顱腦損傷診治

顱腦損傷診治

發(fā)生率占全身部位損傷的10～20％，僅次于四肢損傷，其死亡率居首位、致殘率高。顱腦外傷的救護(hù)在急診科占有非常重要的位置。

第2頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類(lèi)從外向里分為顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

第3頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭皮損傷scalpinjury顱骨損傷skullinjury

腦損傷braininjury

三者單獨(dú)存在或合并存在中心問(wèn)題是腦損傷。第4頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮損傷scalpinjury頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散第5頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、頭皮血腫scalphematoma

按解剖層次分：1、皮下血腫：體積小，腫脹，疼痛。

第6頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、帽壯腱膜下血腫：疏松，血腫大，蔓延全頭部。

第7頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、骨膜下血腫局限在一個(gè)顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。

第8頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折第9頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮血腫處理程序頭皮擦傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→包扎 →血腫一般較大

觸診有波動(dòng)感

局部加壓包扎

頭皮下血腫→不需特殊處理頭皮血腫帽狀鍵膜下血腫

骨膜下血腫↓↓

穿刺抽血↓第10頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理treatment

1、檢查創(chuàng)口有無(wú)骨折，凹陷，腦脊液，腦組織損傷，如有，按開(kāi)放性顱腦損傷處理。

2、如無(wú)其它損傷清創(chuàng)縫合，時(shí)限可放寬至24小時(shí)。第11頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

頭皮裂傷scalplaceration

多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，易休克。

第12頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭皮裂傷(scalplaceration）

處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷。抗感染、注射TAT。第13頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天皮下松解術(shù)第14頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、頭皮撕脫傷scalpavulsion

機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮或連同骨膜撕脫。第15頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)clinicpresentation

1、劇痛

2、失血性休克

3、創(chuàng)口大第16頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則fundamentaloftherapy

1、止血2、防治休克

3、清創(chuàng)4、抗感染第17頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)

operation

1、骨膜無(wú)撕脫---中厚皮片移植。

2、骨膜撕脫---顱骨鉆孔、植皮。

3、條件允許時(shí)，應(yīng)用顯微外科行血管吻合，頭皮原位縫合。第18頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)顱骨損傷skulltraumas

由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。第21頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、分類(lèi)classification

1、部位：（1）顱蓋骨折fractureofskullvault

（2）顱底骨折fractureofskullbase第23頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、形態(tài)conformation：

（1）線性linearfracture

（2）凹陷depressedfracture，內(nèi)板，外板3、是否與外界相通：（1）開(kāi)放性open（2）閉合性closed第24頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱骨骨折形成機(jī)制第25頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、骨折線多少：

（1）單純線性（2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊。第26頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)clinicpresentation：

（一）顱蓋骨折(fractureofskullvault)

1、一般表現(xiàn)：頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。

2、凹陷性骨折：可以全層（可以內(nèi)板，外板）第27頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，依靠X線攝片確診，要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

合并癥:

顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；

第28頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

成人凹陷性骨折多為粉碎性。

嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無(wú)骨折線或骨折線無(wú)分離的凹陷性骨折）。第29頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱底骨折fractureskullbase

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。

硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開(kāi)放性骨折，可確診。

第30頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、顱前窩骨折fractureofanteriorfossa

（1）累及眶頂和篩骨。（2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼），及球結(jié)膜下淤血斑。（3）腦脊液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。（4）第一，二對(duì)顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管篩板）第31頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、顱中窩骨折fractureofmiddlefossa

（1）累及蝶骨或顳骨。（2）淤血部位：經(jīng)蝶竇，鼻孔出血，顳肌下淤血。（3）腦脊液耳鼻漏：顳骨巖部鼻咽管。（4）第七，八對(duì)顱神經(jīng)損傷。

第32頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此外：海綿竇瘺形成，頸動(dòng)脈--海綿竇瘺，搏動(dòng)性突眼。破裂孔，頸內(nèi)動(dòng)脈管處致命性鼻、耳出血。第33頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、后顱窩骨折fractureofposteriorfossa

（1）淤血；乳突區(qū)或枕下區(qū)（2）累及骨：后側(cè)顳骨巖部，枕骨基底部（3）腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下（4）第九至十二對(duì)顱神經(jīng)損傷第34頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

