酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會

酷似內(nèi)科急癥的急性中毒延遲診斷臨床體會病例1

韋XX，女，90歲，農(nóng)民，于2012.12.30.10:44急診入院。發(fā)病的臨床特點：1.高齡老人，急性起病。2.以“左肩背部痛疼15小時，左側(cè)肢體活動障礙5小時”發(fā)病，無顱內(nèi)高壓的臨床征象.3.查體左肢體定位征明確，左側(cè)病理征陽性，全身皮膚黏膜未見出血征象。4.急診頭顱CT提示右側(cè)腔隙性腦梗死伴腦髓質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮，頸椎四位片及左肩關節(jié)正位片提示骨質(zhì)增生.4.外周血象正常，凝血八項正常，肝腎功能正常。5.既往體健，否認高血壓、糖尿病、慢性肝炎病史。6.否認各種毒物接觸史。7.入院初步考慮急性缺血性腦卒中，左側(cè)肩周炎？給予一般的活血化瘀及對癥處理，未應用抗凝及抗血小板聚集藥物。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病情進展入院后左肢體功能障礙進行加重，發(fā)病48小時后的頭顱CT急診入院頭顱CT無變化，隨行頭顱MRI檢查：腦干亦未見明顯梗死病灶。發(fā)病第4天早上查房：左肩背部疼痛進行加重，右側(cè)上下肢活動障礙，以右上肢肌力零級，右下肢肌力3級。考慮病變定位在高位頸髓，即刻行頸髓MRI:頸3-4水平椎管內(nèi)髓外占位性病變，同水平脊髓受壓，考慮血腫？復查外周血象及凝血功能仍在正常范圍之內(nèi)。治療上加用脫水減壓、止血藥物并輸注血漿冷沉淀同時停用活血化瘀藥物等綜合處理。發(fā)病第10天逐漸出現(xiàn)大面積皮下出血瘀斑進行加重形成局限性皮下血腫。

第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例1.

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診斷？出血性疾病診斷明確出血原因自發(fā)性？繼發(fā)性？第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

追問病史，病人的兒子是賣老鼠藥，目前市場上允許賣的也是最為常見的滅鼠劑：抗凝血作用滅鼠劑。老太太平時生活習慣。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天抗凝血作用滅鼠劑使用最為廣泛

分為

1.茚滿二酮類：敵鼠、溴敵隆、氯鼠酮、殺鼠酮等。2.羥基香豆素類：殺鼠靈、克滅鼠等。優(yōu)點1.適口性好，靶譜廣，使用安全、效果好。2.作用慢，鼠類不易驚厥，不拒食。3.人畜誤食中毒搶救較為容易。作用機制競爭性擬制維生素K1，降低血液凝固力，阻止凝血酶原和凝血因子的合成，損害微血管，使血管壁滲透性增強，導致大出血死亡。

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抗凝血類殺鼠藥，最為常見，導致慢性中毒。出血是最大特征，但在此癥狀出現(xiàn)前常有2～5天潛伏期，主要表現(xiàn)為精神沉郁，食欲減退，之后出現(xiàn)內(nèi)外出血，外出血表現(xiàn)為鼻出血，嘔血，血尿，血便或黑糞。內(nèi)出血發(fā)生在因胸腹腔時，出現(xiàn)呼吸困難；發(fā)生在大腦、脊椎時，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；發(fā)生在關節(jié)時，出現(xiàn)跛行，還可見關節(jié)腔內(nèi)出血、皮下及黏膜下出血，皮下出血可引起皮炎和皮膚壞死。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例2.孫XX，男，54歲，農(nóng)民，于2014.1.7.17:44急診入院。發(fā)病的臨床特點：1.老年男性，急性起病，急性過程。2.以“頭暈、腹痛、惡心、嘔吐1天”為主要癥狀，當?shù)仡^顱CT（發(fā)病不足24小時）未見異常，我院的腹部CT：部分小腸壁增厚。3.主要陽性體征：中腹部壓痛存在無反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)指鼻試驗和閉目難立征陽性。4.既往有消化性潰瘍病史，否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史。入院初步診斷小腦梗死？椎基底動脈供血不足？處理給予活血化瘀、抗凝等綜合治療。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

