肺栓塞與肺梗死的影像學(xué)診斷

肺栓塞與肺梗死的影像學(xué)診斷第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT檢查的優(yōu)缺點(diǎn)增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管,可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況。與有創(chuàng)性肺動(dòng)脈造影對(duì)比研究，CT對(duì)中央型肺栓塞診斷的敏感性、特異性均為100%。對(duì)累及到肺段者，敏感性平均為98%(91%一100%)，特異性平均為97%(78%一100%)。其最大的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥尤為有價(jià)值增強(qiáng)CT檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥，可以很好地鑒別出肺疾病對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷帶來的影響，對(duì)指導(dǎo)治療(急性肺栓塞作溶栓治療，慢性中央型肺栓塞作手術(shù)治療)及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的診斷方法，目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動(dòng)脈造影，可以作為一線檢查方法。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CT檢查的優(yōu)缺點(diǎn)其缺點(diǎn)是不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，此時(shí)可參考超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力;此外，對(duì)肺段以下的外圍肺栓塞診斷尚存在困難，核素檢查有一定幫助。不過，肺段以下發(fā)生栓塞的機(jī)會(huì)僅占6%，而其臨床意義如何還借進(jìn)一步評(píng)價(jià)。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查的優(yōu)缺點(diǎn)常規(guī)采用自旋回波和梯度回波脈沖序列掃描，對(duì)主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈主干的栓塞診斷有一定價(jià)值。平掃磁共振血管造影(MRA)包括時(shí)間飛躍法和相位對(duì)比法，使肺動(dòng)、靜脈同時(shí)顯示，影響因素多，診斷有一定限度。采用靜脈注射Gd-DTPA增強(qiáng)MRA(采用三維時(shí)間飛躍技術(shù))，由于掃描時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)、靜脈同時(shí)顯影，呼吸、心動(dòng)偽影，使診斷受到限制。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天放射性核素放射性核素:肺通氣/灌注(V/Q)掃描是無創(chuàng)傷性診斷肺栓塞的方法，應(yīng)用較廣泛。放射性核素檢查不能直接顯示栓塞的解剖部位及形態(tài)，使肺栓塞的診斷受到限制。影響肺動(dòng)脈血流灌注的因素較多，如胸肺疾患、肺動(dòng)脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、假陽性的原因。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查超聲檢查對(duì)于中央型肺栓塞的診斷有一定價(jià)值，同時(shí)可以評(píng)價(jià)右心功能、肺動(dòng)脈壓力。對(duì)于急診患者，可以作為床前篩選檢查方法，但其受到檢查方法及機(jī)器質(zhì)量限制較大。經(jīng)超聲檢查空間分辮率低，診斷敏感性與特異性受到限制，檢出率低。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可以較好探測(cè)到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，對(duì)肺栓塞診斷的敏感性和特異性可達(dá)80%一90%。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈造影是經(jīng)股靜脈插管作選擇性肺動(dòng)脈造影.表現(xiàn)為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺失等，在臨床診斷上始終是“金標(biāo)準(zhǔn)”，是最終診斷的依據(jù)。但實(shí)際上肺動(dòng)脈造影并未能得到廣泛的應(yīng)用，有創(chuàng)的導(dǎo)管造影檢查有6%的并發(fā)癥，0.5%的死亡率。對(duì)于急性肺栓塞，因患者處于緊急狀態(tài)下，此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。血管的重疊使外圍肺動(dòng)脈栓塞顯影受到限制，合并胸肺疾病可產(chǎn)生假陽性是其缺點(diǎn)。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天馬賽克征馬賽克征形成原因是細(xì)支氣管腔阻塞，導(dǎo)致?lián)Q氣不良的肺缺氧，并引起反射性小血管收縮和氣體潴留，致受影響區(qū)域的肺組織密度降低；而血流重分配到那些正常肺組織區(qū)的密度則增高，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀高或低密度區(qū)。HRCT肺密度增高區(qū)與肺密度減低區(qū)夾雜相間呈不規(guī)則的補(bǔ)丁狀或地圖狀影，就是馬賽克征。