前顱凹中顱凹后顱凹受累骨

眶頂,篩骨蝶骨,顳骨顳骨巖部、枕基部淤血部位

眼周,球結(jié)膜顳肌下乳突區(qū)腦脊液漏

鼻漏耳漏胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng)

I，IIVII，VIIIIX--XII

中顱凹骨折－頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺

第35頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷diagnosis

1、顱蓋骨折(fractureofskullvault)

（1）臨床表現(xiàn)（2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫，對(duì)骨折診斷低于X線平片。（3）X線平片：95%---100%線性，凹陷第36頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2，顱底骨折(fractureofskullbase)

（1）臨床表現(xiàn)：以確診。（2）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。（3）螺旋CT：確診率100％。第37頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療therapy

1、單純線性骨折simplelinearfracture：

不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。

第38頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、顱底骨折fractureofskullbase

本身不需處理，但腦脊液漏時(shí)：

1）防止感染，抗生素。

2）不填塞或沖洗，不腰穿，保持清潔。

3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。

4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時(shí)內(nèi)減壓或海綿竇手術(shù)。

第39頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、凹陷性骨折depressedfracture

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。第41頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天凹陷骨折的整復(fù)①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù)④復(fù)位后骨瓣取下整復(fù)第42頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱骨凹陷骨折depressedfractureofskull

第43頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱骨凹陷骨折

depressedfractureofskull第44頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第三節(jié)

腦損傷braininjury第45頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦損傷分類(lèi)輕型中型重型特重型1、昏迷時(shí)間0-1/2h2、有輕度頭痛、頭暈、惡心癥狀，偶有嘔吐。3、神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查有明顯改變4、CT無(wú)明顯改變GCS13～15分。1、昏迷時(shí)間12h以內(nèi)。2、有輕度神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征。3、生命體征有輕度改變4、常出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直或腦膜刺激征GCS9-12分1、深昏迷，時(shí)間超過(guò)12h，意識(shí)障礙逐漸加重，或清醒后再次昏迷。2、明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。3、生命體征明顯改變

。GCS計(jì)分5～8分。1傷后3小時(shí)出現(xiàn)重型顱腦損傷表現(xiàn)，去大腦強(qiáng)直2、已有晚期腦疝，包括雙瞳孔散大、生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已停止。GCS計(jì)分3～5分。腦震蕩腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷腦干損傷第46頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)中

樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

監(jiān)

測(cè)格拉斯評(píng)分(1)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)·能按吩咐動(dòng)作6·有局限定位反應(yīng)5·曲屈逃避反應(yīng)4·肢體異常曲屈3·肢體直伸2·肢體無(wú)反應(yīng)1(3)睜眼動(dòng)作

·自主睜眼4

·語(yǔ)言刺激引起睜眼3

·疼痛刺激引起睜眼2

·無(wú)反應(yīng)1(2)言語(yǔ)反應(yīng)

·有定向力5

·對(duì)話混亂4·不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3·不能理解的言語(yǔ)2·無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1第47頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)按腦組織與外界是否相通可分為：開(kāi)放性和閉合性。

1．開(kāi)放性腦損傷銳器或火器直接造成，頭皮裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏。

2．閉合性腦損傷鈍性暴力或間接暴力所致，伴有或不伴有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。(三)按損傷發(fā)生后腦組織的變化可分為：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。

1．原發(fā)腦損傷暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干傷。

2．繼發(fā)腦損傷受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。第48頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、腦損傷的機(jī)制機(jī)制非常復(fù)雜：簡(jiǎn)單概括為兩種作用力所造成。1、接觸力：物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力：受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。第49頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慣性力ineriaforce

受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng),

使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。沖擊---對(duì)沖第50頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦前下部，蝶葉對(duì)沖傷—鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體)第52頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)加速性顱腦損傷

運(yùn)動(dòng)時(shí)物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。此時(shí)易在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對(duì)沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。第53頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)減速性顱腦損傷

運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對(duì)沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對(duì)沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。第55頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天擠壓性損傷兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。第57頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天揮鞭性損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。第58頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。第59頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷1、原發(fā)性腦損傷primarybraintraumas

頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。

第60頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、繼發(fā)性腦損傷secondarybraininjury

受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。腦水腫hydrocephalus：繼發(fā)于腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫intracranialhematoma：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。第61頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷二者區(qū)別

