第12章 分娩并發(fā)癥課件

一、子宮破裂第三節(jié)李偉宏第12章分娩并發(fā)癥重點與難點重點先兆子宮破裂的診斷和急救措施難點病理縮復(fù)環(huán)形成的機制和特點第12章分娩并發(fā)癥子宮破裂一、概念是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，以分娩期自發(fā)性破裂多見，是嚴重威脅母兒生命的并發(fā)癥。第12章分娩并發(fā)癥二、原因（一）胎先露下降受阻

主要原因（二）子宮瘢痕及子宮壁病變（三）手術(shù)損傷及外傷

（四）子宮收縮劑使用不當未掌握適應(yīng)證，劑量過大，胎兒娩出前肌注催產(chǎn)素或缺乏監(jiān)護子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥三、分類（一）根據(jù)病因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂（二）按破裂程度分為最有意義

1．完全破裂子宮全層破裂，子宮腔與腹腔相通圖

2．不完全破裂漿膜層與肌層破裂黏膜層保持完整（三）按破裂部位分為子宮體部和子宮下段破裂（四）按發(fā)生時間分為妊娠期破裂和分娩期破裂

子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥四、臨床表現(xiàn)及診斷（一）先兆子宮破裂

1．癥狀產(chǎn)婦自覺腹痛難忍，煩躁不安，甚至呼叫，呼吸脈搏加速

2．體征（1）病理縮復(fù)環(huán)子宮外形呈葫蘆狀，是診斷非常重要的體征(圖)。（2）胎動活躍，胎心音加快，甚至消失（3）血尿

子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥

（二）子宮破裂1．癥狀產(chǎn)婦突然感覺腹痛劇烈，隨后腹痛緩解，但很快轉(zhuǎn)為全腹疼痛，很快進入休克狀態(tài)2.體征（1）子宮完全破裂1）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，叩診有移動性濁音2）腹壁下可清楚觸及胎體，子宮縮小在下腹一側(cè)，胎動及胎心音消失。3）陰道檢查胎先露升高，宮頸口較原來回縮子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥

（2）子宮未完全破裂較輕1）腹部檢查子宮輪廓清楚，破裂處壓痛明顯，胎心音存在或消失，裂口在子宮側(cè)壁形成闊韌帶血腫，在子宮一側(cè)觸到逐漸增大壓痛明顯包塊。2）陰道檢查在下腹一側(cè)觸到增大囊性包塊，壓痛明顯子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥五、預(yù)防（一）認真做好計劃生育工作，避免多孕多產(chǎn)，子宮有手術(shù)史應(yīng)避孕2年。（二）加強產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，并給予糾正。（三）臨產(chǎn)嚴密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及時處理（四）正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征和操作規(guī)程。（五）嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)癥及操作規(guī)程。（六）正確應(yīng)用宮縮劑。子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥六、處理（一）先兆子宮破裂的處理1．抑制子宮收縮（1）用縮宮素者停用（2）緩解子宮收縮，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉2．產(chǎn)科處理立即剖宮產(chǎn)終止妊娠,作好術(shù)前準備和新生兒窒息搶救準備子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥（二）子宮破裂的處理

1．搶救休克

2．盡早剖腹取胎術(shù)并清理腹腔

3．根據(jù)病人情況、破口程度、部位、破裂時間長短及有無感染，決定行子宮裂口修補術(shù)、子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)