病情進展：入院第2天，病人癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)流涎、意識模糊、呼吸困難，聽診兩肺底可聞及細濕羅音，監(jiān)護顯示SPO270%,立即氣管插管呼吸機輔助呼吸，急查血膽堿酯酶活力0.06KU/L,給予阿托品、氯解磷定等綜合處理后，病人逐漸出現(xiàn)阿托品化臨床征象，流涎等中毒癥狀消失，缺氧癥狀改善。住院治療23天痊愈出院。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天追問病史：病人否認口服農(nóng)藥病史，但是病人近一段時間為羊圈里噴灑敵敵畏農(nóng)藥，存在長期慢性接觸農(nóng)藥史。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例3徐XX，男，40歲，農(nóng)民，于2012年6月8日入院。臨床特點：1.中年男性，既往有皮膚病病史5年，曾就診多家醫(yī)院效果欠佳，近1年應用開封某家皮膚病醫(yī)院自制的藥物外用。2.以“間斷納差、惡心、腹痛、乏力10天，胸悶2天加重伴意識模糊3小時”急診，在搶救室給予氣管插管呼吸機輔助呼吸后病人神志轉(zhuǎn)清晰并入住急診科。3.查體除皮膚病皮膚改變外無陽性體征。4.否認毒物接觸史。以“呼吸困難原因”待查收住院。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天入院第2天，呼吸機輔助呼吸，精神較前好轉(zhuǎn)，檢查血膽堿酯酶活力明顯地下，考慮有機磷農(nóng)藥中毒的可能。病人否認農(nóng)藥接觸史，但是近1年應用開封某家皮膚病醫(yī)院自制的皮膚病藥物外用，最后通電話聯(lián)系開封那家皮膚病醫(yī)院核實治皮膚病的藥物中含有機磷成分。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天有機磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；兒童亦可由于在噴過有機磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起吸入中毒。母親在使用農(nóng)藥后未認真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；不恰當?shù)厥褂糜袡C磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲，用包裝有機磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過有機磷農(nóng)藥的田頭砂土填充"土包褲"代替尿墊等；第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

慢性有機磷農(nóng)藥中毒病人，血膽堿酯酶活力明顯低下，急性煙堿樣癥狀不明顯，毒蕈堿樣癥狀較輕，肌肉無力的表現(xiàn)相對突出，但是往往被意想不到。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天由于隱瞞口服百草枯病史，口腔潰瘍就診于口腔科第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天男性，27歲，自服百草枯原液20ML第21天胸部CT顯示雙肺彌漫性纖維化。由于隱瞞口服百草枯病史，曾就診與安陽市結(jié)核病防治所后轉(zhuǎn)到我院結(jié)核科，最后又轉(zhuǎn)到我們急診科。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診治感悟1病史詢問詳實？內(nèi)科急癥體格檢查細致？第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難、出血等，都應想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等注意第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診治感悟1

著名的醫(yī)學大家張孝騫曾經(jīng)說過：50%病例能從病史詢問中得出初步診斷或診斷線索。單純靠體征能確立診斷的以不過30%。單純靠檢查包括一些完備的檢查能確立診斷的以不過20%。病史詢問的重要性值得深思和加強。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天診治感悟2基礎學習是關鍵內(nèi)科急癥臨床思維的培養(yǎng)很重要第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急診醫(yī)學具有時間緊迫、高度風險、情況復雜、工作強度大的特點以及急診病人的特殊性，因此要求急診醫(yī)師的思維過程要進行相應的調(diào)整，方能保證急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷提高急診急救水平。

急診醫(yī)生的臨床醫(yī)療是一種高風險、高度復雜、高度緊張的腦力勞動，這個過程就是急診醫(yī)師的臨床思維。急診醫(yī)師臨床技能水平高低取決于其急診臨床思維水平。

第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天急診臨床工作中的三條界限

即死與非即死致命與非致命器質(zhì)性與功能性

第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1）“一元化疾病論”盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，這樣做犯錯誤的機會就比較少，因為臨床實際中，同時存在多種關聯(lián)性不大的疾病的機率是很小的。先用一個疾病解釋，后用并發(fā)癥解釋，第三再考慮一個以上的疾病。在診斷思維中，要堅持且不能使自己的判斷小于臨床資料，用一個病不能合理解釋各種臨床表現(xiàn)時，必須采取客觀現(xiàn)實的態(tài)度，否則就會忽視繼發(fā)的并發(fā)癥其所具有的典型臨床表現(xiàn)。

第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2）

用發(fā)病率和疾病譜觀點優(yōu)選診斷的原則：在從多種可能診斷中，判定那一種是正確診斷時，還必須考慮概率這一因素，概率總是傾向于那些最常見、多發(fā)的疾病，當病員的臨床表現(xiàn)符合一種常見病時，切勿診斷為一種罕見病，概率論有一條小概率事件實際不可能性原理，即所謂“蹄聲不是斑馬”這一古老的診斷原則（常見的是馬）；一棵樹枝上站著三只小鳥，極可能是麻雀而不是金絲鳥。第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3）優(yōu)先考慮病情變化快，以致驟然死亡的疾病足趾部的過敏性腫疼，要警提可能出現(xiàn)危及生命的喉頭水腫；食欲旺盛的糖尿病人出現(xiàn)食欲差、嘔吐，警提酮癥酸中毒出現(xiàn)的可能；一般