（１）原發(fā)性腦損傷病情不加重。繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。

（２）前者：不需開(kāi)顱。后者：往往要開(kāi)顱。（３）前者：預(yù)后取決于傷情。后者：取決于治療是否及時(shí)是否得當(dāng)。第62頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種類(lèi)型腦損傷（一）腦震蕩cerebralconcussion（二）彌漫性軸索損傷diffuseaxonalinjury（三）腦挫裂傷cerebralcontusionandlaceration（四）原發(fā)性腦干損傷primarybrainsteminjury第63頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retrogradeamnesia?？沙霈F(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無(wú)陽(yáng)性體征。CSF無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對(duì)癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。第64頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。第65頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。顱高壓癥狀腦疝:如頭痛、噴射性嘔吐。意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性。局灶癥狀體征:如失語(yǔ)、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。第66頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦挫裂傷治療非手術(shù)為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)支持?？垢腥?。對(duì)癥。嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。手術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。第67頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類(lèi):硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)第68頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫病理生理過(guò)程腦缺氧顱內(nèi)血腫腦移位腦受壓腦疝顱內(nèi)壓增高局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙腦水腫腦干受壓腦干缺血腦干功能衰竭第69頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)血腫分類(lèi)第70頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，3-12小時(shí)。幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。第71頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫的CT表現(xiàn)第72頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天第73頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長(zhǎng)線示錐體束第74頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬腦膜外血腫治療急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)。第75頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來(lái)源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見(jiàn)新月形或半月形影。第76頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)第77頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬腦膜下血腫(大體)第78頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性硬膜下血腫(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān)出血緩慢→慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。第79頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙側(cè)硬腦膜下慢性血腫(大體)第80頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)第81頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma,ICH)

淺部血腫:出血來(lái)自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無(wú)明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見(jiàn)。出血來(lái)源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。第82頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)第83頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦室內(nèi)出血(大體)第84頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天過(guò)量可卡因致顱內(nèi)出血(大體)第85頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦室內(nèi)血管畸形破裂出血第86頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓致大腦基底部出血第87頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤破裂出血第88頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(大體)第89頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷和治療?病史①受傷時(shí)間、原因、頭部外力作用的情況。②傷后意識(shí)障礙變化情況。③傷后作過(guò)何種處理。④傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。體格檢查①意識(shí)障礙②頭部檢查③生命體征④瞳孔⑤運(yùn)動(dòng)和反射改變輔助檢查①顱骨X線平片②腰椎穿刺③超聲波檢查④腦血管造影，CT，MRI第90頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查意識(shí):傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測(cè)呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無(wú)腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體征。復(fù)查CT指征:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)第91頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(jí)記分glasgowcomascale,G.C.SGCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。第92頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS計(jì)分)

睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2

無(wú)反應(yīng)1第93頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天瞳孔變化觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無(wú)上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪→縮瞳。阿托品、麻黃堿→散瞳。患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙→腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直→腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位→中腦損傷；有無(wú)間接對(duì)光反射→鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視→外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視→額中回后份損傷；眼球震顫→小腦或腦干損傷。第94頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療現(xiàn)場(chǎng)急救急診處理按病情處理第95頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦損傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開(kāi)；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周?chē)炯啿季肀Ｗo(hù)，外加干紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出?？垢腥尽AT。防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無(wú)顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。心肺復(fù)蘇通知急救中心第96頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的急診室處理重點(diǎn)、簡(jiǎn)明詢問(wèn)病史重點(diǎn)體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芙⑤斠和ǖ?，快速輸入脫水劑護(hù)送患者作CT檢查通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會(huì)診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備第97頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療1.輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識(shí)和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。2.中型：絕對(duì)臥床休息，在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期測(cè)量生命體征，并注意意識(shí)和瞳孔改變，清醒病人可進(jìn)普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識(shí)未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時(shí)應(yīng)用抗菌素。3.重型：第98頁(yè),共118頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）保持呼吸道通暢：病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)，以確保呼吸道通暢。?（2）嚴(yán)密觀察病情，傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無(wú)新癥狀和體征出現(xiàn)。?（3）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：除休克者外頭高位。②脫水治療：常用：速尿20～40mg，日3次；20％甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；③持續(xù)腦室外引流④冬眠低溫療法⑤巴比妥治療⑥激素治療⑦輔助