4．術(shù)后引流24～48小時

5．術(shù)后繼續(xù)使用大劑量廣譜抗生素，術(shù)后留置尿管7天以上，預(yù)防尿瘺的形成子宮破裂第12章分娩并發(fā)癥思考題1.何謂子宮破裂？2.先兆子宮破裂如何診斷和處理？3.子宮破裂的原因有哪些？如何預(yù)防？第12章分娩并發(fā)癥練習題[A1型題]1.關(guān)于病理縮復(fù)環(huán)下列哪項是錯誤的？A.為克服產(chǎn)道阻力，子宮收縮繼續(xù)增強B.子宮上段逐漸變厚C.子宮下段被動擴張而變薄變長D.此環(huán)不隨子宮收縮而逐漸上升E.子宮下段有壓痛答案D第12章分娩并發(fā)癥練習題2.下述哪項不是子宮先兆破裂的臨產(chǎn)表現(xiàn)？A.脈搏增快B.宮縮過強C.呼吸短促D.突然出現(xiàn)貧血狀況E.病理縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)答案D第12章分娩并發(fā)癥練習題[X型題]1．避免子宮破裂，應(yīng)注意以下哪些問題？A.定期產(chǎn)前檢查B.在產(chǎn)程中，嚴格掌握催產(chǎn)素的使用方法C.有剖宮產(chǎn)指征時，盡可能作下段切口D.懷疑子宮破裂時，應(yīng)盡快經(jīng)陰道娩出胎兒E.分娩過程中嚴密觀察產(chǎn)程，正確處理各產(chǎn)程ABCE答案第12章分娩并發(fā)癥練習題2．引起妊娠子宮破裂之原因是:A.剖宮產(chǎn)史B.曾作肌瘤剔出術(shù)C.多次刮宮或人工剝離胎盤術(shù)D.宮縮劑使用不當E.腹部外傷ABCDE答案第12章分娩并發(fā)癥病例分析王某，孕1產(chǎn)0，妊娠39周，骨盆測量正常，臨產(chǎn)6小時，破膜2小時胎手脫出陰道入院，檢查胎心正常，平臍處捫及子宮病理縮復(fù)環(huán)，宮口開6厘米。1.該病例的診斷是什么？2.該患者應(yīng)如何處理？參考答案1.G1P0，妊娠39周，第一產(chǎn)程活躍期，橫位，活胎；先兆子宮破裂2.抑制宮縮同時迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)第12章分娩并發(fā)癥子宮完全破裂返回第12章分娩并發(fā)癥先兆子宮破裂返回第12章分娩并發(fā)癥二、產(chǎn)后出血李偉宏第12章分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血一、概念胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500毫升，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是嚴重分娩期并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，約占分娩總數(shù)2%～3%。第12章分娩并發(fā)癥二、原因（分類）（一）子宮收縮乏力性出血最常見2/31.全身性因素精神緊張、鎮(zhèn)靜麻醉過多、產(chǎn)程過長或難產(chǎn)、體力衰竭、慢性病。2.局部性因素子宮肌纖維過度伸展、退行性變、子宮肌炎、水腫或滲血、子宮肌瘤、發(fā)育不良或畸形。產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥（二）胎盤滯留胎兒娩出后30分鐘胎盤尚未娩出。1.胎盤剝離不全2.胎盤剝離后滯留3.胎盤嵌頓4.胎盤粘連5.胎盤植入6.胎盤部分殘留產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥植入粘連剝離不全殘留第12章分娩并發(fā)癥完全剝離排出受阻嵌頓滯留無力排出膀胱充盈內(nèi)口痙攣第12章分娩并發(fā)癥（三）軟產(chǎn)道損傷包括子宮下段、子宮頸、陰道、會陰裂傷。會陰陰道裂傷分度(圖)：Ｉ度：會陰皮膚及陰道粘膜撕裂，未達肌層。II度：盆底肌肉及筋膜有裂傷，未達肛門括約肌III度：肛門括約肌部分或全部撕裂，甚至傷及直腸前壁。產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥（四）凝血功能障礙1.全身血液病白血病、再障、血小板減少癥2.產(chǎn)科凝血功能障礙性疾病重型胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、重癥肝炎、死胎、嚴重宮內(nèi)感染。產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)（一）陰道出血和隱性出血根據(jù)流血的時間、量、特點、子宮收縮情況等判斷出原因。（二）休克表現(xiàn)產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（一）宮縮乏力：胎盤娩出后出血增多

陣發(fā)性暗紅色恥聯(lián)上摸不到子宮輪廓按摩子宮后出血減少有血凝塊第12章分娩并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（二）軟產(chǎn)道裂傷：

胎兒娩出后即出血多持續(xù)性鮮紅色有血凝塊第12章分娩并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（三）胎盤因素：

完全植入完全粘連剝離后滯留---胎盤未娩出伴宮縮乏力、出血多胎盤嵌頓---子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)，有血凝塊不出血第12章分娩并發(fā)癥臨床表現(xiàn)（四）凝血功能障礙：

