營養(yǎng)支持中的血糖調(diào)控講義

營養(yǎng)支持中的血糖調(diào)控講義應(yīng)激性高血糖

（stresshyperglycemla）發(fā)生率：43%~50%當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時，2次空腹血糖水平≥

7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L者為應(yīng)激性高血糖，2次空腹血糖在6.1~7.0mmol/L或隨機(jī)血糖在7.8~11.1mmol/L,則為糖耐量受損。糖化血紅蛋白（HbAIC）第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激后血糖升高機(jī)理(1)神經(jīng)內(nèi)分泌因素兒茶酚胺類激素（CA）糖皮質(zhì)激素（GC）胰高血糖素（glucagon）胰島素（RI）生長激素（GH）第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激后血糖升高機(jī)理(2)細(xì)胞因子的大量釋放

——腫瘤壞死因子—a(TNF-a)——白介素—1（IL—1）

——瘦素（Leptin）

——一氧化氮（NO）

——核因子kB(NF-kB)細(xì)胞因子作為全身性炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌和導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生高血糖效應(yīng)第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激后血糖升高機(jī)理（3）基礎(chǔ)疾病醫(yī)源性因素

—藥物

—營養(yǎng)支持疾病的部位第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天高血糖的危害感染——獨立危險因素高滲性非酮癥性昏迷、酮癥酸中毒脫水和高脂血癥第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)激性高血糖的防治策略積極控制原發(fā)病正確的營養(yǎng)支持胰島素治療第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天正確的營養(yǎng)支持高血糖本身是營養(yǎng)支持的主要障礙營養(yǎng)支持也是高血糖的一個危險因素提倡允許性低熱量營養(yǎng)支持第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天允許性低能量攝入一般估計能量需求

Harris-Benedict公式男：BEE=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A女：BEE=65.1+9.6*W+1.9*H-4.7*ABEE：基礎(chǔ)能量消耗（kcal/day）

W:體重(kg)H：身高（cm）A：年齡（年）簡易計算：25~35kcal/kg.允許性低能量攝入早期：推薦量1/2~2/3第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療密切的血糖監(jiān)測第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖控制目標(biāo)

強(qiáng)化胰島素治療控制血糖在4.4~6.1mmol/L

傳統(tǒng)胰島素治療維持血糖在10~11.1mmol/L

基本共識

<8.3mmol/L(150mg/dL)

第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑胃腸道有功能：

—首選腸內(nèi)營養(yǎng)

—胃癱：空腸喂養(yǎng)

—消化吸收功能不良：要素膳+PN（腸外營養(yǎng)）胃腸功能喪失：TPN（全腸外營養(yǎng)）

第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理，維護(hù)腸屏障功能↓胰島素用量

—腸粘膜

—某些氨基酸

—胃腸激素腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服：最安全管飼：經(jīng)口攝食達(dá)不到需要量的50%1.鼻胃管2.鼻腸管3.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG）4.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù)（PEJ）5.經(jīng)手術(shù)胃、空腸造口術(shù)第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天一般腸內(nèi)營養(yǎng)的配方碳水化合物約占總能量55~60%脂肪約占總能量30%含有大量單糖—對血糖影響較大第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方（1）碳水化合物1.占總能量比例：（50%左右）2.來源：支鏈淀粉，果糖和低聚糖3.增加膳食纖維第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方（2）蛋白質(zhì)1、占總能量比例：15%~20%2、來源：游離氨基酸、多肽和整蛋白3、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在吸收不良時利用下降第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)配方（3）脂肪1、占總能量比例（25%~40%）2、來源：SFA（飽和脂肪酸）、PUFA（多不飽和脂肪酸）和MUFA（單不飽和脂肪酸）3、增加MUFA

比例第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天MUFA是橄欖油的主要成分單不飽和脂肪酸（MUFA）的作用調(diào)節(jié)血脂，降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白、膽固醇提高胰島素的敏感性第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)支持原則選擇將血糖、血脂控制較佳的營養(yǎng)配方小劑量、低濃度、低速度、低頻度開始，逐漸增加劑量達(dá)到目標(biāo)熱能供應(yīng)量第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注輸液泵連續(xù)輸注—推薦間歇性推注—病情穩(wěn)定時選用注意：輸住速度、一次輸注量及間隔時間輸注濃度：由低至高，逐漸調(diào)整血糖監(jiān)測：1-2hr——4-6hr

目標(biāo)：<8.3mmol/L

口服降糖藥：僅適用于血糖穩(wěn)定者

RI:應(yīng)激、創(chuàng)傷和血糖控制不佳者第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)碳水化合物注意葡萄糖的輸注總量及速度：

—糖脂比：60：40—50：50—葡萄糖：100g—200g/d

部分葡萄糖由果糖等替代：

—代謝過程不需要胰島素的參與

—高乳酸血癥（果糖、山梨醇）

—高尿酸血癥（木糖醇）第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)注意點均勻、緩慢輸注，避免血糖波動胰島素添加：

1.胰島素泵的應(yīng)用

2.2/3量加入TNA（全營養(yǎng)混合）液余量通過其他方式給予

低血糖

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖監(jiān)測密切監(jiān)測血糖：Q1~2h——Q4~6h輸注時血糖：5.6~8.3mmol/L血糖持續(xù)>16.7mmol/L，TPN中GLU量血糖穩(wěn)定后，可逐漸增加GLU量防止低血糖發(fā)生第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖控制方法（1）應(yīng)激性高血糖——首選胰島素常用胰島素注射方法1.持續(xù)靜脈注射2.間斷皮下注射3.持續(xù)皮下注射第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血糖控制方法（2）血糖控制不佳——靜脈注射胰島素血糖控制滿意EN間斷分次輸入——短效、中效胰島素EN持續(xù)輸入——中效、長效胰島素第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑糖尿病專用型—控制糖尿病的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動，因此糖尿病專用產(chǎn)品中碳水化合物含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。常用產(chǎn)品有康全力、益力佳第27頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)