廣東省教師進(jìn)修學(xué)校專業(yè)技術(shù)資格申報(bào)表

附件4

廣東省教師進(jìn)修學(xué)校

專業(yè)技術(shù)資格申報(bào)表

姓名________________________

身份證號(hào)碼________________________

所在專業(yè)科

（教研組）________________________

現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格________________________

申報(bào)專業(yè)資格

學(xué)校名稱________________________

填表時(shí)間________________________

廣東省人事廳

制

廣東省教育廳

填表說明

（一）本表共20頁，紙張規(guī)格為A4紙，正反雙面打印。適用于教師進(jìn)修學(xué)校

專業(yè)技術(shù)人員申報(bào)評(píng)審高級(jí)講師專業(yè)技術(shù)資格。

（二）本表用鋼筆填寫或打卬，簽名要求鋼筆填寫，內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確，字

跡要端正、清晰。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。如無某項(xiàng)內(nèi)容的應(yīng)明確

在該欄注明“無”字樣。

（三）本表第1至11頁以及第18頁資格證相片頁由本人填寫，其余各頁由有關(guān)

部門、單位和評(píng)審組織填寫。由單位出具意見部分，待評(píng)前公示結(jié)束

之后方得填寫。各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)論不與本人見面。

（四）省、市屬學(xué)校須經(jīng)主管部門簽署意見。

（五）申報(bào)人所在單位的人事部門負(fù)責(zé)審核申報(bào)人所填寫的內(nèi)容和提交的評(píng)

審材料，確保材料真實(shí)可靠。

（六）申報(bào)時(shí)提交本表一式一份。專業(yè)技術(shù)資格經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^并經(jīng)人事部門批

準(zhǔn)后，本表退回用人單位存入個(gè)人檔案。

姓名性別民族政治面貌

出生參加

出生地

年月工作時(shí)間相

身份證號(hào)碼片

電話（辦公、手機(jī)）

申報(bào)何專業(yè)

專業(yè)資格

技術(shù)資格

何時(shí)何地何專業(yè)

教師資格種類

評(píng)委會(huì)評(píng)定何專業(yè)

及證書編號(hào)

技術(shù)資格

參加何學(xué)術(shù)

團(tuán)體任何職有無同時(shí)申報(bào)其

他系列（專業(yè)）

現(xiàn)行政職務(wù)

最高學(xué)歷（學(xué)位）資格及其名稱

及任職時(shí)間

學(xué)歷

起止年月畢業(yè)院校專業(yè)學(xué)制（年）辦學(xué)形式

（學(xué)位）

學(xué)

歷

學(xué)

位

教

育

情

況

自何年何月至何年何月在何地、何單位（學(xué)校）從事何工作、任何職證明人

專

業(yè)

合格證號(hào)

是否屬政策傾斜合格證號(hào)碼合格證號(hào)碼合格證號(hào)碼合格證號(hào)碼

碼

計(jì)算機(jī)范圍及原因NO:NO:NO:NO:

NO:

應(yīng)用能

力考試模塊：模塊：模塊：模塊：模塊：

情況本人按政策需完成（）個(gè)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)成績成績通知編號(hào)考試時(shí)間

模塊考試應(yīng)用考試

是否屬政策傾斜級(jí)

成績語種、語類成績通知編號(hào)考試時(shí)間

職稱外范圍及原因別

語考試

說明：辦學(xué)形式指全日制或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、成人自學(xué)考試、網(wǎng)絡(luò)教育。

國內(nèi)外進(jìn)修情況

取得現(xiàn)資格以來參加繼續(xù)教育情況

（應(yīng)附有關(guān)證明材料）

起止時(shí)間地點(diǎn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)單位主要內(nèi)容

本人總結(jié)

（取得現(xiàn)資格以來的思想政治表現(xiàn)、教學(xué)、科學(xué)研究等工作的能力及履行職責(zé)的情況、成績）

2

本人總結(jié)

（取得現(xiàn)資格以來的思想政治表現(xiàn)、教學(xué)、科學(xué)研究等工作的能力及履行職責(zé)的情況、成績）

_______________（簽名）

年月日

3

取得現(xiàn)資格以來完成教學(xué)工作情況

課程何年何月至學(xué)生周學(xué)總學(xué)

講授課程名稱

類別何年何月人數(shù)時(shí)數(shù)時(shí)數(shù)

專

業(yè)

課

專

'也

基

礎(chǔ)

課

4

課程何年何月至學(xué)生周學(xué)總學(xué)

講授課程名稱

類別何年何月人數(shù)時(shí)數(shù)時(shí)數(shù)

專

業(yè)

基

礎(chǔ)

課

其

他

累計(jì)學(xué)時(shí)數(shù):年平均學(xué)時(shí)數(shù)：

5

開

展

公

開

課

的

情

況

指

導(dǎo)

青

年

教

師

情

況

開

展

教

研

活

動(dòng)

