常見繼發(fā)性高血壓的

頑固性高血壓的診斷及處理

2021/3/29星期一1頑固性高血壓的定義全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包含利尿劑)的降壓藥物,血壓仍>140/90mmHg。臨床特點(diǎn)：頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主，繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)為頑固性高血壓。2021/3/29星期一2頑固性高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)至少聯(lián)用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥；連用一種與腎功能水平匹配的利尿劑；診室血壓明顯高于目標(biāo)血壓；經(jīng)過(guò)至少3-6月的隨訪。2021/3/29星期一3頑固性高血壓的原因分析醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)?；颊撸阂缽男圆睿蛔襻t(yī)囑，服藥方法不正確，出現(xiàn)不良反應(yīng)就醫(yī)不及時(shí)等“單純性診所高血壓”2021/3/29星期一4評(píng)價(jià)血壓水平的方法診所偶測(cè)血壓：臨床診斷高血壓和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)自測(cè)血壓：診所血壓的重要補(bǔ)充動(dòng)態(tài)血壓：敏感、客觀反映血壓水平血壓變異血壓晝夜節(jié)律與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切2021/3/29星期一5動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床指征診所血壓有明顯較大波動(dòng)的患者懷疑是單純性診所高血壓患者（白大衣性高血壓）有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固性高血壓患者降壓藥的療效評(píng)價(jià)2021/3/29星期一6動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常參考值：24H<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75

夜間<白晝10~15%2021/3/29星期一7頑固性高血壓常見原因(1)繼發(fā)性高血壓不堅(jiān)持治療藥物的相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環(huán)孢霉素、甘草等）利尿劑使用不夠，進(jìn)行性腎功能減退，高鈉攝入造成容量負(fù)荷過(guò)重存在高胰島素血癥及胰島素抵抗非藥物治療未得到強(qiáng)化2021/3/29星期一8頑固性高血壓常見原因(2)假性拮抗“白大衣高血壓”或診室血壓升高老年患者的“假性高血壓”肥胖粗臂個(gè)體使用小袖帶測(cè)量血壓拮抗性高血壓藥物的應(yīng)用：利福平、吲朵美辛、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因等

2021/3/29星期一9頑固性高血壓的治療強(qiáng)化非藥物治療：

減輕體重，BMI<24

合理膳食——

限制鈉鹽每天每人<6g

減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每天酒精量<20g

增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙2021/3/29星期一10頑固性高血壓的藥物治療利尿劑：必選！足量，除非有禁忌癥鈣拮抗劑：洛活喜、拜新同、安內(nèi)真、伲福達(dá)等ACEI：培哚普利、貝那普利、卡托普利等ARB：厄貝沙坦、替米沙坦等β阻滯劑：比索洛爾等α阻滯劑：派唑嗪等2021/3/29星期一11繼發(fā)性高血壓的分類腎性高血壓內(nèi)分泌性高血壓神經(jīng)源性高血壓精神因素機(jī)械性血流障礙外源性妊娠高血壓綜合征睡眠呼吸暫停綜合征其他2021/3/29星期一12腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓腎外傷2021/3/29星期一13一.腎實(shí)質(zhì)性高血壓(一)腎小球疾病:

急性/急進(jìn)性腎小球腎炎:

急性腎炎綜合征-血尿,蛋白尿,高血壓,下肢水腫,氮質(zhì)血癥等;

慢性腎小球腎炎:

腎炎綜合征/腎病綜合征:血尿,蛋白尿,高血壓,腎功能不全2021/3/29星期一14高血壓腎小動(dòng)脈硬化與慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別

高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓高血壓家族史有無(wú)腎炎既往史有無(wú)年齡(歲)40-6020-30高血壓與尿異常先后關(guān)系高血壓在先尿異常在先水腫少常見尿異常表現(xiàn)輕度蛋白尿(+-++)<2.5g/24hr尿蛋白多(+++-++++)>3g/24hr

有形成分少細(xì)胞,管型常見腎功能與眼底病變關(guān)系眼底病變重,腎功能較好眼底病變輕,腎功能較差左室肥厚多見少見腎性貧血相對(duì)輕氮質(zhì)血癥Hb<60-90g/L

尿毒癥<60g/L血尿酸容易升高，腎功能不全更高腎功能不全升高與Cr及NUN平行合并心腦血管并發(fā)癥可能有少見病情進(jìn)展慢較快預(yù)后進(jìn)入尿毒癥前多數(shù)死于心腦血管合并癥多數(shù)尿毒癥

2021/3/29星期一15（二）間質(zhì)性腎炎高血壓的發(fā)生率占３５％，較常見慢性腎盂腎炎繼發(fā)高血壓。（三）多囊腎：有明確的家族史，雙腎多發(fā)性囊腫，常合并肝／胰腺囊腫，二尖瓣脫垂。（四）單純性腎囊腫直徑＞４cm（五）腎積水：腫瘤，結(jié)石，炎癥，結(jié)核等。