持續(xù)性全身性無凝塊化驗異常第12章分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血的診斷（一）失血量的測量常用客觀測定法。出血量的估計：

面積法---10CM×10CM＝10ML容積法----彎盤、量杯

稱重法（二）產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量和胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系判斷。

第12章分娩并發(fā)癥四、處理：原則：迅速止血、防治休克，預(yù)防感染。（一）止血：針對原因采取不同方法1.宮縮乏力性出血的處理：重點講解（1）按摩子宮(圖)（2）宮縮劑的應(yīng)用（3）宮腔紗布條填塞法(圖)（4）結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈（5）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞（6）子宮切除產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥第12章分娩并發(fā)癥2.胎盤滯留性出血的處理（1）胎盤剝離不全：徒手剝離胎盤（2）胎盤全部剝離后滯留：協(xié)助娩出（3）胎盤嵌頓：應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑（4）胎盤粘連：徒手剝離胎盤（5）胎盤植入：次全切除（6）胎盤部分殘留：用手或大號刮匙取出3.軟產(chǎn)道損傷性出血的處理按解剖層次縫合產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥第12章分娩并發(fā)癥4.凝血功能障礙性出血的處理（1）消除病因：關(guān)鍵，產(chǎn)科DIC分娩結(jié)束后病因基本去除，病情繼續(xù)發(fā)展，切除子宮。（2）抗休克：吸氧、補充血容量，糾酸（3）肝素：早期適時應(yīng)用（4）抗纖溶藥物：只用于DIC后期，止血環(huán)酸、6-氨基已酸、抗血纖溶芳酸（5）補充凝血因子：纖維蛋白原、血小板、新鮮血和血漿產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥（二）抗休克1.一般護理措施吸氧、平臥、保暖、嚴密觀察生命體征、子宮收縮及陰道出血。2.迅速建立靜脈通道，輸血、輸液。（三）防止感染監(jiān)測體溫變化，保持外陰清潔，大量應(yīng)用抗生素，增加營養(yǎng)。產(chǎn)后出血第12章分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血五、預(yù)防（一）加強產(chǎn)前保健，注意孕產(chǎn)婦的一般健康情況，對有合并癥的應(yīng)產(chǎn)前積極加以治療，予以糾正。（二）普及新法接生，正確處理產(chǎn)程。（三）產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)留在產(chǎn)房觀察2小時，嚴密觀察產(chǎn)婦的一般情況、生命體征、宮縮和陰道出血情況。產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦及時排尿，早期哺乳。

第12章分娩并發(fā)癥

思考題1.何謂產(chǎn)后出血？何謂胎盤滯留？2.產(chǎn)后出血的原因有哪些？哪種最常見？3.宮縮乏力性產(chǎn)后出血止血措施有哪些？4.會陰陰道裂傷如何分度？第12章分娩并發(fā)癥練習題1.產(chǎn)后出血，最常見的病因是：A.子宮收縮乏力B.產(chǎn)婦體力衰弱C.急產(chǎn)D.胎盤殘留E.副胎盤2.下述不增加產(chǎn)后出血的是：A.子宮肌瘤合并妊娠B．滯產(chǎn)C.雙胎D.多次刮宮E.早產(chǎn)答案答案第12章分娩并發(fā)癥3.下述引起產(chǎn)后出血原因中首先考慮切除子宮的是：A.子宮收縮乏力B.胎盤嵌頓C.胎盤粘連D.植入性胎盤E.凝血功能障礙4.在山區(qū)發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血，轉(zhuǎn)院過程中應(yīng)如何處置？A.乙醚刺激陰道B.壓迫腹主動脈C.肌注前列腺素D.宮腔內(nèi)填塞紗布E.子宮切除答案答案練習題第12章分娩并發(fā)癥練習題

某產(chǎn)婦25歲，足月順產(chǎn)，當胎兒娩出后即發(fā)生陰道持續(xù)出血，量約500ml，呈鮮紅色，很快凝成血塊，查宮縮良好，此出血原因為A.胎盤殘留B.胎盤剝離不全C.子宮收縮乏力D.軟產(chǎn)道損傷E.凝血功能障礙答案第12章分娩并發(fā)癥病例分析