的

情

況

6

取得現(xiàn)資格以來承擔(dān)過何專業(yè)技術(shù)工作

起止年月項(xiàng)目（任務(wù)）的名稱本人所起的作用

注：1.此欄一般適用于實(shí)驗(yàn)技術(shù)等專業(yè)技術(shù)人員，填寫每年所做過的專業(yè)技術(shù)工作。

2.本人所起的作用指獨(dú)立完成、主持、主要參加者或一般參加，下同。

7

取得現(xiàn)資格以來撰寫的主要論文、著作或?qū)ｎ}技術(shù)分析報(bào)告

一、公開發(fā)表（出版）的論文、譯著

序作者發(fā)表

題目刊物名稱、刊號(hào)刊物主辦單位

號(hào)名次年月

8

二、公開出版的著作（參加編寫的教材、教參）

序

作者出版完成章節(jié)、字?jǐn)?shù)

號(hào)書名（書號(hào)）出版單位

名次年月（萬）

三、專項(xiàng)技術(shù)分析報(bào)告

題目何時(shí)解決何技術(shù)（專業(yè)）問題及效果撰寫時(shí)間

9

取得現(xiàn)資格以來主要科研情況

已到位

本人所項(xiàng)目進(jìn)

項(xiàng)目名稱經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目來源下達(dá)單位、時(shí)間

起作用展情況

（萬元）

ll'lI'll]項(xiàng)目授獎(jiǎng)部門獲獎(jiǎng)名稱和等級(jí)本人承擔(dān)部分與作用

任

現(xiàn)

職

以

來

獲

獎(jiǎng)

情

況

10

工作負(fù)面情況說明

任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)前面打V：

本□論著一稿多投;□抄襲他人論著;□冒用他人項(xiàng)目或署名;□利用單位負(fù)責(zé)人之便占用他人成

人

果；□因工作過失受到通報(bào)；□杜撰實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù);日工程質(zhì)量事故；□醫(yī)療事故;□教學(xué)事故；

負(fù)

面口嚴(yán)重醫(yī)患糾紛：口前述事故現(xiàn)傷亡；其他情況：___________________________

情

并就上述過錯(cuò)的具體情形作簡要文字說明：

況

申

報(bào)

本

人

對(duì)

工

作

過

失

的

陳

述

本人簽名：

單

位

意

見

（公章）

人事部門負(fù)責(zé)人簽名：年月日

注：1.申報(bào)人須如實(shí)填寫各欄。若對(duì)任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作中既往過錯(cuò)隱瞞不報(bào)的，評(píng)前公示階段受

舉報(bào)查實(shí)，取消當(dāng)年申報(bào)資格并通報(bào)批評(píng)；評(píng)后公示階段受舉報(bào)查實(shí)，評(píng)審結(jié)果無效或吊銷已獲資格，三

年內(nèi)不得再次申報(bào)。

2.“本人負(fù)面情況申報(bào)”欄下方文字說明，系對(duì)本人工作出現(xiàn)的過錯(cuò)的具體表述。例如勾選“論著一稿多

投”，則列明那幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時(shí)間等。

3.“本人對(duì)工作過失的陳述”欄如實(shí)填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認(rèn)識(shí)。

4.“單一位意見”欄由單位人事部門針對(duì)申報(bào)人工作作風(fēng)、態(tài)度、過失因果等，公允加具對(duì)其申報(bào)評(píng)審的意

見；如有其他本人未申報(bào)的負(fù)面情況亦一并開列，并具公章。

5.本頁須申報(bào)人親筆填寫，不得打印。

本人承諾以上填報(bào)內(nèi)容以及提交的申報(bào)評(píng)審材料真實(shí)準(zhǔn)確，沒有弄虛作假。

對(duì)違反承諾所造成的后果，本人自愿按規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

申報(bào)人簽名：年月日

II

：

核意見

組）考

教研

業(yè)科、

位（專

基層單

專

業(yè)

技

術(shù)

人

名：

人簽

員負(fù)責(zé)

：

蓋章

任單位

日

月

職年

見：

考核意

領(lǐng)導(dǎo)

（院）

期學(xué)校

滿

考

核

情

況

：

蓋章

單位

名：

人簽

負(fù)責(zé)

日

月

年

近

：

結(jié)果

考核

期滿

聘任

5

果：

核結(jié)

年度考

_____

年______

度

考

果：

核結(jié)

年度考

_____

核______

和

聘

：

結(jié)果

考核

年度

_____

任______

期

滿

結(jié)果：

考核

年度

_____

考______

核

情

況

果：

核結(jié)

年度考

______

______

蓋章

單位

考核

日

月

年

意見

審核

單位

的真

等方面

究情況

科學(xué)研

量、

工作

教學(xué)

寫的

人填

申報(bào)

門對(duì)

務(wù)部

同教

門會(huì)

人事部

”欄由

意見

審核

“單位

注：

確。

、準(zhǔn)

客觀

保證

度，

的態(tài)

負(fù)責(zé)

真、

持認(rèn)

時(shí)應(yīng)

審核

寫，

后填

審核

進(jìn)行

實(shí)性

12

近年課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)估情況

______年度課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果：______年度課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果：

______年度課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果：