螺旋CT顯示率明顯較低，其雖然可以顯示部分肺實(shí)質(zhì)密度減低和血管稀少細(xì)小，卻不能顯示清楚的邊緣和地圖樣改變，因此尚不能稱為是馬賽克征象第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞的直接征象血管內(nèi)充盈缺損：有對(duì)比劑增強(qiáng)的肺動(dòng)脈分支為高密度影像，血栓在血管內(nèi)形成低密度充盈缺損，血栓引起血管不同程度的狹窄血管完全阻塞：血栓充滿血管腔使血管完全阻塞，阻塞端呈杯口狀或隆起狀截?cái)唷５?2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的間接征象肺野楔形密度增高影（因肺組織疏松，淤積在局部的血液和來自支氣管動(dòng)脈的血液從缺血損傷的毛細(xì)血管內(nèi)大量漏出，進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，造成出血性梗死，形成高密度影）條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管支減少或消失液氣胸、縱隔氣腫（①肺泡破裂后氣體經(jīng)支氣管鞘或沿血管壁進(jìn)人肺門到達(dá)縱隔形成的;②支氣管、食管破裂形成的）第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急性肺動(dòng)脈栓塞平掃異常征象1、局限性密度增高：可見于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈血栓栓子數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可發(fā)生機(jī)化，使血栓成為致密影。密度越高，血栓機(jī)化的程度也越高，少數(shù)病例可出現(xiàn)鈣化，此時(shí)，臨床溶栓的效果往往較差。國外有作者認(rèn)為，平掃中心肺動(dòng)脈內(nèi)高密度影可為急性肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，但形成有一段時(shí)間，由于栓子回縮，水分減少，血紅蛋白濃縮，血栓的CT值隨之增高到50～80HU。另外，患者血紅蛋白壓積水平低于正常水平，也是造成血栓密度增高的原因之一。識(shí)別肺動(dòng)脈腔內(nèi)的高密度影，可對(duì)多層螺旋CT平掃或增強(qiáng)效果不理想的病例作出肺動(dòng)脈栓塞的診斷第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天急性肺動(dòng)脈栓塞平掃異常征象2.局限性密度減低：此征象較高密度影少見，主要見于主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)表現(xiàn)為血栓的密度較周圍肺動(dòng)脈內(nèi)血液密度低，提示血栓形成時(shí)間短，含水分較多，為新鮮血栓。觀察局部密度減低更應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)閽呙钑r(shí)血管的搏動(dòng)、周圍氣管干擾形成的假象，增加了局限性密度減低的判別難度。3.肺動(dòng)脈高壓：表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈及葉段肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)龃旨靶螒B(tài)的異常改變，如果急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生在左右肺動(dòng)脈或葉段肺動(dòng)脈，在肺窗還可觀察到肺內(nèi)肺動(dòng)脈分支的變細(xì)或缺失，形成所謂的“殘根征”，有時(shí)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈“瘤球樣”改變

第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圖1為平掃，示主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈內(nèi)條片狀、左肺動(dòng)脈內(nèi)斑片狀密度增高影，增強(qiáng)掃描證實(shí)為肺動(dòng)脈栓塞。圖3為平掃，示右肺動(dòng)脈內(nèi)斑點(diǎn)狀密度增高影，增強(qiáng)掃描證實(shí)為肺動(dòng)脈栓塞第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圖5為平掃，示右肺動(dòng)脈內(nèi)條片狀密度減低影，增強(qiáng)掃描證實(shí)。圖7為平掃示減小窗寬，右肺動(dòng)脈內(nèi)栓子顯示更清楚，增強(qiáng)掃描（常規(guī)窗寬）右肺動(dòng)脈內(nèi)栓子顯示不清，增加窗寬后被掩蓋的栓子被清晰顯示。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)注意急性肺動(dòng)脈栓塞平掃異常CT征象的觀察第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天左肺動(dòng)脈主干附壁充盈缺損并凸向腔內(nèi)，溶栓后血栓基本消失第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天右肺下葉前基底段肺動(dòng)脈附壁充盈缺損并凹向腔內(nèi)，溶栓后血栓無明顯改變。第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天右肺動(dòng)脈主干完全充盈缺損，上葉肺動(dòng)脈分支未顯影，溶栓后血栓基本消失第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天初診時(shí)顯示右下肺動(dòng)脈栓塞和胸腔積液，肺窗示右下肺外帶多灶實(shí)變影，邊界模糊。同一病例，溶栓治療后30d復(fù)查原栓塞動(dòng)脈完全再通，胸腔積液吸收，肺窗顯示原實(shí)變影未能完全吸收，體積縮小，邊界變清楚而診為PI。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圖7老年P(guān)E女性，有多年風(fēng)心二尖瓣狹窄病史，初診示右下肺外帶楔形實(shí)變影，邊界清楚，密度不均勻，同時(shí)見左心房擴(kuò)張，經(jīng)抗凝治療30d后復(fù)查CT顯示病灶體積明顯縮小，邊界清楚，診為PI第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1肺真菌感染真菌感染常發(fā)生在機(jī)體免疫狀態(tài)異常的情況下，肺部是常見的感染部位。影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)局灶性肺實(shí)變，病灶內(nèi)部密度欠均勻，病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化，可見支氣管充氣征象，病灶邊界欠整齊。大小差異較大，短期復(fù)查胸片病灶形態(tài)變化快，結(jié)合臨床免疫功能失常可與肺梗死相鑒別。第49頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷2浸潤型肺結(jié)核肺結(jié)核病