一孕婦，妊娠40周，先露頭，臨產(chǎn)8小時破膜，規(guī)律宮縮24小時，宮口開大6厘米，經(jīng)縮宮素靜脈滴注，4小時后娩出活嬰，10分鐘后娩出胎盤，經(jīng)檢查胎膜、胎盤完整，宮頸處有一裂傷，縫合修補后陰道仍出血，呈間歇性，色暗紅，伴血塊，檢查子宮大而軟，宮底升高，面色蒼白、脈搏快而細弱。1.該病例的診斷是什么？2.該患者應(yīng)如何處理？參考答案1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血;失血性休克。2.抗休克同時給予按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑，無效可行盆腔血管結(jié)扎或子宮切除。第12章分娩并發(fā)癥會陰陰道裂傷分度返回第12章分娩并發(fā)癥按摩子宮返回單手按摩雙手按摩第12章分娩并發(fā)癥宮腔填塞紗布條返回第12章分娩并發(fā)癥第三節(jié)胎膜早破第十二章李偉宏第12章分娩并發(fā)癥教學目標1.掌握胎膜早破的概念、診斷和處理原則。2.熟悉胎膜早破預(yù)防感染和臍帶脫垂的措施。3.了解胎膜早破的病因和預(yù)防措施。第12章分娩并發(fā)癥重點與難點重點胎膜早破的診斷和處理難點羊膜腔感染的診斷標準第12章分娩并發(fā)癥關(guān)鍵詞胎膜早破prematureruptureofmembrane胎兒纖維連接蛋白fetalfibronection第12章分娩并發(fā)癥教學內(nèi)容1病因2臨床表現(xiàn)及診斷4概念處理53預(yù)防第12章分娩并發(fā)癥

胎膜早破一、概念胎膜在臨產(chǎn)前破裂。約占分娩總數(shù)的2.7%～17%，易發(fā)生早產(chǎn)、臍帶脫垂和感染。第12章分娩并發(fā)癥胎膜早破二、病因（一）胎膜病變胎膜炎或胎膜發(fā)育不良。（二）宮頸內(nèi)口松馳。（三）胎兒銜接受阻頭盆不稱、胎位異常等。（四）羊膜腔壓力升高雙胎妊娠及羊水過多（四）機械性刺激妊娠晚期性生活、外傷、劇烈咳嗽、腹壓突然增加。（五）營養(yǎng)因素缺乏維生素C、鋅及銅。第12章分娩并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）不能控制的陰道流液（二）陰道或肛查觸不到前羊膜囊，向上推動胎先露時陰道流液增多，液中混有胎脂（三）陰道流液酸堿度檢查PH≥6.5（四）羊膜鏡檢查看不到前羊膜囊（五）陰道液涂片可見羊齒狀結(jié)晶、細胞學檢查可見上皮細胞（六）B超羊水少于正常妊娠值胎膜早破第12章分娩并發(fā)癥四、處理（一）防止感染1.盡量少做肛查和陰道檢查。2.保持外陰清潔，勤換會陰墊。3.破膜>12小時尚未分娩應(yīng)用抗生素。4.定時測體溫，觀察羊水量及性狀。胎膜早破第12章分娩并發(fā)癥（二）防治臍帶脫垂1.破膜后應(yīng)臥床休息，必要時抬高臀部，勤聽胎心。2.已脫垂者，吸氧，宮口未開全，抬高臀部，同時準備剖宮產(chǎn)，宮口開全行助產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。胎膜早破第12章分娩并發(fā)癥（三）產(chǎn)科處理1.終止妊娠>35W或有胎膜炎者應(yīng)及時終止妊娠，根據(jù)情況行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。2.期待療法28～35W，無感染者，臥床休息，抬高臀部，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑及抗生素嚴密觀察，如合并宮內(nèi)感染，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，新生兒給抗生素，為了促進胎兒肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注3.人工流產(chǎn)<28W胎膜早破第12章分娩并發(fā)癥五、預(yù)防（一）加強圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)，妊娠晚期禁止性生活，妊娠晚期不宜過勞，避免腹壓突然增加。（二）積極預(yù)防與治療下生殖道感染。（三）加強營養(yǎng)，注意維生素、鋅、銅、鈣的補充。（四）宮頸內(nèi)口松馳者，妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。（五）骨盆狹窄、胎位異常孕婦應(yīng)提前入院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后臥床休息，不宜灌腸，少做肛查。胎膜早破第12章分娩并發(fā)癥思考題1.何謂胎膜早破？2.如何防止臍帶脫垂？3.如何防止感染？第12章分娩并發(fā)癥練習題1.胎膜早破時應(yīng)禁止：A.聽胎心B.臥床休息C.抗生素應(yīng)用D.灌腸E.抬高臀部答案第12章分娩并發(fā)癥練習題2.胎膜早破后陰道PH測定值為：A.3B.4C.5D.6E.≥6.5答案第12章分娩并發(fā)癥練習題3.孕38周產(chǎn)婦，胎膜早破入院，護士立即給予抬高臀部，目的是為了預(yù)防：A.早產(chǎn)B.感染C.臍帶脫垂D.胎位異常E.子宮破裂答案第12章分娩并發(fā)癥練習題4.張女士，因胎膜早破入院。檢查：頭先露，未入盆，其余正常。錯誤的處理措施是A.絕對臥床，禁灌腸B.休息時取半臥位C.嚴密觀察羊水的性狀D.嚴密觀察胎心E.指導(dǎo)孕婦自測胎動答案第12章分娩并發(fā)癥病例分析某初孕婦，孕39周，不慎摔倒后，突然發(fā)生不能控制的陰道流液，入院待產(chǎn)。入院后第二日出現(xiàn)規(guī)律宮縮，但胎心突然減慢100次/分，行陰道檢查，宮口開大4厘米，陰道內(nèi)捫及一束狀物。1.該患者的完整診斷是什么？2.該患者應(yīng)如何處理?參考答案1.G1P0，妊娠39周，第一產(chǎn)程，活躍期；胎膜早破，臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫。2.臥床，抬高臀部，吸氧，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。第12章分娩并發(fā)癥

