愿，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。還應(yīng)注意親屬的行為和心理變化，以防止其不良情緒加重病人的心理負(fù)擔(dān)。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理3．輔助檢查觀察(1)動脈血氣分析有無顯示PaO2降低（＜60mmHg），氧合指數(shù)是否降低（＜200mmHg）；(2)胸部X線片是否出現(xiàn)兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理（二）護理診斷/醫(yī)護合作性問題

參見慢性呼吸衰竭病人的護理。（三）預(yù)期目標(biāo)參見慢性呼吸衰竭病人的護理。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

（四）護理措施

1．生活護理參見慢性呼吸衰竭病人的護理。

2．觀察病情

ARDS是一種急性危重病，要安置病人于監(jiān)護室實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是呼吸困難和缺氧狀況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標(biāo)本。第10節(jié)呼吸衰竭病人的護理

3．配合治療（1）氧療：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞或面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，須及早應(yīng)用機械通氣。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)。（2）機械通氣：在氧療的同時，應(yīng)盡早使用機械通氣輔助呼吸。以采用呼氣末正壓通氣（PEEP）最好。按常規(guī)做好人工氣道和機械通氣的護理(參見《護理技術(shù)Ⅱ》)。（3）消除肺水腫，保護肺組織：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣、保護肺組織，一般主張早期、大劑量、短期使用。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物的不良反應(yīng)。（4）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人多缺乏營養(yǎng)，除補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食外，還常需遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。（5）治療原發(fā)病：配合醫(yī)生針對病因進行治療，如