2021/3/29星期一16二．腎血管性高血壓（一）腎動(dòng)脈狹窄定義：一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或主要分支大于或等于５０％.臨床特點(diǎn)３０前出現(xiàn)高血壓，無(wú)家族史特別是青年女性或５０歲以上舒張壓高于１１０mmHg,或惡性高血壓；原有高血壓突然惡化；一般降壓藥療效不佳原用藥物能控制的高血壓現(xiàn)無(wú)效；上腹部或背部發(fā)現(xiàn)高調(diào)粗糙收縮期或雙期雜音；影象學(xué)檢查提示一側(cè)腎臟縮?。?021/3/29星期一17診斷核素檢查：腎動(dòng)態(tài)顯像超聲檢查：無(wú)創(chuàng)，易行，可重復(fù)，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，尤其要注意比較兩腎的長(zhǎng)徑，相差１－１.5cm提示腎動(dòng)脈狹窄可能，敏感性４０－６０％CTA和MRA：準(zhǔn)確性高金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影2021/3/29星期一182021/3/29星期一19

（二）大動(dòng)脈炎

１９９０年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合三項(xiàng)確診）：發(fā)病年齡＜４０歲;肢體間歇性跛行;肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;雙側(cè)上肢收縮壓相差＞１０mmHg;鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈連接區(qū)血管雜音；動(dòng)脈造影異常。2021/3/29星期一20（三）腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（FMD)

年輕女性常見，雙側(cè)受累，右側(cè)多于左側(cè),腎動(dòng)脈造影３０％患者可出現(xiàn)典型的串珠樣改變．2021/3/29星期一21內(nèi)分泌性高血壓甲狀腺疾病：甲亢、甲減甲狀旁腺疾病：甲旁亢腎上腺疾?。涸?kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、先天性腎上腺增生異常綜合征、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺功能亢進(jìn)、腎上腺轉(zhuǎn)移癌垂體疾?。褐朔蚀蟀Y2021/3/29星期一22原發(fā)性醛固酮增多癥(一)發(fā)病率：0.5-2%，增加到10-20%(二)病因分類：1.腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，單一腺瘤，左側(cè)多見，直徑小于2cm;2.腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生(特發(fā)性醛固酮增多癥IHA)3.糖皮質(zhì)類固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%4.腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌占1%2021/3/29星期一235.異位醛固酮分泌腺瘤或礙6.原發(fā)性腎上腺增生癥(PAH)7.對(duì)腎素有反應(yīng)的醛固酮分泌腺瘤8.家族性醛固酮增多癥2021/3/29星期一24(三)診斷臨床表現(xiàn):

高血壓,病程長(zhǎng),中等度高血壓;高尿鉀和低血鉀,口渴,多尿,夜尿增多等診斷要點(diǎn)：醛固酮（PAC)增多，腎素(PRA)受抑制，１７羥類固酮（１７－OHCS)正常，低血鉀。

2021/3/29星期一25(四)鑒別診斷鑒別要點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥低腎素型高血壓病腎動(dòng)脈狹窄Liddle綜合征家族史無(wú)有無(wú)有高血壓有有有有低血鉀有無(wú)有有醛固酮增高正常正常降低腎素降低降低升高降低影象學(xué)檢查（CT,MRI)陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性2021/3/29星期一26(五)治療藥物治療:

螺內(nèi)酯:200-300mg/天,術(shù)前6-8周;

阿米洛利:20-40mg/天,術(shù)前6-8周;

降壓藥:CCB,ACEI手術(shù)治療2021/3/29星期一27嗜鉻細(xì)胞瘤

1.診斷要點(diǎn)：三聯(lián)征：心悸，頭疼，出汗，有兒茶酚胺及其代謝物增多的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，B超及CT/MRI的定位診斷。但要特別注意異位嗜鉻細(xì)胞瘤.2.處理要點(diǎn):

藥物治療:α受體阻滯劑-派唑嗪,烏拉地爾,酚妥拉明;β受體阻滯劑:心得安,倍他樂(lè)克等手術(shù)治療:

2021/3/29星期一282021/3/29星期一29庫(kù)欣綜合征診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)：向心性肥胖，水牛背，寬大紫紋，多毛，肌肉萎縮，高血壓，低鉀性堿中毒，糖耐量低減，閉經(jīng)和性功能障礙等。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：ACTH增加，尿游離皮質(zhì)醇(UFC)及１７－OHCS增加等。腫瘤定位診斷：碟鞍腫瘤，腎上腺腫瘤。2021/3/29星期一30其他內(nèi)分泌性高血壓甲狀腺疾病引起的高血壓:甲亢,甲減甲狀旁腺疾病垂體病變2021/3/29星期一31四．睡眠呼吸暫停綜合征定義：７小時(shí)睡眠，呼吸暫停３０次，每次＞１０秒，同時(shí)伴有血氧飽和度下降＞４０％．分型：中樞性，阻塞性，混合性三型繼發(fā)性高血壓發(fā)病率：５０％－８０％處理要點(diǎn):

內(nèi)科治療:(1)非藥物治療:減重,戒煙酒,側(cè)臥睡眠,原發(fā)病治療2021/3/29星期一32(