第四節(jié)胎兒窘迫第十二章李偉宏第12章分娩并發(fā)癥教學目標1.掌握急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及處理.2.熟悉胎兒窘迫的概念。3.了解慢性胎兒窘迫的診斷和處理。第12章分娩并發(fā)癥重點與難點重點急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及處理難點胎兒電子監(jiān)護胎心率曲線的識別第12章分娩并發(fā)癥關(guān)鍵詞胎兒窘迫fetaldistress晚期減速latedeceleration

變異減速variabledeceleration第12章分娩并發(fā)癥教學內(nèi)容1病因2臨床表現(xiàn)及診斷344概念處理第12章分娩并發(fā)癥胎兒窘迫一、概念

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒生命和健康者，是當前剖宮產(chǎn)的主要指征之一。分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫兩種，本節(jié)只講急性胎兒窘迫。第12章分娩并發(fā)癥胎兒窘迫二、病因凡使胎兒供氧環(huán)節(jié)發(fā)生障礙的因素均可造成。（一）母體血氧含量不足（二）胎盤、臍帶等輸氧功能障礙（三）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙（四）藥物的影響麻醉劑或降壓藥第12章分娩并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）胎心率的改變是最早期的表現(xiàn)，先快后慢，不規(guī)則直至消失。胎兒電子監(jiān)護出現(xiàn)晚期減速或變異減速。（二）胎動改變躁動—減少—消失—死亡（三）羊水改變胎糞污染羊水分度I度：羊水呈淡綠色，稀薄Ⅱ度：羊水呈深綠色，質(zhì)較厚Ⅲ度：羊水呈棕黃色，質(zhì)稠（四）酸中毒胎兒頭皮血PH測定<7.20胎兒窘迫第12章分娩并發(fā)癥四、處理盡快找出病因，早診早治（一）吸氧面罩間歇性吸高濃度氧（二）體位左側(cè)臥位，臍帶受壓者向受壓對側(cè)臥位（三）緩解宮